医院双向转诊单（上转、下转）.doc

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1、附件6双向转诊单（存根）姓名 性别 年龄 健康档案号 编号转诊原因转往医疗机构 患方联系电话转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字转诊医疗机构 转诊医生双向转诊（上转）单 编号患者姓名：性别：年龄：保险类型：转诊医疗机构：转往医疗机构：病情摘要及处置情况：转诊理由：1. 条件所限无法治疗；2. 急危重症患者；3. 本院可以治疗，但患者要求必须转入上级医疗机构；4. 按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治）。5. 其他。转送方式：救护中心接送 转诊单位护送 患者自理患方知情同意签字：转出时间： 年 月 日 时 转诊医生：双转办（医务科）盖章：审核人：年 月 日医保科审核意见（盖章）经

2、手人：年 月 日转入接受医疗机构：时间： 年 月 日 时接诊医生双向转诊单（存根）编号姓名 性别 年龄 转出病区 床号住院号转诊原因转往医疗机构 患方联系电话转出时间 年 月 日 时 患方知情同意签字转诊医疗机构 转诊医生双向转诊（下转）单 编号患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：转往医疗卫生服务机构：转诊性质及部门：会诊 门诊 急诊 住院 其他：病情摘要及诊疗情况：（住院患者详见出院小结）后续治疗方案与管理建议：预约复诊或随访时间、方式：患者知情同意签字：转出时间： 年 月 日 时 转诊医生:双转办（医务科）盖章：审核人：年 月 日医保科审核意见（盖章）经手人：年 月 日转入接收时间： 年 月 日 时 接诊医生： 3