皮肤科热损伤患者的整形修复治疗.docx

《皮肤科热损伤患者的整形修复治疗.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《皮肤科热损伤患者的整形修复治疗.docx（6页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、皮肤科热损伤患者的整形修复治疗【流行病学】在美国，每年有200万300万的热损伤患者。5%10% 的烧伤受害者需要入院，有5000-6000的患者死亡的直接 原因是热损伤。这些患者损伤体表面积的每个百分比(TBSA) 需要12天的住院时间。早期治疗的花销占总体费用的1/6, 其中还包括后期恢复和慢性残疾的处理。患者的年龄、烧伤面积和烧伤深度是热损伤患者急性死 亡率的主要决定因素。在过去30年中，由于重症监护病房 护理的改善及掌握伤口早期切除和移植术的基本原理，热损 伤患者的死亡率明显减少。早期康复的死亡原因主要是败血 症，而且至今该问题依然是一个挑战。总体而言，感染成为 决定后续治疗发病率和死

2、亡率的首要原因，感染通常合并肺 部感染。没有人可能免受热的损伤，但人口统计数据显示，有四 个高风险群体：年幼者、年长者、极其不幸的和非常不小心 的人。2岁以下儿童及高龄人士的风险主要是在家庭烹饪和 洗澡时发生意外。年轻人常发生在工作中或从事高危活动 (如玩火、非法毒品)。事实上，3/4的成人烧伤，是由于受 害人自己的行为。为减少热损伤的发生，应进行广泛的公众 教育。【病理生理学】热损伤的程度取决于热源的强度和暴露于热源下的时间。受损伤部位分为三个同心区：凝固区、淤血区和充血区。 中心部位是凝固区，由坏死组织构成。凝固区被淤血区包绕, 淤血区的微循环延缓障碍终至崩溃可以继发内皮损伤，往往 导致缺

3、血和随后的坏死。最外层是充血区，是由于炎症介质 造成血管舒张所致。对于热损伤，机体系统的反应是驱使部分皮肤的功能受 损失，如无法防止水分蒸发和细菌人侵、加速体液流失、降 低宿主抗感染能力、通过微血管释放炎性介质和末梢器官功 能障碍。细菌在焦痂下滋生（坏死组织覆盖的烧伤部位）引 起全身感染，围绕烧伤部位立即出现组织水肿，继发局部病 灶释放血管活性介质的，如前列腺素和氧自由基。当热损伤 超过体表面积的20% （TBSA）,炎症介质大量释放，造成更广 泛的全身性炎症反应综合征（SIRS）。远端微血管损伤可能 会干扰器官系统功能，但并不是直接与热损伤相关，而是由 于大面积烧伤导致频繁地出现肺部或其他器

4、官功能障碍。其 他的代谢反应并未完全了解，但在临床上表现显著的是内分 泌疾病（改变的下丘脑-肾上腺轴，胰岛素抵抗），广泛水肿， 合并细菌易位的胃肠道屏障功能缺陷。【诊断】改变灌注和增强淤血区的生存能力，在烧伤患者最初的 24小时内，不均匀的烧伤深度难以准确地确定其范围和深度。 已经开发许多技术来协助诊断热损伤的深度，其中包括烧伤 活检术、激光多普勒流量计、荧光染料，但却没有一种足够 精确的临床观察指标可与经验丰富的烧伤专家相比。成年人的烧伤程度用“九分法”估算。从人类角度估计， 人的手掌面积与体表面积(TBS A)的1%是等同的。其他身体 部位的表面积将分为9的倍数。头部占体表面积的9%,单侧

5、 上肢占9%,大腿前侧占9%,后侧占9%。前侧的躯干占18%, 后侧占18%o利用标准化图形说明烧伤中心的烧伤程度。【治疗】热损伤受害者往往同时承受额外的伤害，应像多发性创 伤患者一样进行评估。高级外伤挽救术(ATLS)准则：初步 观察，建立有效的气道和静脉通道及系统的后继观察。严重 烧伤需要“每口一管”，其中包括气管插管、鼻胃管、导尿 管和至少两个大口径的静脉通道。破伤风是治疗的基础。(一)热损伤患者的初期治疗1 .病史 确定封闭暴露空间、暴露时间、入院前处理、 病史、用药史、过敏史。2 .肺评估气道控制，胸腔活动，是否需要胸廓焦痂切 除术。吸入性损伤这是热损伤死亡的主要原因。(1)发病机制

6、：上呼吸道的直接热损伤；吸入燃烧产物，化学性烧伤低级支气管分支：一氧化碳吸入。（2）诊断：体格检查：烧焦的鼻毛，面部或口咽部灼 伤，碳色痰，喘鸣；动脉血气分析（ABG）,包括碳氧血红蛋 白水平（CHgb10%显著；CHgb50%与高死亡率相关）：一 系列ABGs非常必要，因为血氧饱和度可以随着高浓度的CHgb 人为提高。（3）治疗：支持疗法、气管插管、100%氧气吸入（降 低一氧化碳的存留时间，从250分钟至4050分钟），频繁 从鼻气管腔抽吸含碳成分的痰液，以防止黏液堵塞；积极治 疗肺感染等并发症。3 .心血管/流体复苏大量液体、电解质、蛋白质损失的 损失量可以在急性处理时予以计算。为避免“

7、烧伤休克”， 高容量液体复苏是非常必要的。可靠的迹象表明充分灌注意 味着神经功能（唤醒、定位）、尿量成人0.5ml/ （kg h）, 儿童1ml/ （kg -h）以及生命体征（心率、血压）平稳。肾 功能衰竭或心脏衰竭的患者可能需要更先进的监测仪器，如 中央静脉导管或天鹅漂浮导管。4 .上呼吸道-口周和口腔灼伤、含碳痰、进行性声嘶显 示气道受累及。早期处理的重点是确保呼吸道气管插管如期 安放。5 .实验室检查当存在呼吸道受危及或吸入性损伤时， 监测动脉血气（与碳氧血红蛋白水平）是非常重要的。基线 血红蛋白及电解质可能有助于复苏。有尿潜血的患者提示存在深部热损伤或电损伤。6 .腹部 应安置鼻胃管，

8、其功能已被验证。出现应激性 溃疡表示严重烧伤，组胺受体阻滞剂可以预防。腹部焦痂切 除术有利于通气。7 .四肢肢体环形烧伤需要及时减压，当临床检查显示 远端灌注减弱时，应施行焦痂切除术。建议应用内侧及外侧 轴向方法。筋膜切开术很少使用，除非在四度烧伤或电烧伤 时。尤其注意检查穿着衣服的肢体，以免忽视潜在的危险。 烧伤肢体应高架或用夹板固定在功能位置。8 .伤口应立即谨慎确定伤口的大小、深度及其周围的 烧伤情况。在初步检查时，往往低估伤口的深度而高估伤口 的大小。在初步清创松散皮肤和轻柔地清洗伤口前必须给予 足够的镇痛剂。坏死组织被清除掉以后，局部应用抗菌剂。 局部抗菌剂的应用对烧伤的治疗具有革命

9、性的意义，大大降 低了发生烧伤创面脓毒症的几率。注：预防性全身使用抗生 素，对防止烧伤创面脓毒症没有作用。9 .营养 从伤后当天到伤口愈合的过程里，机体代谢亢 进明显，要求充分的营养支持。代谢率的比例与TBSA烧伤 相当，也可能高达两倍的基础能量支出(BEE)O对于严重烧 伤患者，有必要按照准则推算营养需要量，包括 Harris-Benedict方程和Curreri公式。在所有供养方法中, 肠道喂养是首选，因为其可降低感染率和成本，并可减少并 发症的发生。（二）烧伤创面护理烧伤创面护理的目标是早期切除坏死组织和覆盖烧伤 创面，尽量减少感染、疼痛和并发症的发病率。一度烧伤需 要控制疼痛和小范围局

10、部伤口护理。浅二度烧伤需要进行初 步伤口处理，包括用消毒肥皂清洗、清除杂物、刺破水疱、 局部应用药物。深二度烧伤和全层烧伤应首先进行局部伤口 护理，其次是行切除和移植术。从经验上看，烧伤的主要治疗多为期23周，先行局 部伤口护理再行切除和移植术。1970年，在烧伤最初的2 7天行切除和移植术的哲学对于护理烧伤患者具有革命性的 意义。虽然这种护理上的变化对降低总体死亡率的作用微乎 其微，但它在限定医疗费用的情况下，可以降低发病率，缩 短住院时间，减少失业率、疼痛和慢性残疾等方面已取得重 要的作用。从生理上讲，它降低了系统总体的坏死组织负荷 和发生烧伤创面脓毒症的几率。早期伤口的稳定性有助于关 节早日活动，以减少僵硬，并最终改善其功能。最后，它还 是脱水和感染的主要屏障。大面积烧伤的切除原则严重烧伤是否需要行切除术，需要一名经验丰富的烧伤 外科专家来判断。必须将患者的临床表现及病前的功能一并 考虑。关于行切除术的适应证有以下两种学说：1 .最先保证清除所有坏死组织，并尽量减少感染。相对 宽阔的区域优先切除，如躯干及四肢。2 .最先考虑移植区域将会给患者带来的最佳功能和最 好的美容效果。因此，手、脚、关节、四肢及面部是首要移 植部位。