流行性脑脊髓膜炎诊疗方案2023年版word版可复制粘贴编辑.docx

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1、附件 5流行性脑脊髓膜炎诊疗方案（2023 年版）9流行性脑脊髓膜炎（Epidemic cerebrospinal meningitis， 简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitis，又称脑膜炎球菌）感染引起的急性化脓性脑脊髓膜炎，在世界范围内散发或小范围流行，但也可大规模流行或暴发。暴发型流脑病情进展迅速，病死率高，存活者可遗留严重后遗症。流脑是中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病。为进一步规范流脑临床诊疗工作，降低病死率、致残率，在2005 年原卫生部印发的流行性脑脊髓膜炎诊疗要点基础上，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。一、病原学流脑病原体为脑

2、膜炎奈瑟菌（Neisseria Meningitidis）， 也称脑膜炎球菌（Meningococcus），为革兰染色阴性、肾形的双球菌，有荚膜和菌毛。在 3537，5% CO2 条件下生长良好。在患者脑脊液中，脑膜炎奈瑟菌多位于多形核白细胞内或细胞外，形态典型。培养后可成卵圆形或球形，排列不规则。脑膜炎奈瑟菌的荚膜主要成分为荚膜多糖。根据荚膜多糖的特异性，脑膜炎奈瑟菌至少可分为 12 个血清群，引起侵袭性疾病的脑膜炎奈瑟菌主要为A、B、C、W、Y、X 六个血清群。脑膜炎奈瑟菌能产生自溶酶。脑膜炎奈瑟菌对环境的抵抗力低，对寒冷、干燥、高温、 日光及紫外线都敏感。1%苯酚、75%乙醇、0.1%苯

3、扎溴铵等可将其灭活。二、流行病学（一）传染源。患者和带菌者是主要传染源。（二）传播途径。主要通过呼吸道飞沫传播。病原菌在体外生活能力极 弱，通过物品间接传播机会极少，但同寝、哺乳和接吻等密 切接触对 2 岁以下婴幼儿的传播有重要意义。（三）易感人群。人群普遍易感，6 月龄至 2 岁时发病率最高，随着年龄的增长发病率逐渐降低。三、发病机制脑膜炎奈瑟菌自鼻咽部侵入人体，如人体免疫力强，可 迅速将病原菌杀灭，或成为带菌状态；若体内缺乏特异性杀菌抗体，或细菌毒力较强时，病菌可从鼻咽部黏膜进入血液引起菌血症、败血症，如通过血-脑屏障累及脑脊髓膜，形 成化脓性脑脊髓膜炎。细菌释放的内毒素引起全身施瓦兹曼反

4、应，激活补体，血清炎症因子明显增加，产生微循环障碍和休克。在败血症 期，细菌常侵袭皮肤血管内皮导致栓塞、坏死、出血及细胞 浸润，从而出现瘀点或瘀斑。由于血栓形成，血小板减少或内毒素作用，内脏有不同程度出血。脑膜炎期，脑膜及脊髓膜血管内皮细胞水肿、坏死、出血及通透性增加，重者脑实质发生炎症、水肿或充血，脑水肿导致颅内高压，严重者发生脑疝。四、病理改变主要病变为血管内皮损害，血管壁有炎症、坏死和血栓形成，血管周围出血，皮下、黏膜及浆膜亦可有局灶性出血。 严重者皮肤及内脏血管可见内皮细胞破坏和脱落，血管腔内有血栓形成。皮肤、心、肺、胃肠道及肾上腺均有广泛出血。脑膜病变以软脑膜为主，早期有充血，少量浆

5、液性渗出及局灶性小出血点，后期则有大量纤维蛋白、中性粒细胞及细菌出现，病变累及大脑半球表面及颅底，可导致视神经、展神经、动眼神经、面神经及听神经等脑神经损害。严重者可累及脑实质。五、临床表现潜伏期为 17 天，一般为 23 天。（一）普通型。1. 前驱期。仅部分患者有前驱期症状，主要表现为低热、 咽痛、咳嗽及鼻塞等。约持续 12 天。2. 败血症期。突起寒战、高热，伴头痛、食欲减退及神志淡漠等毒血症状，体温迅速升高达 40左右。多数患者可出现皮肤黏膜瘀点或瘀斑，病情重者瘀点瘀斑迅速增多、扩大，可出现皮肤坏死。此期可持续 12 天。3. 脑膜脑炎期。可与败血症期症状同时出现。表现为剧烈头痛，频繁

6、呕吐，呈喷射状，烦躁不安，可出现颈项强直、克尼格（Kernig）征及布鲁津斯基（Brudzinski）征等脑膜刺激征。重者可有谵妄、神志障碍及抽搐。此期持续 25 天。4. 恢复期。体温逐渐下降至正常，皮肤瘀点、瘀斑逐渐吸收，意识及精神状态改善。约 10%的患者可出现唇周疱疹。（二）暴发型。少数患者起病急骤，病情凶险，若不及时救治，常于 24小时内死亡。1. 休克型。多见于儿童，主要表现为循环衰竭，出现面色苍白、四肢厥冷、唇及指端发绀、脉搏细速、血压明显下降、脉压缩小、尿量减少或无尿。如皮肤瘀点瘀斑迅速增多及扩大融合成大片瘀斑，血小板急剧减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原减少、D-二聚体升高时

7、应高度怀疑并发 DIC。脑膜刺激征大多缺如，脑脊液检查多正常或仅细胞数轻度增加。2. 脑膜脑炎型。主要表现为脑膜和脑实质损害，可在 24小时内出现频繁惊厥、昏迷，严重者发展为脑疝。3. 混合型。兼有上述两型的临床表现，常同时或先后出现，是本病最严重的类型。（三）轻型。主要表现为轻微头痛、低热及咽痛等上呼吸道症状，可见少量出血点。（四）慢性败血症型。本型较为少见，多见于免疫功能低下或有其他慢性疾病者。主要表现为间歇性发冷、寒战、发热、皮疹、关节痛及 全身无力等。皮疹多表现为充血性斑丘疹，也可出现结节样红斑。四肢关节痛呈游走性，尤其以发热期为甚。（五）特殊人群流脑的特点。1. 婴幼儿。因颅骨骨缝及

8、囟门未闭合的患儿，颅内高压表现常不典型，表现为前囱隆起，张力高。2. 老年人。因基础疾病较多，免疫力低下，症状不典型， 血白细胞数可不高，预后差，病死率高。六、实验室检查（一）血常规。白细胞计数升高，以中性粒细胞升高为主。（二）脑脊液检查。压力增高，外观浑浊；白细胞计数明显增高，以多形核白细胞为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。（三）病原学和血清学检查。用于病原学诊断的临床标本包括脑脊液、血液、瘀点（斑）组织液，由于脑膜炎奈瑟菌在健康人群中具有较高的携带率，咽拭子标本一般不用于病原学检测。标本在体外易自溶，采集后应及时送检。1. 细菌涂片革兰染色镜检：瘀点（斑）组织液、脑脊液涂片可见多形核

9、白细胞内或细胞外见到革兰染色阴性肾形 双球菌。2. 细菌培养：脑脊液、血液、瘀点（斑）组织液培养到脑膜炎奈瑟菌。3. 核酸检测：脑脊液、血液、瘀点（斑）组织液脑膜炎奈瑟菌核酸检测阳性。4. 血清学检查：急性期脑脊液脑膜炎奈瑟菌特异性多糖抗原检测阳性。IgG 抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈 4 倍及以上升高。七、诊断根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析， 作出诊断。（一）疑似病例。流脑流行季节，有流脑相关临床表现或脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现者。（二）临床诊断病例。同时满足以下两项。1. 疑似病例伴有皮肤黏膜瘀点、瘀斑；2. 瘀点（斑）组织液、脑脊液涂片可见革兰染色阴性肾形双球菌。（

10、三）确诊病例。疑似或临床诊断病例，具有以下任一项者：1. 血液、脑脊液和瘀点（斑）组织液培养到脑膜炎奈瑟菌；2. 血液、脑脊液和瘀点（斑）组织液脑膜炎奈瑟菌核酸检测阳性；3. 脑膜炎奈瑟菌特异性多糖抗原检测阳性；4. 血清 IgG 抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈 4 倍及以上升高。八、鉴别诊断流脑应主要与其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等相鉴别。此外，还应与上呼吸道感染、其他原因的败血症、各种原因的紫癜、脑脓肿、流行性乙型脑炎和其他病毒性脑膜炎和脑炎鉴别。（一）其他细菌引起的化脓性脑膜炎。1. 肺炎链球菌感染：多见于 5 岁以下儿童，大多数继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎和颅脑外伤。2. 流

11、感嗜血杆菌感染：多见于婴幼儿，多数继发于中耳炎、鼻窦炎、结膜炎及社区获得性肺炎。3. 葡萄球菌感染：包括金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，多继发于皮肤感染、血管内导管引起的血流感染、颅脑术后感染。上述细菌感染均无明显季节性，以散发为主，无皮肤黏膜瘀点、瘀斑，确诊有赖于细菌学检查。（二）结核性脑膜炎。起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等结核消耗 症状，神经系统症状出现晚，无瘀点、瘀斑，脑脊液以单核细胞为主，蛋白质增加，糖和氯化物减少；脑脊液涂片可检出抗酸染色阳性杆菌；外周血 T-SPOT、脑脊液结核杆菌培养或结核杆菌核酸检测阳性可助诊断。九、治疗（一）一般治疗。1. 按呼吸道传染病隔离。2

12、. 卧床休息，保证热量，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。3. 密切观察病情，保持口腔、皮肤清洁，预防并发症。暴发型流脑需严密监测生命体征，特别是瞳孔和呼吸节律变化。4. 高热者可进行物理降温和使用退热药物。5. 注意其它脏器支持治疗。（二）病原治疗。流脑治疗的关键是早期、足量应用敏感且能透过血脑屏障的抗菌药物，疗程常为 7 天（根据临床恢复情况必要时延长疗程）。在开始抗菌治疗前应留取标本并及时送检。1. 青霉素类：首选青霉素G，成人 16002400 万IU /d， 静脉滴注，每 46 小时 1 次；儿童 2040 万 IU/kg/d，静脉滴注，每 46 小时 1 次，最大剂量不超成人剂量

13、。也可选用阿莫西林、氨苄西林。阿莫西林：成人 34g/d，静脉滴注，每68 小时 1 次；儿童 50100mg/kg/d，静脉滴注，每 68 小时1 次。氨苄西林：成人 812g/d，静脉滴注，每 46 小时 1次；儿童 200300mg/kg/d，静脉滴注，每 46 小时 1 次。2. 头孢菌素类：青霉素过敏或耐药（MIC0.1mg/L）时， 可选用三代头孢菌素。头孢曲松：成人及 12 岁以上儿童24g/d，静脉滴注，分 12 次；婴儿及 12 岁以下儿童 50100mg/kg/d，静脉滴注，分 12 次，最大剂量不超成人剂量。头孢噻肟：成人 812g/d，静脉滴注，每 6 小时 1 次；儿

14、童200300mg/ kg/d，静脉滴注，每 6 小时 1 次。（三）降颅压治疗。治疗关键是及早发现脑水肿，积极脱水治疗，预防脑疝。 临床常用 20%甘露醇快速静脉点滴，可联用利尿剂。在积极治疗脑水肿的同时，保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开，使用呼吸机治疗。（四）抗休克治疗。在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率、尿量变化。1. 液体复苏：对脓毒症所致的低灌注或休克患者，推荐在复苏前3 小时至少输注30ml/kg 的晶体溶液进行初始复苏， 完成初始复苏后，评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用。在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段，当需要大量的晶体溶液时，

15、推荐联合使用白蛋白。2. 血管活性药物治疗：当血容量恢复但灌注仍不足时， 可使 用血管 活性 药物。 首选去 甲肾 上腺素 ： 成人0.11.0g/kg/min，儿童 0.020.1g/kg/min，监测血流动力学， 如剂量达到 0.250.5g/kg/min 后平均动脉压（MAP）仍不达标者，建议联合使用血管加压素（最大量 0.03U/min）。对使用去甲肾上腺素和血管加压素后 MAP 仍不达标者，可加用肾上腺素（0.010.02g/kg/min）。休克患者伴心功能不全时，在容量状态、动脉血压足够的情况下，组织灌注仍持续不足，可加用多巴酚丁胺（220g/ kg/min）或单独使用肾上腺素。3

16、. 糖皮质激素治疗：经充分扩容且足量血管活性药物后，MAP 不能纠正者， 可用糖皮质激素， 如氢化可的松35mg/kg/d，或甲基泼尼松龙 12mg/kg/d，疗程 35 天。（五）DIC 治疗。13如无出血禁忌，可给予肝素或低分子肝素抗凝治疗，同时根据化验结果酌情输注血小板、凝血因子、新鲜冰冻血浆等。（六）中医治疗。流脑核心病机为疫邪化火动风扰神，祛邪解毒、息风止痉醒神为基本治法，临床可按普通型、重型、危重型、恢复期论治。1. 普通型。临床表现：头痛项强，形寒壮热，口干口渴，目赤心烦， 舌红，苔薄黄，脉弦数。推荐方剂：新定葛根栀豉汤。常用药物与参考剂量：葛根 12g、炒栀子 12g、淡豆豉2

17、0g、天花粉 12g、薄荷 6g(后下）、荆芥穗 12g、菊花 12g、桑叶 12g、黄芩 12g、郁金 12g、紫雪散 3 克（冲服）。服法：每日 1 剂，水煎服，每次 100200ml，每日 24次，口服或鼻饲。以下处方服法相同（如有特殊，遵医嘱）。2. 重型。临床表现：初始自觉头痛如劈，旋即昏仆不省人事，手厥冷，足卷曲，颈项强直，背部反张，呈一过性昏厥，舌红， 苔黄，脉弦细或沉细数。推荐方剂：新定解毒息痉汤。常用药物与参考剂量：葛根 12g、荆芥穗 12g、淡豆鼓20g、黄连 6g、生石膏 20g（先煎）、菊花 12g、薄荷 6g、郁金 12g、桂枝 3g、葱白 10g、紫雪散 3g（冲

18、服）、生白芍 12g。推荐中成药：醒脑静注射液、清开灵注射液。3. 危重型。临床表现：壮热神昏，起卧不安，烦躁不宁，小便短赤， 大便干燥，渴喜冷饮，舌焦糙无津，舌质红，苔黄，脉数。推荐方剂：新定解毒息风汤。常用药物与参考剂量：水牛角 30g（先煎）、葛根 12g、生地 60g、淡豆豉 20g、石斛 30g、知母 18g、生石膏 30g（先煎）、玄参 18g、生白芍 12g、益元散 20g、紫雪散 3g（冲服）。推荐中成药：安宫牛黄丸、醒脑静注射液、清开灵注射液。4. 恢复期。临床表现：体温渐降至正常，皮肤瘀点、瘀斑渐小或结痂愈合，神志渐清，仍精神不振、少气懒言、食欲不振、面 色淡白或萎黄，舌淡，苔白，脉细无力。推荐方剂：新定和营醒脾汤。常用药物与参考剂量：当归 15g、白芍 15g、北沙参 15g、生白术 15g、山药 15g、炒扁豆 15g、炙甘草 5g、茯苓 15g、桑枝 12g、炒谷芽 10g、木瓜 12g。十、预防（一）一般预防。保持良好的卫生习惯，保持环境清洁和通风，在流脑流行季节避免前往人群密集、通风不良的场所。（二）疫苗接种。接种脑膜炎奈瑟菌疫苗是控制和预防流脑传播最有效 的措施。免疫程序与接种方法按照国家免疫规划疫苗儿童 免疫程序及说明（2021 年版）规定执行。当针对流脑疫情开展应急接种时，应根据引起疫情的菌群选择相应种类流脑疫苗。