2022医院创建三级甲等医院实施方案.docx

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1、2022医院创建三级甲等医院实施方案某市人民医院迎接三级甲等医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理， 不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服 务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，部于 _年_月开始了新一轮医院评审的有关工作，同年月制定印发了 三级综合医院评审标准实施细则（_版）。根据 部新一轮医 院评审工作部署，我省于一年一月启动并全面部署了第三周期医院 评审工作。我院对此项工作高度重视，全面部署迎接全省第三周期医 院评审，为更好的做好评审工作，特制定本方案：一、指导思想以“病人为中心”，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、

2、重在 内涵”的方针，环绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，以医疗品质 和医疗服务成效作为评审的重点。把工作重点转移到质量与安全的 持续改进上来，实现科学发展，使评审工作成为我院建设、改革、发 展的“助推器”。提高认识，全员动员，积极参预，各负其责，力争使 我院在全省第三周期医院评审中取得成功。二、机构（一）成立三级甲等医院评审领导小组组长：副组长：成员：（二）成立三级甲等医院评审办公室，办公室设在临床管理部主 任：1副主任：成员：三、实施步骤要做到行政后勤围着临床转，临床围着病人转，保证为病人提供优质 的服务。（3）各级质量管理 要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、

3、实施、控制、评价、反馈、改进的 全过程，特别要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。（4）各科室除做好本科室的达标工作外，还要服从医院创“二 甲”的统一部署和安排。3、各部门、各科室应按安徽省二级综合医院评审标准（年版）要求，进一步规范、完善各类资料，要做到“印迹”管理，应有 详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。（三）自查自纠阶段（一年一月至一年一月）1、各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分坚决不丢。2、医院统一,摹拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性 达标自查，对医院达标工作进行全面考评，迎接上级评审。3、根据自查考评

4、的得分情况，进一步补漏补缺。4、创建办采集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组。（四）冲刺迎检阶段（年一月至一年月）1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整 改，落实整改责任人，明确整改时间。3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审委员会的领导和专家的考核评审。五、重点注意的问题及重点要求1、安徽省二级综合医院评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，提高医院救治能力。通过创建二甲医院，按照标准，理顺 并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可 持续发展

5、。2、根据安徽省二级综合医院评审标准（年版）要求，医 院要杜绝一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自血源用 于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会 等情况。严禁设谿帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒 报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉（范本）精神药品管理不规 范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等不 良情形发生。3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，质控办要根据创 建工作计划，加大管理力度，及时进行布珞、落实、指导，了解工作 发展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，各科室要按照医院管 理制度，严格进行考核。4、创建工作坚持“谁主管

6、，谁负责”的工作责任制，科室主任是 创建工作的第一责任人，按照军令状要求切实履行好职责，真抓实 干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。党员、共青团员和各民 主党派成员在创建工作中要起好模范带头作用。5、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科 室、全体职工的共同努力才干完成。医院各科室、各部门要环绕创建 二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照 评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准， 找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结 一心，确保二甲医院评审顺利通过。六、

7、问责1、每次督察出来的问题要限期整改，对多次浮现同类问题没有整改到位的要对责任人实行戒免谈话；2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科 室负责人提出书面批评外，还要与科室绩效考核挂钩；3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改 的，在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考 核不评先，问题较为严重的个人医师和护士定期考核中视为不合格， 其他工作人员同等处理；4、对创建工作持相反态度的科室或者个人，情节特殊严重的，报请上级领导处理;5、对在创建工作中表现突出的要大力表杨和表彰。（一）准备阶段（一年一月至一年月）1.月至月份工 作安排：熟悉标准，医院

8、将三级综合医院评审标准实施细则印发至各 个科室，通过开展科室周会、“医疗质量安全日”学习等活动，全院职 工集中学习并讨论该实施细则。2.月份工作安排：一月上旬医院召开全院动员大会，明确迎检目标和任务，并将 评分指标分解到责任科室负责人和分管院领导；月中旬三甲评审办公室召开成员工作会议，确定成员职责及 具体工作任务，学习评审办法。本次三甲评审在评审模式上，采取“ 围评审期管理模式”；在评审标准上，体现医疗服务同质化管理的要求; 在评审方法上，引入pdca管理法则、追踪方法学等评价工具和方法， 注重质量的持续改进，克服了以往医院评审中存在的弄虚作假、 以及评审后滑坡等问题，力求医院评审结果客观、公

9、平和公正，建立 健全医院管理的长效机制；在评价方法上采取多渠道、多维度采集信 息，主要采取书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价等 评价方法；根据一年部修订印发的医院工作制度与人员岗位职 责 ,责任科室月底前修订完我院的医院工作制度与人员岗位职责月下旬，责任科室做好疾病分类核查工作，规范重点疾病诊 疗，其中必须落实急性心肌梗死等个重点疾病诊疗规范；月下旬，责任科室采用drgs方法查阅病历首页，从诊疗疾病分组、医院运行信息以及种疾病、种手术等方面监控诊疗质23.月份工作安排: 月上旬，医院对照诊疗技术基本职能，核查临床、医技学科建设情况，其次对照医院技术项目目录，核查各业务科室技术项目开

10、展情况，同时要培训医师，规范诊断和治疗名称，规范icd10、icd9编码,科学使用digs器;月中旬，责任科室运用pdca理论和方法，对照医院评审 标准实施细则逐项开展第一次自查、自评，形成自查报告，并上交 至三甲评审办公室。4 .月至月份工作安排：医院专家对各科室自查自评进行督查，并汇总反馈，逐项解决 相关问题。5 .月份工作安排：全院开展第二次自查活动，形成自查报告，上交至三甲评审办公室。6 .月份医院针对第二次自查发现的问题进行整改落实o（二）自评上报阶段（年月至月）1 .月至月份，各责任人按评审内容逐项再次进行自查、督查。凡需要医院解决且能在评审前解决的各类问题，各科室以书面材 料于一

11、年月日前交评审办公室，然后由医院办公会讨论决定。2 .月份全院做好现场评审前的一切准备工作。（三）现场评审阶段（_年 月开始）。四、工作要求1.统一思想，提高认识。各科室要提高对三级甲等医院评审工作 重要性、紧迫性的认识，全科人员学习和熟悉评审内容，采取切 实、有效措施，确保能得分的不丢分，难以得分的要创造条件争取得 分，使医院“三甲”评审总分位列全省前列。32.加强管理，落实责任。三甲办公室每月召开工作例会，汇 报评审工作进度及落实情况，做好阶段工作小结，布置下一阶段工 作。各科室主任为各类指标实现的第一责任人，各职能科室和分管院 领导要时常深入各科室，加强检查和监督，及时发现问题，及时提出

12、 整改意见。对工作不力，态度消极或者怠慢人员，一律从严查处，情 节严重者，将赋予降职、降级处理。3.明确目标，严肃奖惩。根据三级综合医院评审标准实施细则 第一章至第六章评审要求，三甲医院必须达到以下基本标准：c级 % ;b级j%； a级1%,其中一项核心条款：c级N%； b级2 % 、a级N%,严查、禁绝一项否决项目和重大过错项目。在评审过程中浮现任何个人因不履行岗位职责或者其他主观原因 造成不达标的，中层干部的赋予就地免职处理；在职职工的赋予留 院察看直至开除处理；合同制职工的直接赋予开除处理。同时，对在评审过程中的有功人员医院将优先提拔重用和晋升聘用等。4.绕主线，整体推进。2022医院创

13、建二甲医院工作实施方案医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术 水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。年月日，部副部长马晓伟在市召开的城乡医院对口支援工作现场会上说，将 用三年时间，通过三级医院对口支援的方式，使全国的县医院达到二 级甲等水平，已是二级甲等医院的，进一步提高水平。我院经过多年 的发展，已具备创建二甲医院的条件，现在结合部开展公立医院改 革试点工作、医院管理年、医疗质量万里行和“三好一满意”活动，正 式启动创建“二甲”医院，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二 级甲等医院（以下称“二甲”）评审计划的申请。为此，医院要求全院 职工积极行动起来，环绕创建二甲医院这

14、个中心目标，统一思想，统 一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做 严。现结 合医院具体情况，制定如下实施方案。一、指导思想以理论和重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密 环绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质 量, 推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。 通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制, 提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。二、目标任务1、通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的 长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医 德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍

15、和合理的人材梯队，提高 医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。2、确保一年年底通过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医 院的评审。三、1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科 室各负其责的工作责任制。2、医院成立创建领导小组，全面负责创建“二甲”医院工作的领 导、及协调工作。按照安徽省二级综合医院评审标准，认真做 好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作，并向省评审委员 会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于一年月前完成。3、“二甲”创建办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建“ 二甲”医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和 工作要求，催促指导

16、、检查考核创建工作，、汇总分析各类资料信息, 作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。4、设立质控办公室，负责对各实施小组质量进行持续跟踪督查， 及时向医院创建领导小组反馈和上报检查结果。5、各实施小组要克服畏难情绪，加强领导，明确责任分工， 根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布络、落 实，认真学习培训，深刻领略其精神实质，加大催促指导、检查考 核力度，作好资料的、建册归档工作。6、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作 小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤 地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工 作，并整理建档。

17、7、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、医院园地等多 种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参预创建，事事关系评审” 的创二甲浓厚氛日8、全院党员、共青团员和各民主党派成员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院作出贡献。9、创建领导小组、创建办公室和质控办结合医院阶段性工作及具 体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。10、创建领导小组要适时向区政府创建“二甲”领导组和卫生主 管部门汇报创建二甲医院的发展情况，获得支持和匡助。（一）学习动员阶段（年一月至一年月）1、医院召开全院动员大会，进行动员部署，拟定一年月 日召开实施动员大会，布谿实施方案，调动全

18、院每一个职工的积极 性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。2、全院干部、职工认真学习，逐条领略安徽省二级综合医 院评审标准的目的要求，结合本院工作实际，找出差距，以便于整 改。医院实施方案4、一部份管理干部到成功创“二甲”的友好医院参观，学习先 进经验，提升管理水平和能力。（二）实施阶段（年月至2年月）1、质控办要加强检查考核。各职能科室按照安徽省二级综合医 院评审标准（_年版）的要求，结合医院的各项管理制度，加大管 理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点， 做好自查自纠。（1）加强医院文化建设，依法依规办院。把“以病人为中心作为医院建设与发展的核心理念，医

19、院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文 化。(2)严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律 法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及 工作制度，进一步完善考核约束机制，实行制度管理、规范管理。(3)加强医院管理，坚持科学民主依法决策，推行院务公开，加 强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。(4)发挥医院三级质量管理 作用，实行综合目标长效管理。 充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和 作用，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标和“二甲”要求 认真开展质量管理活动。(5)加强细节管理

20、，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量 和安全管理，把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手 段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，强化人人从我做起，从细 节做起，做细、做实、做严各项工作。(6)统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设， 环绕“人材、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理, 强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。(7)加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务 管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改 造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就 医和工作环境。(8)强化培训，提高

21、职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、 继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，卫生技术人员三基考 核人人达标。进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风 建设和民主评议工作，依法行医。(9)开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一 步转变思想观念，以病人为中心，一切为了病人，为了病人的一切， 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、 做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者 提供人性化、优质和安全的医疗服务。2、各科室要强化工作落实，保证创建工作措施落实到位。要对照 安徽省二级综合医院评审标准(_年版)，查找存在问题，认真 落实实施计

22、划与具体措施，确保达标。(1)各科室的创建工作小组要认真 实施创建工作计划，对照 安徽省二级综合医院评审标准，把本科室、本专业要求的全部标 准排项分析，逐条落实，责任到人。特别对差距较大的项目，要有相 应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期 完成。需要医院统一解决的问题或者项目，要列出问题或者项目的名 称及解决的意见建议及时报分管职能部门。各科室、各专业无权抛却 任何一个项目的分值。(2)各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医 院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管 理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医 疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份 输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。