唐山华熠实业股份公司谎报较大火灾事故调查报告.docx
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1、唐山华熠实业股份公司谎报较大火灾事故调查报告集团公司文件内部编码:TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY- 唐山华熠实业股份“3华 1”谎报较大火灾事故调查报告2023 年 3 月 1 日 12 时 20 分 , 迁安市天良建筑机电安装工程在 其承包 的唐山华熠实业股份苯加氢车间酸性污水暂存罐管道改 造作业过程中发生爆燃引发火灾事故 , 造成 4 人死亡 , 1 人受伤 , 直接经 济损失约 537. 25万元。事故发生后 , 唐山华熠实业股份未照实向丰南区负有安全生产 监视管理职责的有关部门报告事故人员伤亡状况 , 谎称事故造成 3 人受 伤 。3 月 2日 , 丰南区公安局
2、、安全监管局人员在跟踪调查期间 , 觉察事 故中还有 2 名死亡人员未上报。事故发生后 , 省委副书记 、省长许勤 , 省委常委 、唐山市委书记王浩 , 副省长 李谦 , 唐山市市长丁绣峰相继作出重要批示 , 要求全力救治伤 员 , 妥处善后,举一反三 , 持续深入开展事故隐患大排查大整治专项行 动 , 严防类似事故发生 , 依法依规对事故开放调查 , 查清事故缘由 , 查 清谎报责任 , 严峻追究有关 责任单位和责任人员的责任 。3 月 2 日晚 , 唐 山市连夜组织召开全市安全生产 紧急会议 ,将事故状况通报全市 , 并就 加强全国两会期间全市安全生产工作提 出明确要求 。3 月 3 日
3、, 唐山市安 全生产委员会办公室特地下发关于唐山华熠实业股份“3口 1”较大事故的通报 , 就全力做好全国两会期间安全生产工作,坚决遏制各类事故发生 , 确保全市安全生产形势稳定提出明确要求 。 依据安 全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例国务院 令第 493 号 等 有关法律法规 , 经唐山市人民政府批准 , 3 月 3 日 , 成立 了由市安全监管局、市监察委 、市公安局和市总工会等部门人员参与的“唐山华熠实业股份有限公司”3口 1”谎报较大火灾事故调查组”以 下简称事故调查组 , 对事故开放全面调查。事故调查组依据“四不放过”和“科学严谨 、依法依规 、实事求是 、注 重实效”的原则
4、 , 通过勘查现场 、查阅资料 、询问有关人员 , 查清了事 故缘由 、查 明白事故发生及谎报经过 , 认定了事故性质 , 提出了对有关 责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施 。现将有关状况报告如 下:一 、根本状况一 事故相关单位概况。公司下设安全部 、设备部 、工程设备保障部 、综合部 、环保部 、人力资 源部、 调度室等 12 个职能部科 室 , 苯肝车间 、顺 Sf 车间 、硫酸车 间 、苯加氢车 间 、吐氏酸 J 酸车间 、污水车间等 6 个生产车间及 1 个电 仪车间 。公司现有员工 347 名 , 其中专职安全治理人员 8 名。二 合同签订状况。2023 年 2 月 23
5、日 , 唐山华熠公司与迁安天良公司签订工程修理施工合同 , 唐山华熠公司将顺酹车间 、苯酹车间 、苯加氢车间 、硫酸车间 、 吐氏酸 J 酸车间设备及管道修理工程发包给迁安天良公司 , 合同工期自 2023 年 2 月 23日至 2023 年 2 月 22 日 。 同时双方签订了外协施工安全 协议书 , 就双方在安全治理方面的权利 、责任 、义务进展了明确。三迁安天良公司人员招募状况。工程修理施工合同签订后 , 迁安天良公司李树阁通过朋友赵忠广迁西县撒河桥镇人 ,请其帮助联系儿名施工人员 。之后赵忠广找到 史国 瑞迁西县撒河桥镇人 , 问其是否情愿从事唐山华熠公司施工项 目并帮助联 系施工人员
6、 。史国瑞同意了施工要求并先后找到了 7 名施工 人员 , 分别为雷 永 、李国强 、赵涂 、李国兴 、赵忠 、李蔺杰 、张永 。2 月 28 日 , 史国瑞 、雷 永 、李国强等 8 人先后到达唐山华熠公司 , 并参与 了该公司组织的厂级 、车间 级安全教育培训 。3 月 1 日 , 迁安天良公司 8 名人员进入唐山华熠公司作业现 场开头施工作业 。经查 , 迁安天良公司 未对 8 名临时招募人员进展安全教育培训 , 未缴纳工伤保险 。8 名作业人 员均未取得特种作业资格证书。四 事故发生区域根本状况。1. 苯加氢车间根本状况。该车间 2023 年 1 月 29 日经丰南区发改局备案 , 投
7、资建设 10 万吨粗苯加 氢精 制工程 , 产品规模为苯 69750 吨/ 年 、 甲苯 15100 吨/ 年 、二甲苯 5100 吨/ 年 、 硫氢化钠 3500 吨/ 年 、氢气 600Nm3/ho 2023 年 9 月 11 日进 行了安全设施竣工验收 , 该工程 2023 年 10 月 17 日取得了安全生产许 可 。该车间在册职工 39人 , 设车间主任 、副主任 、安全员各 1 人 , 设甲 乙丙丁四个班组 , 分四班三运 转 。3 月 1 日白天 , 当班班组为丙班人员 , 共 8 人 。其中 , 负责苯加氢装置现场巡检人员为于楠 、董丽伟。2. 酸性污水暂存罐工艺流程状况。加氢
8、高压分别器排出的酸性污水进入酸水储罐进展静置分别 , 分别出来 的有机 烧包含苯 、 甲苯 、二甲苯等苯类物质 , 下同 排入地罐 , 含有 局部有机烧的 酸性污水通过泵打入酸性污水暂存罐企业标注为污水储 罐 , 即事故储罐 , 酸性污水暂存罐到达肯定液位后 , 通过酸水倒料泵 再次打回酸水储罐 , 储罐内酸水通过酸水泵送到下道工序 ,进展酸水气 提处理。3. 事故酸性污水暂存罐状况。事故酸性污水暂存罐于 2023 年 8 月建成并投入使用 , 材质为碳钢 , 设计 直径 5.6m,高 8.2m,容积约为 200m3o 罐顶由 6mm 厚一般碳钢板拼焊成 型 , 罐顶设 计有带阻火器的呼吸阀一
9、个中间位置 、人孔一个 、氮气 进口一个 、污水管 道进口一个 , 备用口两个 。罐内介质为来自加氢装置 高压分别器下部排出的酸 性污水 , 酸性污水中含有有机坯及硫化氢等物 质 。 由于酸性污水暂存罐自投产 以来已经使用三年多 , 使罐内残存有机 怪物质渐渐增多 , 罐内有机桂及硫化氢等物质和空气混合后形成爆炸性 气体。五 现场勘验状况。1.事故现场外围及周边环境状况。事故地点为唐山华熠公司苯加氢车间酸性污水暂存罐 , 该暂存罐西南侧 紧邻苯 加氢车间生产装置 , 距离暂存罐北 28 米为车间装卸车泵房 , 距离 暂存罐东 44.5 米为厂区南北走向水泥路 , 距离暂存罐南 32. 1 米为
10、苯加 氢车间线缆桥架,其他区域未觉察被事故破坏的痕迹。2. 事故现场状况。现场勘验觉察:1 发生事故的酸性污水暂存罐罐体破损 , 罐体向西偏 北方 向倾斜约 5 度左右;2 发生事故的酸性污水暂存罐罐顶落地位置 在酸性污 水暂存罐正南 32.1 米处 , 砸到车间线缆桥架并倚靠在桥架上 , 罐顶严峻变形;3 苯加氢车间装置区东侧管廊下方 , 污水卧罐北侧与 酸性污水暂存罐 南侧未觉察焊割痕迹;4酸性污水暂存罐罐顶附件罐顶护栏 、脚踢板 被清理到苯加氢泵房西侧墙根;5迁安天良公 司施 工完成的预制钢管在酸性污水暂存罐西侧 9. 2 米位置 。6 2 个电 焊机机体 完好 , 气割部件 、 1 个
11、氧气瓶 、 1 个乙烘瓶均无破损;7酸 性污水暂存罐区 域内未设置监控设施;8现场未找到酸性污水暂存罐 备用口盲板 。对事故现场及四周进展搜寻 , 未觉察其他物证。二 、事故发生经过 、救援状况及谎报过程一 事故发生前施工作业状况。2023 年 3 月 1 日 7 时 30 分左右 , 迁安天良公司 4 名作业人员雷永现场作业临时负责人 、李蔺杰 、赵忠 、张永在唐山华熠公司苯加氢车间 副主任魏永佳 、车间安全员董晨阳带着下来到苯加氢车间检修作业现场 。魏永佳 、董晨阳口头向迁安天良公司 4 划员工交代了当天的施工任 务: 增一条从酸水进料泵到酸性污水暂存罐之间的管道 , 需预制一根 直径 2
12、5 毫米 、长度约 30 米左右的钢管 , 通过罐顶备用口进入罐内 。魏 永佳 、董晨阳向 现场作业人员口头介绍了酸性污水暂存罐内的介质情 况 , 储罐内可能会有可燃 性气体 , 四周环境内有苯类等危急物质 , 不能 随便动火等状况 , 并告知四周生 产设备的危急性及留意事项 。作业前 , 董晨阳使用多功能气体检测仪对现场环 境进展了检测 , 具备动火条件 , 随后迁安天良公司史国瑞 、唐山华熠公司安全 部工程师袁明月 、设备部 工程师李全生和苯加氢车间丙班班长王振在现场办理 了动火作业票 、登 高作业票和临时用电作业票 。之后 , 王振 、史国瑞 、袁明月 离开作业现 场 。8 时左右 ,
13、迁安天良公司作业人员对购置的 2 个电焊机神 祺牌 , 型号: ZX7-400和 1 个气割机久源牌 , 型号: 601-100进展组装。组装完毕后 , 开头在酸性污水暂存罐西侧 5 、6 米处地面对废旧钢管进展 切割 、焊接 , 开头管道预制工作 ,魏永佳 、董晨阳在现场监护 。 11 时左 右 , 李 蔺杰 、雷永 、赵忠到酸性污水暂存罐罐顶拆卸备用口盲板 。用扳 手拆卸了 5 条 螺栓后 , 剩余 3 条因锈蚀严峻无法拆卸 。在魏永佳叫来苯 加氢车间当班巡检人员董丽伟送来手锯和黄油后 , 迁安天良公司作业人 员连续使用抹上黄油的手锯切割剩余的螺栓 。 11 时 15 分左右 ,魏永佳安
14、排董丽伟进展现场监护 , 交代现场人员 11 时 30 分吃饭 , 13 时接着干 活 , 随后便和董晨阳离开了作业现场。现场作业人员将备用口盲板拆下 后拿到地面实施电焊机打孔作业 ,但未对备用口实行封堵等处置措施 , 酸性污水暂存罐内爆炸性气体溢出 。 11 时 30 分左右 , 现场全部人员离开 作业现场到唐山华熠公司食堂吃饭。二 事故发生经过。12 时左右 , 迁安天良公司史国瑞 、雷永 、李蔺杰 、赵忠 、张永 5 人吃 完饭后 回到作业现场 。当时唐山华熠公司董丽伟已在作业现场 , 于楠在 现场四周的车 间装置区进展巡检 。 由于作业现场没有不锈钢焊条 , 氧气 瓶缺少防震胶圈和瓶
15、帽 , 致使施工作业无法连续进展 , 史国瑞便安排 4 名作业人员整理工具到南区 干活 , 他去买不锈钢焊条 、防震胶圈和瓶 帽 。史国瑞走后 , 张永在地面整理 氧气带 , 李蔺杰 、雷永 、赵忠及董 丽伟到酸性污水暂存罐罐顶上整理现场作业 工具 。 12 时 20 分左右 , 在酸 性污水暂存罐顶整理工具的过程中 , 由于工具碰 撞产生火花 , 引起从备 用口逸出的和罐内的爆炸性气体爆燃并发生着火 , 导致罐顶的李蔺杰 、 雷永 、赵忠 、董丽伟及正在车间装置区巡检的于楠受伤。三 事故救援状况。事故发生后 , 唐山华熠公司马上启动了事故应急救援预案 , 公司生产副 总刘革 芹 、安全副总刘
16、春生 、总经理常余良先后到达事故现场 , 组织现 场人员灭火并搜救受伤人员 。至 12 时 30 分左右 , 现场共觉察 3 需受伤 人员 , 分别位于酸性污水暂存罐西南侧装置二层平台后经确认为唐山 华熠公司当班巡检人员于楠 , 事故伤者 、酸性污水暂存罐东南侧管架 上后经确认为迁安天良公司施 工人员雷永 , 于 3 月 2 日经抢救无效死 亡及装置区南侧水泥路面上后经确 认为迁安天良公司施工人员李蔺 杰 , 于 3 月 2 日经抢救无效死亡 。唐山华熠 公司马上安排车辆将 3 名 伤者送往唐山市工人医院丰南医院进展救治 。 13 时左 右 , 酸性污水暂存 罐火情被彻底扑灭 。此后 , 公司
17、实际掌握人苏铁恩 , 法定代 表人 、董事 长苏永春先后到达事故现场 ,但于不久后相继离开 , 苏铁恩因年龄较大 在公司办公室休息 , 苏永春离开公司前往天津洽谈业务 。在事故救援的同时 , 唐山华熠公司组织对当天现场作业人员进展了清点核对 , 觉察还 有 2 人 失联 , 随后现场连续对失联人员开放搜救 。 13 时 30 分左右 , 搜救 人员在酸性 污水暂存罐南侧的导热油炉房东侧觉察 1 名伤者后经确认 为唐山华熠公司现 场监护人员董丽伟 , 于 3 月 1 口经抢救无效死亡 , 送往唐山市工人医院丰南 医院 。 14 时 30 分左右 , 在酸性污水暂存罐内发 现最终一名失联人员后经确
18、 认为迁安天良公司施工人员赵忠 , 于 3 月 1 日经抢救无效死亡 , 唐山华熠公司组织人员翻开酸性污水暂存罐人孔 将罐内残留污水放出 , 于 16 时 40 分左右 , 利用吊车将其救出 ,送往唐 山市工人医院 。至此 , 事故救援工作完毕。四 事故上报及谎报状况。3 月 1 日 12 时 40 分左右 , 在唐山华熠公司实际掌握人苏铁恩授意下 , 安 全副 总刘春生 向丰南区安全监管局报告了事故状况 ,报告称事故中 有 3 人受伤 , 已送往医院进展抢救 。事故现场相继觉察另外 2 名受伤人 员并送往医院后 , 现场人员逐级向公司实际掌握人苏铁恩报告了状况 , 苏铁恩打算隐瞒不报 2 名
19、伤者状况 。接到事故报告后 , 丰南区政府 、 区 安全监管局 、河北丰南经济 开发区及唐山市安全监管局有关人员先后到 达事故现场 , 对事故发生及人员伤亡状况进展调查了解 , 期间企业均报 告事故只造成 3 人受伤 。至 3 月 2 口下午 , 丰南区公安局 、安全监管局 进展跟踪调查时 , 唐山华熠公司才照实交代了另外 2 名伤者已死亡 的状况 , 最终形成谎报事实。三 、事故缘由及性质 直接缘由。作业人员撤除酸性污水暂存罐罐顶备用口盲板后 , 未实行封闭措施 , 因工 具碰撞产生火花 , 引起从备用口逸出的和罐内的爆炸性气体爆燃发生着 火。二 间接缘由。1. 唐山华熠公司主体责任不落实。
20、1 施工工程违法发包 。违反安全生产法第四十六条第一款的规定 ,将本公司施工工程发包给不具备安全生产条件和施工资质的迁安天 良公司。2 对外委施工单位安全治理不到位 。违反国家安全监管总局关于危 险化学品企业贯彻落实的实施意见第 19 条的规定, 安全生产法第四十六条第一款: 生产经营单位不得将生产经营项 目、 场所 、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单 位或者个人。 国家安全监管总局关于危急化学品企业贯彻落实的实施意见第 19 条:加强对承包商的治理 。企业要加强对担当工程建设 、检修理 、维护 保养的承包 商的治理 。要对承包商进展资质审查 , 选择具备相应资质 、 安全
21、业绩好的企业 作为承包商 , 要对进入企业的承包商人员进展全员安 全教育 , 向承包商进展作 业现场安全交底 , 对承包商的安全作业规程 、 施工方案和应急预案进展审查 , 对承包商的作业过程进展全过程监视 。 承包商作业时要执行与企业完全全都的安全作业标准 。严格掌握工程分 包 , 严禁层层转包。未对迁安天良公司施工资质和施工人员资质进展审查; 对迁安天良公司 作业人员安全教育培训针对性不强 、组织不严密 、走过场; 作业现场安 全交底不到位 、不标准; 未对迁安天良公司的安全作业规程 、施工方案 和应急预案进展审 查; 未对作业过程进展全过程监视 。违反安全生产 法第四十六条其次款 的规定
22、 , 公司相关职能部室对外委施工单位检 修理作业现场安全监视检查不到 位 , 未准时觉察作业现场安全治理制度 落实不严等问题 。违反化学品生产单位设备检修作业安全标准第4. 10 条的规定 , 唐山华熠公司作业前未对酸性污水暂存罐内气体进展 置换 、检测。(3) 谎报事故人员伤亡状况 。违反生产安全事故报告和调查处理条 例第 四条第一款的规定 , 事故发生后 , 未照实向负有安全生产监视 治理职责的有关部门报告事故人员伤亡状况。2. 迁安天良公司主体责任不落实。(1) 施工工程违法承包 。违反化学品生产单位设备检修作业安全规 范第 4. 1 条和建筑业企业资质标准相关规定 , 未取得石油化工
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