北京金隅集团(股份)涿鹿金隅水泥有限公司“19”较大坍塌事故调查报告.docx

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1、北京金隅集团股份涿鹿金隅水泥“19”较大坍塌事故调查报告2023 年 1 月 9 日 5 时许，北京金隅集团股份涿鹿金隅水泥以下简称涿鹿金隅公司的 3#水泥储存库清库作业时，仓壁板结水泥及料粉大量塌落，造成清仓工程外委单位涿鹿建胜瑞休园林景观工程以下简称建胜公司6 名现场作业人员死亡，直接经济损失约 599 万元。1 月 10 日上午 10 时，张家口市人民政府组织市安监局、市工信局、市监察局、市公安局、市总工会、涿鹿县政府及县监察局有关部门人员成立了市政府涿鹿金隅公司“19”较大坍塌事故调查组以下简称事故调查组，下设综合组、治理组、技术组，开展事故调查工作。同时邀请市人民检察院派员参与事故调

2、查工作，聘请宣化钢铁集团有限责任公司、北汽福田宣化公司两名专家参与事故调查工作调查组组成人员名单见附件 1。事故调查组依据“科学严谨、依法依规、实事求是、留意实效”和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关文件资料、专家组论证和询问法律参谋等，查明白该事故发生的经过、缘由、人员伤亡和经济损失状况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施。现将有关状况报告如下：一、根本状况一涿鹿金隅公司根本状况涿鹿金隅公司是北京金隅集团(股份)公司的全资子公司，归金隅冀东水泥张家口区域公司治理，属国有企业，公司法人代表赵启刚，公司位于河北省

3、张家口市涿鹿县卧佛寺乡大斜阳村。工业产品生产许可证证号：XK08-001-04999，有效期：2023 年 3 月 8 日至 2023 年 3 月 7 日。2023 年 6 月通过安全生产二级标准化复评，证书编号：冀 AQBJC II 202300023，为安全生产诚信B 级单位。金隅冀东水泥张家口区域公司 2023 年 12 月 11 日任命冀东金隅水泥张家口区域公司经理助理乔柱接替齐雪峰同日调至金隅冀东水泥张家口区域公司任副总经理负责涿鹿金隅公司安全工作。涿鹿金隅公司现有职工 300 人，设置 1 室 9 部，其中物质供给部负责外委工程的选购，安全环保部负责安全治理。企业拥有日产 4000

4、 吨熟料水泥生产线一条，年产水泥 200 万吨。二外委单位根本状况建胜公司成立于 2023 年 8 月 26 日，法人代表郑树生，注册资本五百万元，营业许可期限：2023 年 8 月 26 日至 2035 年 8 月 25 日。郑树生为执行董事兼总经理,赵海军为监事,会计董磊山为兼职,以上治理层均为郑树生注册建胜公司时临时雇佣人员, 其他全部员工均为依据工程需要临时雇佣人员。公司经营范围：园林绿化及景观工程，环保工程、环境治理工程设计；花卉、草坪机械设备、电气设备、五金交电、工艺美术品、建材、装饰材料销售。三事发部位状况涿鹿金隅公司共有 6 座筒型水泥储存库，专业编号：1#库、2#库、3#库、

5、4#库、5#库、6#库，1#、4#水泥储存库设计储存量为 8000 吨，2#、5#水泥储存库设计储存量为 8400 吨，3#、6# 水泥储存库设计储存量为 8800 吨。本起事故发生现场位于 3#水泥储存库，其储存库筒仓总高度 39 米，其中上部圆柱体高约 32 米，下部锥体高7 米，库体内径15 米。库内水泥密度按1.3 吨/ 立方米计算，每米库高大约可储存 230 吨水泥。四工程承揽和组织施工状况2023 年 6 月，建胜公司向涿鹿金隅公司供给了公司营业执照，出具了盖有市质监局公章的 3 人祁贵军、郑晓明、康有雷 高空作业证以及清库作业方案，经涿鹿金隅公司物资供给部副部长王青海初审，部长孙

6、涛复核，原分管涿鹿金隅公司物资选购工作的副经理李元审签后，双方签订了清理 3#、5#水泥储存库的清库协议。安全环保部代表涿鹿金隅公司和建胜公司签订了清库作业安全治理协议书，明确了双方安全责任和义务。2023 年 6 月 22 日至 7 月 25 日，建胜公司完成了对 5#水泥储存库的清库工作。2023 年 12 月初，水泥车间通知建胜公司进展 3#水泥库清库工作，此时 3#水泥储存库物料库位高约 21 米，库存水泥约 3700 吨。1 月 7 日，水泥车间停产检修，建胜公司连续开头清库作业。二、事故发生经过和事故报告与应急处置状况一事故发生经过1 月 7 日晚，建胜公司法人代表郑树生组织其公司

7、雇佣人员庄宽明、庄治理等进展了夜间清库作业。8 日，郑树生临时雇佣赵玉兵、赵桂斌、邵纪财、李玉山、左锦瑞、赵兴功6 人，和庄宽明、庄治理共 9 人于 19 时 5 分在水泥车间磨房值班室集合， 组织夜间清库作业。安排庄治理出料口清扒水泥物料、庄宽明溜槽口疏放水泥物料、赵玉兵用三轮车运输水泥物料 负责筒仓外作业，郑树生带其余 5 人进入 3#水泥储存库筒仓内进展清库作业。9 日 5 时许，庄治理觉察出料速度减慢，于是和赵玉兵两人从库侧孔门进入筒仓内，觉察筒仓内库壁挂料坍塌，塌落的水泥物料已经涌至库侧孔门边，在物料低凹处散落着一个红色安全帽和一个口罩，意识到库内6 人可能被埋。庄宽明、庄治理马上在

8、库内开头清理援救，赵玉兵则跑到公司大门口值班室向保安张学奎求助，之后又打 通知其亲戚朱爱民前来帮助，朱爱民于 5 时 24 分拨打 119 向县消防大队报警求救。二事故报告与应急处置状况公司党委书记、董事长赵启刚和经理助理乔柱等相关领导接到值班调度事故报告后马上赶到现场，启动企业应急预案，组织对被困人员进展施救，同时向县政府报告。6 时 10 分县消防大队到达事故现场开放救援；6 时 50 分，县安监局接到县政府办通知，马上向企业核实了状况；县政府快速启动应急预案，组织安监、医疗、通信、后勤保障、公安等相关部门人员到达事故现场马上组织救援，成立了县长殷飞任总指挥，主管副县长牛宇航任副总指挥的现

9、场救援指挥部，并设立现场施救、医护急救、信访接待、舆论引导和安全保卫 5 个工作小组。7 时 57 分涿鹿金隅公司通过电子邮件形式向县安监局报告状况。8 时 5 分市政府和市安监局接到报告后，启动市专项应急预案。市长武卫东，市委常委、市委政法委书记王亚军，市政府副市长、市公安局长姚爱国，市政府秘书长杨千河、副秘书长黄九宝，市安监局局长范玉江、副局长王振清，市消防支队支队长刘志强、参谋长马剑锋、市监察局副局长高悦以及市政府相关部门相继到达现场指挥救援。9 时 30 分市政府在事故现场成立指挥部现场指挥。11 时 20 分市消防支队赶赴现场参与救援。13 时左右省安监局委派有关人员携带救援装备到达

10、现场指导救援。冀中能源张矿集团矿山抢救队、市蓝天救援队也在市安监局、市消防支队协调下派出救援专家参与现场救援。1 月 9 日 8 时 20 分救出 2 名被困人员，经医院全力抢救无效死亡。1 月 10 日 2 时 35 分至 3 时 10 分相继觉察 4 名被困人员；3 时 40 分至 4 时 40 分，4 名被困人员间续被救出并快速送往县医院和县中医院救治，5 时 50 分经医院全力抢救无效死亡， 最终确认 6 名被困人员全部罹难。事故现场示意图见附件 2。三、事故发生缘由及性质一事故发生的直接缘由作业人员在清库过程中，站在库壁挂料和物料下方，库壁和库底同时进展清理作业，且库内清理与库外放料

11、工作同步进展； 库内上部水泥结块因受震惊引起大面积坍塌，涌下的大量物料将作业人员掩埋。二事故发生的间接缘由1. 建胜公司安全生产主体责任不到位（1） 施工主体不具备清库作业资质，违法承揽经营范围外的业务；经调查其供给的 3 张高空特种作业操作证系伪造。建胜公司承揽本清库工程时，只供给其营业执照、税务登记证、组织机构代码的复印件和 3 张高空特种作业操作证;未供给国家公布的相关资质证明和业绩证明。水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程AQ2047-20234.1 规定清库人员应具有三年以上水泥工厂或高空作业工作阅历，年龄在 2150 周岁。清理库壁挂料的清库人员必需持有高空悬挂作业特种作业操作证。（

12、2） 清库作业未办理有限空间危急作业许可。（3） 清库作业人员未按要求在库顶钻孔，悬挂安全绳；进库清理人员未系安全带，作业人员违反操作规程。水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程AQ2047-20236.4.2 规定在库顶距库内壁约 500mm 的一圆，每隔约 2m 钻一个2530mm 的圆孔，圆孔应避开库顶梁。每个圆孔穿一根安全绳，库内一端放到库底，库外一端必需结实地绑在能够承受拉力不小于 3kN 的库顶护栏或其它设备、设施上。（4） 违反规定在夜间组织清库作业；作业时库顶未设置监护人员，导致事故觉察和事故初期扑救不准时。水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程AQ2047-20236.1.2 规定清

13、库作业应在白天进展，制止在夜间和在大风、雨、雪天等恶劣气候条件下清库；6.5.2 规定清理库底积存物料，库内清库人员多于 2 人时， 每 1 名清库人员应配有 12 名库顶监护人员，但库顶监护人员总数不应少于 6 人。（5） 未按规定建立安全生产责任制、安全生产治理制度、安全操作规程；清库作业未制定专项应急预案；未落实安全生产风险因素辨识管控和事故隐患排查治理工作；未落实清库作业方案的安全措施，未对作业人员进展清库作业和有限空间作业安全教育培训。2. 涿鹿金隅公司安全治理主体责任落实不到位（1） 外委工程违法发包。负责物资选购的治理层严峻失职，对承包方资质关键资料漏审漏核，内部审批流程形同虚设

14、，是本起事故发生的主要缘由。（2） 现场安全治理缺失。对承包方现场作业未进展有效的安全治理，未准时觉察、制止夜间违规清库作业，是本起事故发生的又一主要缘由。（3） 安全治理制度制定不到位。危急作业治理制度中， 对清库作业没有依据规程要求成立清库领导小组，未制定清库应急预案，未经企业安全生产部门和企业负责人批准，未对清库作业实行统一指挥。（4） 安全生产教育培训流于形式。依据双方签订的清库作业安全治理协议，安全治理部门应对外包作业人员进展安全教育培训，其供给的培训签到记录均为郑树生代签。（5） 安全生产责任不落实。对外委施工队伍放任治理，未严格执行安全生产规章制度；未进展安全技术交底，未监视施工

15、方落实清库作业方案和安全措施。（6） 有限空间安全治理不到位。未制定有限空间专项应急预案，未制定有限空间作业防坍塌安全防范措施；未在 3#水泥储存库设置有限空间安全警示标识；未严格执行有限空间作业审批准入制度。（7） 安全生产事故隐患大排查大整治攻坚行动落实不到位。未制定行动方案，未层层发动、层层落实，未实行领导包联， 隐患排查治理未做到全掩盖、全方位、全岗位。3. 地方政府及有关部门安全生产监管职责落实不到位（1） 涿鹿县工信局。履行行业主管部门安全生产监视治理职责不力，未督导涿鹿金隅公司贯彻落实安全生产法律法规、规章和标准，2023 年监管股室未对涿鹿金隅公司开展安全生产监视检查，对该公司

16、安全生产工作存在的问题和薄弱环节失察。对本起事故负有直接监视治理责任。（2） 涿鹿县安监局。未有效履行安全生产监视治理职责， 对行业治理部门监视检查企业安全生产工作指导协调不力，虽完成对涿鹿金隅公司监视检查打算，但不深入、不细致。对本起事故负有监视治理责任。（3） 涿鹿县政府履行属地安全生产监视治理职责不到位， 催促工信局、安监局安全生产监视治理、监视检查不到位。对本起事故负有监视治理领导责任。三事故性质认定经调查认定，涿鹿金隅公司“19”坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议一建议免予责任追究的人员1. 郑树生，建胜公司法人代表。违法承揽超营业范围的业

17、务； 违章组织、指挥清库作业，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪和伪造国家机关证件罪。依据中华人民共和国刑法第一百三十四条、其次百八十条，应追究刑事责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。2. 赵贵兵，建胜公司临时雇工。安全意识淡薄，自我保护意识差，在未实行任何安全防护措施的状况下，违章作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。3. 邵继财，建胜公司临时雇工。安全意识淡薄，自我保护意识差，在未实行任何安全防护措施的状况下，违章作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。4. 李玉山，建胜公司临时雇工。安全意识淡薄，自我保护意识差，在未

18、实行任何安全防护措施的状况下，违章作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。5. 左锦瑞，建胜公司临时雇工。安全意识淡薄，自我保护意识差，在未实行任何安全防护措施的状况下，违章作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。6. 赵兴功，建胜公司临时雇工。安全意识淡薄，自我保护意识差，在未实行任何安全防护措施的状况下，违章作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。二建议司法机关追究责任的人员1. 王青海，涿鹿金隅公司物资供给部副部长，负责外委施工单位资质、作业人员持证状况审核。工作失职特别严峻，对承包方资质关键资料漏审漏核，对本

19、起事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据中华人民共和国刑法第一百三十四条， 建议由司法机关追究其刑事责任。2. 鲍亚东，涿鹿金隅公司生产运行部副部长兼水泥车间主任。未监视落实清库安全作业方案和安全措施，未进展安全技术交底，未落实有限空间作业安全生产教育培训责任，未安排专人负责现场安全监护，未觉察和制止夜间清库作业，对本起事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据中华人民共和国刑法第一百三十四条，建议由司法机关追究其刑事责任。三建议企业内部处理的人员1. 李波，涿鹿金隅公司水泥车间兼职安全员。未履行安全生产治理职责，未对清库作业现场进展安全治理，未准时觉察和制止、订正清库作业的违章违规行

20、为，对本起事故发生负主要治理责任。建议涿鹿金隅公司依据企业规定赐予其开除处分。2. 姚治中，涿鹿金隅公司安全环保部安全员。未履行安全生产治理职责，对清库作业现场安全治理不力，未准时觉察和制止、订正清库作业违章作业行为，未催促落实清库作业安全治理协 议，对本起事故发生负主要治理责任。建议涿鹿金隅公司依据企业规定赐予其开除处分。3. 孙涛，涿鹿金隅公司物资供给部部长，负责对外委施工队伍资质、特种作业人员证件复审。工作严峻失职，对本起事故发生负主要责任。建议涿鹿金隅公司依据企业规定赐予其撤职处 分，并依据企业规定赐予其经济惩罚 1.5 万元。4. 王海，涿鹿金隅公司生产运行部部长。未认真落实水泥车间

21、和外委工程的安全治理职责，对本起事故发生负主要治理责任。建议涿鹿金隅公司依据企业规定赐予其撤职处分，并依据企业规定赐予其经济惩罚 1.5 万元。5. 李元，原金隅冀东水泥张家口区域公司副经理现调任金隅冀东滦县水泥纪委书记，负责外委施工队伍资质、特种作业人员证件终审。工作失职，对本起事故负主要责任。建议北京金隅集团股份公司参照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定赐予撤职处分，并依据企业规定赐予其经济惩罚 4 万元。6. 孙建超，涿鹿金隅公司安全环保部副部长。未认真执行危急作业审批制度，未严格对外委施工队伍开展安全教育培训，对清库作业未履行日常安全检查职责，对本起事故发生负治理责任。建议涿鹿金

22、隅公司依据企业规定赐予其降级处分，并依据企业规定赐予其经济惩罚 0.8 万元。7. 白宝剑，涿鹿金隅公司安全环保部部长。未全面履行安全生产治理职责，现场安全治理监视不力，对本起事故发生负治理责任。建议涿鹿金隅公司依据企业规定赐予其降级处分，并依据企业规定赐予其经济惩罚 1 万元。8. 乔柱，金隅冀东水泥张家口区域公司经理助理，负责涿鹿金隅公司生产、设备、质量、安全、环保等工作。未依据规定对外委施工单位安全检查，疏于治理，对本起事故发生负主要领导责任。建议北京金隅集团股份公司参照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定赐予其记大过处分，并依据企业规定赐予其经济惩罚 2 万元。9. 齐雪峰，原涿鹿

23、金隅公司副总经理现任金隅冀东水泥张家口区域公司副经理，分管涿鹿金隅公司生产、设备、质量、安全、环保等工作。对相关部门和外委工程存在的问题和安全隐患失察，对本起事故发生负主要领导责任。建议北京金隅集团股份公司参照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定赐予其记大过处分，并依据企业规定赐予其经济惩罚 3.5 万元。10. 张满江，涿鹿金隅公司总经理，帮助董事长负责企业行政全面工作；同时兼任金隅冀东水泥张家口区域公司总经理、党委副书记。未认真履行主要负责人安全生产治理职责，对公司安全生产治理工作中存在的安全隐患和问题失察，对本起事故发生负重要领导责任。建议北京金隅集团股份公司参照安全生产领域违法违纪

24、行为政纪处分暂行规定赐予其记大过处分，依据安全生产法第九十二条第二项规定，建议由张家口市安监局对其处以 2023 年度年收入 40%的罚款，计 9.1246 万元。11. 赵启刚，涿鹿金隅公司法人代表，董事长，负责企业全面工作；同时兼任金隅冀东水泥张家口区域公司董事长、党委书记。未全面履行主要负责人安全生产治理职责，催促落实公司安全生产责任制和规章制度不到位，公司安全生产治理不到位，催促、检查公司安全生产工作不力，对本起事故发生负重要领导责任。建议北京金隅集团股份公司参照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定赐予其记过处分，依据安全生产法第九十二条第二项规定，建议由张家口市安监局对其处以20

25、23 年度年收入 40%的罚款，计 11.0030 万元。四建议赐予政纪处分的人员1. 费江，涿鹿县工信局运行监测科负责人，事业编制人员。负责水泥建材行业安全生产监视治理工作。不依法履行日常监管职责，未对涿鹿金隅公司进展安全生产监视检查，对本起事故发生负主要领导责任，依据事业单位工作人员处分暂行规定建议赐予记过处分。2. 刘佃，涿鹿县工信局局长助理，分管运行监测科。不正确履行日常监管职责，未组织对涿鹿金隅公司开展安全生产监视检查，对本起事故发生负重要领导责任，依据行政机关公务员处分条例建议赐予警告处分。3. 耿天宏，涿鹿县工信局局长。分管安全生产工作。对安全生产监管工作失察，对本起事故发生负重

26、要领导责任。建议由市安委会赐予通报批判。4. 田效明，涿鹿县安监局综合监管二股股长，事业编制人员。负责全县水泥建材行业综合安全监管和安全专项整治工作。履行安全生产监视检查职责不力，对本起事故发生负主要领导责任。依据事业单位工作人员处分暂行规定建议赐予警告处分。5. 高如峰，涿鹿县安监局副局长，分管综合监管二股。对监管股室不正确履行日常监管职责失察，对本起事故发生负重要领导责任。依据行政机关公务员处分条例建议赐予诫勉谈话。6.李泌，涿鹿县安监局局长。对安全生产监管工作失察，对本起事故发生负重要领导责任。建议由市安委会赐予通报批判。7.牛宇航，涿鹿县人民政府副县长，分管安全生产工作。对安全生产监管

27、工作失察，对本起事故发生负重要领导责任。依据行政机关公务员处分条例建议赐予诫勉谈话。五问责单位建议1. 责成涿鹿县工信局、县安监局向涿鹿县委、县政府作出深刻检查。2. 责成涿鹿县委、县政府向张家口市委、市政府作出深刻检查。六对事故责任单位行政惩罚建议1. 建议涿鹿县政府有关部门对建胜公司依法撤消其营业执照。2. 建议张家口市安监局对涿鹿金隅公司依据安全生产法第一百零九条第二项及国家安监总局第 77 号令有关规定， 对其处以人民币 70 万元的罚款。五、事故防范和整改措施建议一要切实加强水泥储存库清库作业的安全治理。全市水泥行业要深刻吸取事故教训，举一反三，组织开展清库作业安全生产专项检查。有关

28、部门要催促指导相关企业落实水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程AQ2047-2023要求，严格落实清库作业操作规程和安全教育培训，严格进展危急因素辨识和风险管控，切实提高企业安全治理水平。鼓舞企业乐观推广使用自动化清库装置，提高本质安全水平。二进一步加强外委施工队伍治理。涿鹿金隅公司要将外委工程安全治理纳入本企业整体安全治理工作中，统筹考虑。建立外委施工工程安全生产责任制度，明确有关人员的治理职责， 严格审查和落实外委施工单位资质、安全生产三项制度、人员培训、施工方案等，坚决杜绝“以包代管”、“只包不管”而导致的安全生产主体责任缺失。三切实落实企业安全生产主体责任。涿鹿金隅公司要在全面落实企业安

29、全生产法定代表人负责制的根底上，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的安全治理。四认真开展安全教育培训。全市水泥建材行业尤其是涿鹿金隅公司要通过本起事故案例，加大安全生产法律、法规和规章的教育培训，将清库作业和有限空间作业列为加强安全治理的重点内容，对作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进展专项安全培训，不断提高从业人员安全生产意识、安全生产学问和安全操作技能。由市安监局负责督办限时落实。五切实落实各部门的安全生产监视治理职责。涿鹿县工信局要依据“管行业必需管安全、管业务必需管安全、管生产经营必需管安全”和“谁主管谁负责”的原则，厘清职责，履职尽责，加强对企业的安全监管。涿鹿县安监局要针对事故暴露出的问题，指导和协调相关部门的安全生产监视治理工作，切实将安全生产综合监管职责落实到位。六结实树立进展理念，坚守安全生产“红线”。涿鹿县政府要结合贯彻落实国务院关于推动安全生产领域改革进展的意见，坚持安全进展，切实加强安全生产工作组织领导，进一步明确各单位各部门的监管责任。要结合事故教训和本区域安全监管重点，尽全力抓好安全生产大排查大整治攻坚行动，加强风险管控，堵塞监管漏洞，确保安全生产形势稳定。北京金隅集团股份涿鹿金隅公司“19”较大坍塌事故调查组2023 年 2 月 8 日