中医师承临床病案篇-.docx

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1、江西省2015县级中医临床技术传承骨干培训临床医案格式 （跟师口独立口）患者姓名：魏荣钊性别：男出生日期：就诊日期:初诊口复诊口发病气节：大暑2015年7月6日主 诉：双膝疼痛30年，加重伴左腿后外侧疼痛麻木4天现病史：患者30年前劳累后出现双膝疼痛，上下楼梯负重后痛甚，曾就诊 我院，诊断为“双膝骨性关节炎”，给予针灸治疗缓解后出院。4天前负重 后出现双膝疼痛及左腿疼痛，由臀部向左腿后侧放射，双膝无红肿、无发热, 无腰痛，伴有左腿麻木，左脚背为甚，现为求系统治疗，来我院我科就诊， 以“膝关节病”收入院。入院症见：神志清楚，精神一般，双膝疼痛，左膝 为甚，左腿疼痛麻木，左脚背麻木为甚，由臀部向左

2、腿后侧放射，双膝无红 肿、无发热，无腰痛，纳可，夜寐欠安，夜尿频，一小时一次，大便可。无 咳嗽发热。既往史：既往双膝骨性关节炎病史30余年，高血压病20余年，最高血压为 180/100mmHg, 口服左旋氨氯地坪片、酒石酸美托洛尔等药物后血压控制平 稳；糖尿病9年余，口服阿卡波糖、二甲双月瓜降糖治疗，血糖控制平稳，前 列腺病10余年，曾有心脏早搏病史，否认其他病史，否认肝炎、结核病史, 阑尾切除术后40余年，无其他外科手术史，无重大外伤史、无输血史，预 防接种史随当地进行。过敏史：否认食物、药物过敏史。体格检查：发育正常，营养良好。神志清楚，慢性病容，自主体位，对答切 题，查体合作。右下腹可见

3、一长约10cm手术瘢痕。腹平坦，无压痛及反跳 痛。生理反射存在，病理反射未引出。脉诊： 脉细舌诊：舌暗红而干，苔黄辅助检查：左腿X片示：膝关节病中医诊断：1.膝痹病2.风眩病3.消渴病4.精窿病5.腰痛病西医诊断：1.膝关节病2.高血压III期3.2型糖尿病4.前列腺增生5.腰椎间盘 突出治疗法：针刺，以补益肝肾、疏通经络为主其他治疗：热敏灸：血海、梁丘、足三里、三阴交以补益肝肾、温经通络。 静滴丹红注射液活血化瘀通络，静滴注射用复合辅酶改善细胞代谢。中药以 杞菊地黄汤加减以补肝肾、强筋骨，方药（枸杞子15g、菊花10g、生地15g、 山茱萸10g、山药15g、牡丹皮10g、茯苓12g、泽泻6g、懈寄生15g、川 牛膝12g、独活10g、杜仲10g、首乌藤15g、鸡血藤15g *5齐U）