急诊医学科急性杀鼠剂中毒疾病诊疗技术.docx

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1、急诊医学科急性杀鼠剂中毒疾病诊疗技术一、概述杀鼠剂(Rodenticide)是指一类可以杀死啮齿动物的 化合物，主要用于杀灭鼠类，分类较多。我国常用的杀鼠剂 按照其作用时间的快慢可分为急性杀鼠剂和慢性杀鼠剂。前 者是指动物进食毒饵后数小时至一天内毒性发作死亡的杀 鼠剂，如毒鼠强，氟乙酰胺；后者是指动物进食毒饵后数天 毒性发作，如抗凝血类杀鼠剂。按照其作用机制，化学结构， 大体可分为九类。1 .中枢神经兴奋类杀鼠剂毒性强，潜伏期短，病情进展 快，有的抽搐症状难以控制。如毒鼠强、鼠特灵、毒鼠硅。2 .有机氟类杀鼠剂为早已禁用的急性杀鼠剂，如氟乙酰 胺、氟乙酸钠。3 .植物类杀鼠剂是从植物中提取的生

2、物碱，如毒鼠碱。4 .干扰代谢类杀鼠剂如灭鼠优抑制烟酰胺代谢；鼠立死 拮抗维生素Bi ,干扰丫-氨基丁酸的氨基转移和脱竣反应。5 .硫腺类杀鼠剂如安妥、灭鼠特、灭鼠肺、双鼠肺。肺 水肿是其主要致死原因。6 .有机磷酸酯类杀鼠剂主要有毒鼠磷、溟代毒鼠磷、除 鼠磷，其中毒机制、临床表现和救治措施与急性有机磷农药 中毒类同。质酸碱平衡等。五、澳鼠灵（一）毒理澳鼠灵（Brodifacoum）,又名大隆、澳鼠隆、澳敌拿鼠。 为第二代抗凝血类杀鼠剂，属于双香豆素类抗凝血杀鼠剂。 中毒机制是干扰肝脏对维生素K的作用，使凝血酶原和凝血 因子H、VI、IX、X等的合成受阻，导致凝血时间和凝血酶 原时间延长；同时

3、其代谢产物亚苇基丙酮，可直接损伤毛细 血管壁，使其通透性增加而加重出血。（二）临床表现本类杀鼠剂作用缓慢，误服后潜伏期长，大多数23d 后才出现中毒症状，如恶心、呕吐、纳差、精神不振、低热 等。中毒量小的患者无出血现象，不治而愈。达到一定剂量 时，表现为全身广泛出血，首先出现血尿、鼻出血、牙龈出 出、全身皮肤黏膜出血，严重者可出现呕血、便血、咯血及 颅内出血。患者可死于颅内出血及心肌出血。由于中毒患者 多以出血为主诉来就诊，应提高对其警惕性，详细询问病史 有助于减少误诊。（三）急救措施（1）清除毒物：口服中毒者催吐、洗胃、导泻；皮肤 污染者用清水彻底冲洗。（2）特效解毒剂：轻度出血者，用维生素

4、K, 1020mg 肌内注射，每日34次；严重出血者，首剂10201ng静脉 注射，给予6080mg静脉滴注；出血症状好转后逐渐减量， 一般连用1014天，出血症状消失，凝血酶原时间活动度 正常后停药。（3）输血：对出血严重者，可输注新鲜血浆或凝血酶 原复合物，以迅速止血。（4）肾上腺皮质激素：可以减少毛细血管通透性，保 护血小板和凝血因子，促进止血、抗过敏和提高机体应激能 力，可酌情使用，同时给予大剂量维生素C。（5）对症支持治疗：应注意维生素K3、维生素K4、 卡巴克络、氨苯甲酸等药物对此类抗凝血类杀鼠剂中毒所致 出血无效。六、安妥（一）毒理安妥（antu）为硫腺类杀鼠剂，不溶于水，易溶于

5、有机 溶剂。大鼠经口 LDso为7250mg/kg,人口服致死量为46go口服后对局部黏膜有刺激性作用而引起胃肠道症状，吸 收后主要损害毛细血管，使其通透性增加，引起肺水肿、胸 腔积液和肺出血，并可引起肝、肾损害，体温偏低、一过性 血糖升高。肺水肿是其主要致死原因。（二）临床表现急性中毒时口部有灼热感、恶心、呕吐、口渴、头晕、 嗜睡等；重症患者可出现呼吸困难、发给、肺水肿等；也可 有躁动、全身痉挛、休克等；稍晚期可有肝肿大、黄疸、血 尿及蛋白尿等表现。(三)急救措施(1)清除毒物：口服者可用清水或者1： 5000高镒酸 钾溶液洗胃，禁用碱性液洗胃；导泻，忌用油类泻剂；皮肤 接触者清水冲洗。(2

6、)可试用半胱氨酸100mg/kg肌注，或5%硫代硫酸钠 510ml静注，每日24次，可降低安妥的毒性。(3)禁食脂肪性食物及碱性食物。(4)病情严重，出现肺水肿者，应用肾上腺皮质激素， 并限制入量。(5)对症支持治疗重症者应给予心电监护、监测肝肾功能，维持水、电解质酸碱平衡等。7 .无机磷杀鼠剂如磷化锌，是我国既往应用最早最广的 杀鼠剂，现已禁用。中毒机制是口服后在胃酸的作用下分解 产生磷化氢和氯化锌：前者抑制细胞色素氧化酶，影响细胞 代谢，形成细胞窒息，中枢神经系统损害最为严重；后者对 胃肠黏膜有强烈的刺激与腐蚀作用导致炎症、充血、溃疡、 出血。8 .氨基甲酸酯类杀鼠剂如灭鼠安、灭鼠晴，其中

7、毒机制、 临床表现及救治原则和氨基甲酸酯类农药中毒相同。9 .抗凝血类杀鼠剂是我国批准合法使用的慢性杀鼠剂, 第一代抗凝血类杀鼠剂有杀鼠灵、杀鼠醒、敌鼠；第二代抗 凝血类杀鼠剂有澳敌隆、澳鼠灵、克鼠灵、氯鼠灵。其中杀 鼠灵、杀鼠醒、克鼠灵、浪敌隆属于双香豆素类抗凝血杀鼠 剂；敌鼠和敌鼠钠、氯鼠酮等属于带满二酮类抗凝血杀鼠剂。二、毒鼠强(一)毒理毒鼠强(tetramine)化学名为四亚甲基二碉四胺，分 子量240. 27,大鼠经口 LDs为0. 10. 3mg/kg,对成人的致 死量约为512mg。为白色无味粉末，化学性质稳定，微溶 于水，不溶于甲醇及乙醇。可经呼吸道与消化道吸收，口服 吸收后数

8、分钟至半小时内发病。摄入后以原形无明显选择性 分布于各组织器官，血液中不与蛋白结合，主要通过肾脏以 原形排出，少量可经呼吸道排出或随胆道排入肠道。由于其 剧烈的毒性和稳定性，易造成二次中毒。毒鼠强是不需代谢 即发生毒作用的中枢神经系统兴奋性杀鼠剂，其作用机制可 能是拮抗丫-氨基丁酸(GABA)的结果。GABA的作用被毒鼠 强非竞争性抑制后，中枢神经系统过度兴奋至惊厥，严重者 死亡。(二)临床表现潜伏期为5分钟1小时。主要临床表现为中枢神经兴 奋状态，全身阵发强直性抽搐，严重者可导致呼吸循环衰竭 而死亡。1 .神经系统中枢神经系统是毒鼠强中毒的主要靶器官, 全身阵发强直抽搐为其最突出的表现，每次

9、抽搐持续约1 10分钟，多可自行缓解，间隔数分钟后再次发作，每天发作 可达数十次，严重者呈癫痫持续状态，可致呼吸衰竭而死亡。 此外可有头痛、头晕、乏力、口唇麻木等症状；也可出现精 神症状，如狂躁、幻觉、喜怒无常等，症状多可逆，脑电图 显示癫痫样放电改变。2 .消化系统患者可出现恶心、呕吐、上腹部烧灼感、腹 痛、腹胀、腹泻等表现，严重者可出现消化道出血及肝脏功 能损伤，表现为转氨酶的升高。3 .循环系统患者有心悸、胸闷等症状，心电图可出现窦 性心动过缓或过速，ST段压低或抬高、低平倒置，频发早搏； 患者心肌标志物异常升高。4 .呼吸系统气紧、呼吸困难，口唇发细，严重可出现肺水肿、咯血。（三）诊断

10、1 .诊断要点根据接触或口服毒鼠强的病史及以癫痫样 大发作等中枢神经系统兴奋为主要临床表现的特点，结合实 验室检查应考虑有毒鼠强中毒可能，但尚需除外其他以癫痫 样大发作为主要临床表现的疾病，如原发性癫痫、中枢神经 系统感染性疾病、脑血管意外、亲神经毒物中毒等。血、尿 和呕吐物等生物样品中检测到毒鼠强可以确诊。需要注意的 是某些患者病史并不清楚，如遇癫痫持续状态者，应怀疑本 病可能，详问发病前的情况，注意搜寻毒鼠强服用的证据（自 杀的遗书、空的毒鼠强容器、包装）有助于诊断，如可检测 毒鼠强，即可确诊。2 .诊断分级轻度中毒：出现头痛、头晕、恶心、呕吐 和四肢无力等症状，可有肌颤或局灶性癫痫样发作

11、，生物样 品中检出毒鼠强。中度重度：在轻度中毒基础上，具有下 列表现之一者：癫痫样大发作；精神病样症状（幻觉、妄想 等）。重度中毒：在中度中毒的基础上，具有下列表现之 一者：癫痫持续状态；脏器功能衰竭。（四）急救措施目前尚缺乏明确的特效解毒剂，主要采取对症支持治疗。1 .清除体内毒物可采用催吐、洗胃等方法清除尚未被吸 收的毒物。洗胃时使用清水即可，每次洗胃液量为300500ml,直至洗出液澄清；中、重度中毒的患者洗胃后要保 留洗胃管，以备反复洗胃。活性炭对清除毒鼠强有一定作用， 轻度中毒患者洗胃后立即予以活性炭1次，中、重度中毒患 者在洗胃后最初24小时内，每68小时使用活性炭1次， 24小时

12、后仍可使用。剂量：成人每次50g,儿童每次lg/kg, 配成8%10%混悬液经洗胃管灌入。2 .血液灌流因毒鼠强在体内残留时间久，且性质稳定， 血液灌流为行之有效且对预后有明显改善作用的措施。一旦 高度怀疑毒鼠强中毒，都应及早开展血液灌流，中、重度中 毒患者更应早期进行血液灌流，并多次进行，直至癫痫症状 得到控制。3 .镇静止痉苯巴比妥：为基础用药，可与其他镇静止 痉药物合用。轻度中毒每次0.1g,每8小时肌内注射1次； 中、重度中毒每次0. 10.2g,每68小时肌内注射1次。 儿童每次2mg/kgo抽搐停止后减量使用37d。地西泮： 癫痫大发作和癫痫持续状态的首选药物。成人每次1020mg

13、, 儿童每次0.30. 5mg/kg,缓慢静脉注射，成人的注射速度 不超过5mg/min,儿童的注射速度不超过2mg/mino必要时 可重复静脉注射，间隔时间在15分钟以上。不宜加入液体 中静脉滴注。4 .其他癫痫持续状态超过30分钟，连续两次使用地西 泮仍不能有效控制抽搐，应及时使用静脉麻醉剂（如硫喷妥 钠）或骨骼肌松弛剂（如维库溪铁）。5 .对症支持治疗密切监护心、脑、肝、肾等重要脏器功 能，及时给予相应的治疗措施。三、氟乙酰胺（一）毒理氟乙酰胺（Fluoroacetamide）化学名为氟醋酸酰胺， 为有机氟类杀鼠剂，为国家早已禁用的急性杀鼠剂。为白色 针状结晶，易溶于水，大鼠经口 LDs

14、为15nig/kg,人口服致 死量为0.10.5g。主要通过消化道及皮肤黏膜吸收，氟乙 酰胺进入人体后脱氨基转化为氟乙酸，氟乙酸与细胞内线粒 体的辅酶A作用，生成氟代乙酰辅酶A,再与草酰乙酸反应， 生成氟柠檬酸钠，氟柠檬酸与柠檬酸虽在化学结构上相似, 但不能被乌头酸酶作用，反而拮抗乌头酸酶，使柠檬酸不能 代谢产生乌头酸，导致三竣酸循环中断（称之为“致死代谢 合成”）,使丙酮酸代谢受阻，氟柠檬酸积聚，妨碍正常的 氧化磷酸化过程，从而引起中枢神经系统和心血管系统为主 的毒性损害。此外，氟柠檬酸、氟乙酸还可以直接损害中枢 神经系统和心肌。氟离子还可以与体内钙离子相结合，使体 内血钙下降。（二）临床表

15、现口服中毒潜伏期215小时，严重者短于1小时。急性 中毒时主要出现以中枢神经系统障碍和心血管系统障碍为 主的两大综合征。1 .中枢神经系统头晕、头痛、乏力、易激动、烦躁不安、 肌肉震颤、意识障碍甚至昏迷、阵发性抽搐，因强直性抽搐 致呼吸衰竭。2 .心血管系统表现有心悸、心动过速、血压下降、心力 衰竭、心律失常（早搏、室速或室颤）、心肌损害（心肌酶 异常增高，QT间期与ST-T段改变等）等。3 .其他可出现消化道症状以及包括分泌物增多、呼吸困 难、咳嗽等在内的呼吸系统表现。（三）诊断1 .诊断要点氟乙酰胺杀鼠剂接触史。有典型的临床 表现。实验室检查血氟、尿氟增高。确诊需鉴定毒饵、 呕吐物、胃液、

16、血液或尿液毒物含量。2 .诊断分级轻度中毒：头痛、头晕、视力模糊、乏力、 四肢麻木、肢体小抽动；恶心、呕吐、口渴、上腹部烧灼感、 腹痛；窦性心动过速；体温下降等。中度中毒：除上述外， 尚有分泌物增多、呼吸困难、烦躁、肢体痉挛、血压下降、 心电图显示心肌损害等。重度中毒：昏迷、惊厥、严重心 律失常、瞳孔缩小、肠麻痹、大小便失禁、心衰、呼吸衰竭 等。（四）急救措施1 .清除毒物口服中毒者，立即催吐、洗胃、导泻。洗胃 后可于胃管内注入适量乙醇在肝内氧化成乙酸以达到解毒 目的。2 .尽早使用特效解毒剂乙酰胺(解氟灵)可与氟乙酰胺 竞争酰胺酶，使其不能脱氢产生氟乙酸，并直接提供乙酰基, 与辅酶形成乙酰辅

17、酶A,阻止有机氟对三覆酸循环的干扰、 恢复机体的氧化磷酸化代谢过程，有延长潜伏期、控制发病、 减轻症状的作用。用法：成人每次2. 55g肌内注射，每6 8小时一次，儿童按0.10.3g/ (kg d)分23次肌内注 射，连用57d,首剂给全日总量的一半效果更好。危重患 者可用20g加入5001000ml液体中静脉滴注。3 .控制抽搐全身阵发性抽搐是本病的突出症状，严重的 抽搐，静注安定能够达到迅速解痉的效果，但安定持续时间 短，可加入液体内持续静滴；再辅以鲁米那lOOmg肌注及10% 葡萄糖酸钙静注，以防止抽搐反复发作，造成脑组织及全身 组织缺氧而加重病情。4 .血液净化对于中、重度中毒患者，

18、可采用单纯血液灌 流或血液灌流联合血液透析尽早进行血液净化，提高抢救成 功率。5 .对症支持治疗包括心电监护、防止脑水肿、保护心肌、 纠正心律失常，维持水、电解质酸碱平衡、高压氧等。四、灭鼠优(一)毒理灭鼠优(Pyrinuron)为干扰代谢类杀鼠剂。又名鼠必 灭，抗鼠灵、此明尼。为淡黄色粉末，无臭无味，不溶于水， 易溶于乙醇等有机溶剂。大鼠经口 LDso为12. 3mg/kg0中毒 机制是抑制烟酰胺的代谢，造成维生素B族的严重缺乏。使 中枢和周围神经肌肉接头处、胰岛组织、自主神经和心脏传 导等方面的障碍。还可致胰腺B细胞破坏引起糖尿病。(二)临床表现中毒的潜伏期约34小时。口服中毒者出现恶心、呕 吐、腹痛、纳差等胃肠道症状，随后出现自主神经中枢及周 围神经系统功能障碍，如体位性低血压、四肢感觉异常、肌 力减弱、视力障碍、神经错乱、昏迷、抽搐等。早期可有短 暂性低血糖，后出现尿糖，常伴酮症酸中毒。肌电图及脑电 图异常。(三)急救措施(1) 口服者催吐、洗胃导泻。(2)尽早使用解毒剂烟酰胺：200400mg加入250ml 液体中静滴。每日12次。好转后改口服，每次100mg,每 日4次，共2周。(3)血糖升高时给予普通胰岛素。(4)对症支持治疗立即给予心电监护、监测血糖波动、神经功能，防止低血糖、脑水肿、保护心肌，维持水、电解