产房分娩安全核查表.doc

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1、产房分娩安全核查表(确定临产后使用)姓 名： 病案号： 年龄： 孕周 临产时间： 单胎 口 多胎 经产 口 是 口 否入待产室(确定临产)准备接产分 娩 后 2 小 时一、病史信息1.急产史口 是 口 否2.子宫癫痕口 是 口 否3.妊娠合并症及并发症口是 口否4.是否有其他特殊情况(主诉、病史、化验，胎儿) 5.是否有特殊用药口 是 口 否6.是否有药物过敏史口 是 口 否7.孕妇是否需要转院口 是 口 否二、孕妇治疗1.是否已使用糖皮质激素促 胎肺成熟口是 口 否 口不需使用2.是否需要抗生素口 是 口 否3.是否需要提前备血口 是 口 否4.是否需要硫酸镁及降压治疗口是，给子硫酸镁口是，

2、给予降压药物口否三、胎儿监护1.是否已行胎心监护口 是 否2.胎心监护分类1类 口2类 3类四、是否已告知孕妇及家属在分娩期间出现特殊征象时，及时寻求帮助口 是 口 否核查人及 时间：医 生： 助产士： 1.产妇及胎儿异常征象口 是 呼叫帮助 口否2.是否需要儿科医生口是，已联系 口否确认床旁已有必需用品并为分 娩做好准备一、对于产妇1.缩宫素10-20U抽吸入注射器 口 是 口 否2.开放静脉口 是 口 否3.是否需要同时其他宫缩剂备用 口 是 口 否二、对于新生儿，以下物品已检查功能状态口复苏球囊面罩口负压吸引器辐射台功能状态良好口 是 口 否新生儿采血气针口 是 口 否新生儿脉氧饱和仪口

3、 是 口 否三、台下医护人员已到位 口 是 口 否四、分娩结束，清点物品无误 口 是 口 否名称分娩前分娩中增加分娩后器械纱布尾纱缝合针核查人核查人及时间医 生： 助产士： 1.产妇异常生命体征口 是 口呼叫帮助 口否2.产妇是否有异常阴道出血 口是，呼叫帮助 口否一、产妇是否需要1.是否需要抗生素口 是 口否2.是否需要硫酸镁及降压治疗口是，给予硫酸镁口是，给子降压药物口否二、新生儿是否需要1.转儿科口 是 口已准备好口否2.在产科进行特殊的护理和监测口是，己准备好 口 否三、开始母乳喂养及母婴皮肤接触(如果产妇及新生儿状况良好)是 口 否四、助产士进行交接之外，有无特殊情况需要医生进行交接口 是 口 否核查人及 时间：医 生： 助产士：