北京市石景山区定点医疗机构基本医疗保险基金检查考核细则.docx

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1、北京市石景山区定点医疗机构根本医疗保险基金检查考核细则试行定点医疗机构名称：代码：检查日期：1考核工程考核指标1.1 建立医保治理部门考核内容院级领导负责医保工作，有治理科室负责，有专(兼)职人员治理。(市区级考核要求)分值 考核方式1扣分标准未依据要求设置医保治理科室，扣 0.5 分;未设置专(兼)职人员，扣 0.5 分。扣分签字一、组 织 管 理15 分1.2 制定医保治理制度1.3 制定医保年工作文件1.4 医保政策培训1.5 开展医保检查考核状况是否建立医保部门工作职责，以及医保费用结算、病历审核、特别病治理、处方治理、医保考核奖惩、1 就医治理等制度。(市区级考核要求)有无本年度医保

2、治理工作打算、上年度工作总结，有无在院务工作会上争论医保工作会议纪要。(区1 级考核要求)有无开展医保政策培训工作打算、实际开展的培训状况(培训次数、人数等)，有无记录。(市区级考1 核要求)是否依据医保协议书及相关制度规定，对本单位定期开展检查考核;是否对本机构医保治理质量1 和数据进展分析，觉察问题并准时整改。(区级考核要求)未制定医保相关制度扣 0.5 分;制度不全扣 0.5 分。未制定工作打算，上年度工作总结，扣现0.5 分;无会议纪要扣 0.5 分。场检无培训打算扣 0.5 分;未进展医保政策培查训及无培训记录扣 0.5 分。未定期开展考核扣 1 分。1.6 医保治理台检查本机构注册

3、医师、护士、药师人数及册:核实1名册与实际人员不符扣 0.5 分:存在医师考核工程考核指标考核内容分值 考核方式扣分标准扣分签字一、组 织 管 理15 分账是否存在医师非执业地行医，执业助理医师单独执业，无证行医等。市区级考核要求非执业地行医，执业助理医师单独执业，无证行医扣 0.5 分。1.7 医保投诉举建立医保诉举报制度、公示举报 、设有投诉举报箱，留存投诉举报记录和处理记录。区级考核未建立医保投诉举报制度、或未公示举报 、或未设投诉举报箱，扣 0.5 分；未报治理要求1留存投诉举报记录和处理记录，扣 0.5分。是否在国家医疗保障局医疗保障信息业务编码标未维护定点医疗机构信息、医保医师信1

4、.8 医保医师1.9 医保基金使用定期自查及整改状况1.10 医保基金使准数据库动态维护系统中按时准确维护定点医疗1机构信息、医保医师信息、医保护士信息、医保药师信息等数据。区级考核要求每半年自查一次本单位根本医疗保险治理制度和协议的执行状况、根本医疗保险效劳状况、医保信息系统运行状况等，自查中觉察存在的问题及整改1落实状况准时上报医保经办机构，涉及医保基金和参保人员损失的应主动退赔，依据检查结果制定下一步工作打算。市级考核要求检查定点医疗机构是否将医保治理有关规定的执用考核评价体系行状况纳入考核评价体系。市级考核要求考核评价体系的扣 1 分现场检查，定点医药机构设置“根本医疗保险政策1.11

5、 医保宣传工宣传栏”，并将根本医疗保险就诊须知、根本医疗现未设置宣传样的扣 0.5 分，宣传栏无宣传作保险的主要政策规定和医保效劳协议的重点内容场医疗保险内容的扣 0.2 分，未设置询问向参保人员公布；建立询问制度，设立询问窗口，2检台、窗口的扣 0.5 分，医疗广告中有涉及向参保人员供给根本医疗保险询问效劳。通过线上查根本医疗保险内容及文字的扣 0.5 分。线下检查定点医药机构医疗广告，不应有涉及根本医疗保险的内容及文字。市区级考核要求1息、医保护士信息、医保药师信息等数据， 现扣 0.5 分；未准时进展变更的，扣 0.5 场分。检查未按规定每半年开展自查的扣 0.5 分；涉及医保基金和参保

6、人员损失的未主动退赔的扣 1 分；未制定下一步工作打算的扣0.5 分。未将医保治理有关规定的执行状况纳入考核工程考核指标考核内容分值 考核方式扣分标准扣分签字一、1.12 检查医疗 检查业务开展范围是否大于执业范围；抽查诊疗项组机构执业许可证 目是否存在超执业范围；核对是否存在超床状况2织等市级考核要求管依据医院考勤数据与上传医保系统医生数据比对业务开展大于或超过执业范围的扣 1 分； 现超床位的扣 1 分。场检理15 分1.13 检查医生工作站使用状况2.1 实名制就医进展核实，是否存在医生工作站非实名使用市级1 考核要求检查是否履行实名制就医规定。 市区级考核要3求查存在医生工作站非实名制

7、使用的扣 1 分。违反实名制就医规定扣 3 分。数2.2 代开药制度检查是否落实代开药制度，抽查相关纸质或电子记录。市区级考核要求2据分违反代开药制度，扣 1 分；无相关记录扣1 分。二、析门二级及以上定点医疗机构抽查 100 份医保门诊处，诊治理2.3 门诊处方标准检查方含 20 份中药饮片处方，一级及以下定点医疗机构抽查 50 份医保门诊处方含 10 份中药饮片2现场核检查中有10%的处方不符合医保规定， 扣 1 分；10%的处方不符合医保规定，15 分处方，检查是否存在无诊断处方、重复处方、分实扣 2 分。解处方、等状况。市区级考核要求二级及以上定点医疗机构抽查 100 份医保门诊处方含

8、 20 份中药饮片处方，一级及以下定点医数据检查中有10%的处方不符合医保规定，2.4 门诊合理用药疗机构抽查 50 份医保门诊处方含 10 份中药饮片处方，检查是否存在超限级用药、超量用药、提前取药、违反限定适应症用药等状况市区级考核要求4核实分析， 现场扣 1 分；10%的处方不符合医保规定，扣 4 分。考核工程考核指标考核内容分值考核方式扣分标准扣分签字二、2.5门诊治疗收二级及以上定点医疗机构抽查 100 份医保门诊处方含 20 份中药饮片处方，一级及以下定点医疗机构抽查 50 份医保门诊处方含 10 份中药饮片门诊治理15 分费处方，核对治疗单、检查单、收费明细等医疗文书，检查是否存

9、在串换诊疗工程；申报诊疗工程与 实际开展不符、诊疗工程未按工程内涵规定收费、超医保支付范围收费；医疗文书造假问题等状况。市区级考核要求2检查中有10%的处方不符合医保规定， 扣 1 分；10%的处方不符合医保规定，扣 2 分。是否存在重复收费、靠收费、多收费、分解收费问2.6费特别物价收题；是否存在科研工程以医保内工程申报；是否存在医保外工程按医保内工程申报重点核实理疗 科、口腔科、康复科等状况。市级考核要求23.1就医治理是否存在挂床住院、非本人住院问题；是否存在诱导住院行为；是否存在违反入、出院条件问题；是否存在“假病人”、“假病情”欺诈骗保问题；是2数三、否存在医疗文书造假问题；是否存在

10、检查工程外送非定点机构。市级考核要求据分析检查中觉察八一违规，扣 2 分。检查中觉察八一违规，扣 2 分。住院治理10 分3.2 合理用药3.3 合理检查抽查 30 份住院病历，检查是否严格执行北京市基2 本医疗保险药品相关规定，合理用药。市级考核要求抽查 30 份住院病历，检查是否严格执行北京市基本医疗保险药品相关规定，医疗效劳设施范围的相2 关规定，合理检查。市区级考核要求， 检查中有10%的病历不符合医保规定， 现 扣 1 分；10%的病历不符合医保规定， 场 扣 2 分。核 检查中有10%的病历不符合医保规定， 实 扣 1 分；10%的病历不符合医保规定，扣 2 分。考核工程考核指标考

11、核内容分值考核方式扣分标准扣分签字抽查 30 份住院病历，检查是否严格执行北京市基检查中有10%的病历不符合医保规定，3.4 合理治疗本医疗保险诊疗工程规定，医疗效劳设施范围的相2扣 1 分；10%的病历不符合医保规定，关规定，合理治疗。市区级考核要求扣 2 分。抽查 30 份住院病历，检查住院费用结算和收费是检查中有10%的病历不符合医保规定，3.5 合理收费否符合规定，是否存在重复收费、靠收费、多收费、2扣 1 分；10%的病历不符合医保规定，分解收费等违规状况。市区级考核要求扣 2 分。比照北京市药品阳光选购平台和该机构药品出入4.1 药品选购库记录，抽查 30 个药品价格信息，检查是否

12、执行关于医疗机构药品阳光选购集中带量选购的有2未执行阳关选购有关规定扣 2 分。四、关规定，对于线下选购的药品是否按规定执行。区药级考核要求品抽查 20 个药品销售信息，检查是否执行关于医疗耗机构药品和医用耗材选购的有关规定，取消药品和2未执行此规定扣 2 分。材4.2 药品与耗材医用耗材加成不含中药饮片，零差率销售，且器零加成销售价格不高于北京市药品阳光选购平台和医用现械耗材阳光选购平台的价格。是否存在未按“集采超场10 分限价自付 10%”收费。市区级考核要求核4.3 基药治理基检查药品库名目清单，核查根本医疗保险药品及医实不符合协议要求扣 2 分。本医疗保险药品院制剂备药品种在该机构药品

13、品种所占比符合协2及医院制剂议要求。不停中药饮片市区级考核要求4.4 医疗器械台检查医疗器械是否有台账，实际使用范围是否与注无台账登记扣 1 分，使用范围不符扣 1账及适用范围检册证适用范围相符。市区级考核要求2分。查考核工程考核指标4.5 治疗、检查登记信息检查考核内容抽查 15 份治疗、检查登记记录，与上传至审核系统中的信息逐一比对。抽查病历或门诊治疗记录市区级考核要求分值 考核方式1扣分标准信息错误扣 1 分。扣分签字4.6 药品、耗材购销存是否相符，是否存在“假票据” 问题，是否与账务支出相符。检查定点医疗机构药品耗材治理状况，保存真实完整的药品、耗材购进记录，定期盘点记录，建立购销存

14、台账、抽查定点医疗机构药品耗材随货同行单、发票等票据，盘点记录，核查实物库存，购销存相符，与财务支出账相符。市级考核要求1如不相符，扣 1 分。5.1 财务制度财务制度、现金治理制度是否符合国家相关制度要求。市级考核要求2未执行阳关选购有关规定扣 2 分。五、医 保 账 务 管 理10 分5.2 财务治理5.3 适用软件6.1HIS 系统使用是否存在现金坐支或套取现金状况；是否存在将对公账户中的资金转入个人账户中；医保金使用是否符合协议书相关要求；医疗器械及药品耗材的票2据、合同是否真实有效，出票人与收款人是否全都。区级考核要求财务软件使用状况。区级考核要求2医疗机构是否使用我局验收过的 HI

15、S 系统进展工作；是否空挂号问题；是否存在开具的理疗或中医类治疗工程收费后未依据院内规定时间完成检查，2且未退费的问题。市区级考核要求现场核实未执行此规定扣 2 分。不符合协议要求扣 2 分。无 HIS 系统验收申请表、验收记录，扣1现分；存在空挂号问题，扣 0.5 分；存在开场具的理疗或中医类治疗工程收费后未按核实照院内规定时间完成检查，且未退费的问题，扣 0.5 分。考核工程考核指标考核内容分值考核方式扣分标准扣分签字6.2 信息系统管定点医院机构是否配备专兼职医保信息系统治理人员，并组织业务人员参与医保信息系统相关培训；医疗机构是否每半年自查医保信息系统运行情3未配备专兼职医保信息系统治

16、理人员或无培训记录，扣 0.5 分；半年自查报告见附件不完备扣 1 分；信息系统的版理况；信息系统是否升级到最版本；是否确保连接医保专网电脑不连接互联网，严格物理隔离，定期杀毒。市区级考核要求本号非最版，扣 0.5 分；连接医保专网电脑未严格物理隔离或未定期杀毒，扣 1 分。6.3 数据安全医疗机构建立完善的数据安全治理制度，妥当保管参保人员相关信息。区级考核要求1未依据数据安全治理制度执行，扣 1 分。6.4PSAM 卡使用医疗机构建立完善的PSAM 卡治理制度，医疗机构申领的PSAM 卡数量、点位，是否与我局备案相符。2未按 PSAM 卡治理制度执行，扣 1 分；PSAM 卡的数量、点位与

17、备案信息不符，市区级考核要求扣 1 分。6.5移动设备管开通送药上门效劳的医疗机构，是否建立完善的移动设备安全治理制度，确保基金安全。区级考核1已开通送药上门效劳的医疗机构，无移动设备安全治理制度，扣 1 分理要求存在编码与名称对应不准确，价格、报销6.6医保名目库是否按要求进展医疗机构信息系统三个名目库维类别等信息维护不准确，或 HIS 系统数据维护护市级考核要求1与医保系统工程比照关系不正确，扣 1分。六、信 息 管 理10 分7.1基金申报费用7.2用门诊次均费基金申报费用同比增速。1同比增速30%，扣 1 分。七、经数办据门诊次均费用同比、横比增速。1分核横比增速5%且同比增速0，扣

18、1 分。分析15 分7.3 住院次日住院次日均费用同比、横比增速。1均费用横比增速5%且同比增速0，扣 1 分；精神病住院考核日均费用。考核工程考核指标考核内容分值 考核方式扣分标准扣分签字七、数 据 分 析15 分八、诚 信 自 律15 分7.9 自费比8.1 诚信制度考核8.2 诚信监视8.3 约谈警示8.4 违规处理7.4 人次人头比门诊人次人头比，住院人次人头比同比、横比增速。27.5 药占比门诊药占比、住院药占比同比、横比增速。27.6 次均中草药费用门诊次均中草药费用，住院次均中草药费用同比、横比增速。27.7 检查化验费门诊检查化验费、住院检查化验费同比增速。27.8 耗材占比门

19、诊耗材占比、住院耗材占比同比、横比增速。22门诊自费比、住院自费同比增速增速。制定廉洁自律、诚信效劳守财并纳入年度考核范3畴，觉察苗头或问题准时预警、准时处理。医保治理工作诚信自律并自觉承受社会和行业协2会的都督，持续改进工作。被医疗保障局或医保中心约谈警示。1被区内通报批判、全市通报批判、黄牌警示、中断5执行协议处理后，违反卫生、价格、市场监视、基本医疗保险等治理规定的状况。横比增速5%且同比增速0，扣 1 分；门诊和住院各占 1 分。横比增速5%且同比增速0，扣 1 分；门诊和住院各占 1 分。经横比增速5%且同比增速0，扣 1 分；门办诊和住院各占 1 分。核同比增速30%，扣 1 分；

20、门诊和住院各占分1 分。横比增速5%且同比增速0，扣 1 分；门诊和住院各占 1 分。同比增速0，扣1 分；门诊和住院各占1 分。未制定诚信效劳守财扣 1 分；觉察苗头或问题未处理，未考核扣 2 分。经核实并造成不良影响的诚信自律大事扣 1 分；觉察有投诉举报未进展调查处理经扣 1 分。办经核实被医疗保障局或医保中心约谈警核示扣 1 分。分被区内通报批判记录扣 1 分，最多扣 2 分；被全市通报批判记录直接扣 3 分；有黄牌警示记录直接扣 5 分；经核实中断协议处理后，违反卫生、价格、市场监视、根本医疗保险等治理规定扣 2.5 分，最多扣 5 分考核工程考核指标考核内容分值考核方式扣分标准扣分

21、签字8.5 违反协议医务人员在当期或即往协议年度严峻违反根本医疗保险有关规定及协议内容的状况。4医务人员严峻违反根本医疗保险有关规 定及协议内容每项扣 1 分，最多扣 4 分。九、检查觉察问题9.1 检查问题整对上年度专项、审计、日常检查觉察的问题是否已现场上年度觉察问题未整改到位的扣 5 分，涉整改状况只扣分不加分改状况经整改到位，对涉及金额是否已经主动退回。区级考核要求0检查及金额未主动退回的扣 10 分备注：1.本次考核现场检查 70 分，经办核分 30 分，总分 100 分；2. 假设该机构无此类工程，得总分值；3. 考核细则原有 8 项，52 个考核指标。依据京医保力发2023 3 号文定点医疗机构现场检查清单要求，删除10 个考核指标，增加 12 个考核指标，修改后考核细则为 9 项，54 个考核指标。检查人员签名：医疗机构签章：