急诊医学科急性肝功能衰竭疾病诊疗技术.docx

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1、急诊医学科急性肝功能衰竭疾病诊疗技术肝功能衰竭（LF）是多种因素引起的严重肝脏损害，导 致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失 代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主 要表现的一组临床症候群。常可发生多器官功能衰竭、脑水 肿、继发感染、出血以及各种代谢紊乱等并发症，病死率极 高（可达50%90%）,严重威胁人类生命和健康。根据病理 组织学特征和病情发展速度，最新指南（2012版）将肝衰竭 分为四类：急性肝功能衰竭（ALF）、亚急性肝功能衰竭（SALF）、 慢加急性（亚急性）肝功能衰竭（ACLF）和慢性肝功能衰竭 （CLF）,其中ALF病情进展迅猛，本节将重点讨论。一

2、、病因及发病机制（一）病因1 .病毒感染在我国引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒 （主要是乙型肝炎病毒），重叠感染两种不同肝炎病毒更易 发生。其他病毒如巨细胞病毒、EB病毒等也可引起。2 .药物及肝毒性物质药物以对氨基酚、异烟朋、利福平、 四环素等常见。毒草、鱼胆等肝毒物质也可导致ALF。3 .其他各种原因导致肝脏缺血缺氧，代谢紊乱如肝豆状 核变性、妊娠急性脂肪肝等。（二）发病机制高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者，每 日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1500kcal以上 总热量。积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆, 并酌情补充凝血因子。注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱, 特

3、别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。注意消 毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生。2 .病因治疗（1）病毒性肝炎：甲型、戊型肝炎病毒引起的急性肝衰竭，目前尚未证明病毒特异性治疗有效，不推荐抗病毒治 疗。对于HBV-DNA阳性肝功能衰竭患者，不论其检测出的HBV-DNA滴度高低，应立即使用核甘（酸）类药物抗病毒治 疗，但晚期肝衰竭患者因残存肝细胞过少，再生能力严重受 损，抗病毒治疗也难以改善肝衰竭的结局。抗病毒药物包括 拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定和阿德福韦等核昔类似物, 均可有效降低HBV-DNA水平，降低肝衰竭患者的病死率。其 中前三种更加强效快速，而阿德福韦酯则较为慢速，但对于

4、高病毒载量且过去有过核甘（酸）类药耐药者，阿德福韦酯 则为不可或缺的药物。对确定或疑似疱疹病毒或水痘-带状 疱疹病毒感染引发的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韦治疗。（2）药物性肝功能衰竭：首先停用可能导致肝损害的 药物。对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸（NAC） 治疗，最好在肝功能衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静脉滴注。（3）毒蕈中毒：可应用水飞蓟素或青霉素G,水飞蓟素 3040mg/ （kgd）,可口服或静滴，青霉素G30万100万 U/ （kg d）,维持34天。（4）妊娠急性脂肪肝导致ALF：建议立即终止妊娠，如 果终止妊娠后病情仍继续进展，须考虑人工肝和肝移植治疗。3 .其

5、他治疗（1）免疫调节治疗：目前对于肾上腺皮质激素在肝功 能衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝功能 衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重乙醇性肝炎） 等是其适应证，其他原因所致的肝功能衰竭早期，若病情发 展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用。静脉 用免疫球蛋白，具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用， 对于预防和控制肝功能衰竭患者发生各类感染及减少炎症 反应具有重要作用。（2）促肝细胞生长治疗：酌情使用促肝细胞生长素和 前列腺素E,脂质体等药物，可减少肝细胞坏死，促进肝细 胞再生。（3）微生态调节治疗：可应用肠道微生态调节剂、乳 果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒

6、素血症，可改 善肝衰竭患者预后。（二）防治并发症1.肝性脑病(1)去除诱因，如防治严重感染、出血、电解质及酸碱平衡紊乱等。(2)限制蛋白质饮食，一般I、II级肝性脑病20g/天 以内，神志清楚后可逐步增加至1g/ (kg-d),以选择含支 链丰富的植物蛋白为佳。(3)减少肠内毒素的生成和吸收，口服抗生素，如新 霉素、甲硝嗖、利福昔明等，可抑制肠道细菌生长，减少毒 素生成。乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠，可酸化肠道, 促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收。(4)视患者的电解质和酸碱平衡情况，酌情选择精氨 酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物。(5)酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸-精氨酸混合制 剂以纠正血液

7、氨基酸失衡。(6)对ni度以上的肝性脑病应气管插管。(7)烦躁、抽搐患者可酌情使用异丙嗪等抗组胺药， m度以上患者可应用苯二氮草受体拮抗剂氟马西尼 (flumazenil),对部分患者有促醒作用。(8)人工肝支持治疗。2 .脑水肿75%80%IV期肝性脑病的ALF患者发生脑水 肿及颅内高压，是ALF的主要死因。临床上提示颅内压增高 的临床征兆有：收缩期高血压(持续性或阵发性)。心 动过缓。肌张力增高，角弓反张。瞳孔异常（对光反射 迟钝或消失）。脑干型呼吸或呼吸暂停。针对颅内压增高的措施：20%甘露醇250nli快速静脉 注射，每天34次，是治疗脑水肿的主要方法，但肝肾综 合征患者慎用。伴利尿剂

8、，一般选用吠塞米，可与渗透性 脱水剂交替使用。3 .肝肾综合征（1）肝肾综合征重在预防，避免强烈利尿，防治感染 等。（2）当发生少尿或无尿时，应限制液体入量。药物治 疗主要是在扩容（如大剂量输注白蛋白）基础上，应用内脏 血管收缩药，如垂体后叶素类似物（鸟氨酸加压素、特利加 压素）或生长抑素类似物（奥曲肽）或a-肾上腺素受体激 动药物（米多君），可增加部分患者的肾小球滤过率和肌酎 清除率。对伴有颅内高压的严重脑病患者中应谨慎使用，以 免因脑血流量增加而加重脑水肿。4 .感染肝功能衰竭患者容易合并感染，一旦出现感染, 患者病情可迅速恶化。因此，对ALF患者一旦临床高度怀疑 合并感染，无须等到病原学

9、检查结果，应立即经验性抗生素 治疗，选用强效抗生素或联合应用抗生素，如三代头抱菌素 等，同时可加服微生态调节剂。应尽可能在应用抗生素前进 行病原体分离，并根据日后药敏实验结果调整用药，同时注意防治二重感染。5 .出血常规给予维生素K,还应根据出血的原因做相应 的治疗：凝血酶原时间显著延长者，补充新鲜血浆或凝血 酶原复合物。血小板明显降低者，补充血小板悬液。消 化道出血者，可用制酸剂（PPI）和胃黏膜保护剂。一旦 出现DIC,应按DIC处理。（三）人工肝支持治疗人工肝是指通过体外的机械、物理、化学或生物装置, 清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代 衰竭肝脏部分功能的治疗方法，能为

10、肝细胞再生及肝功能恢 复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非 生物型、生物型和组合型三种。非生物型人工肝已在临床广 泛应用并被证明确有一定疗效。生物型及组合生物型人工肝 不仅具有解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能，是人 工肝发展的方向。（四）肝移植肝移植是目前已成为治疗肝功能衰竭切实有效的手段。 主要适用于各种原因所致的中晚期肝功能衰竭，经积极内科 和人工肝治疗疗效欠佳的患者。七、预后ALF如迅速发展为昏迷，则预后差，有报道平均存活率 约10%40%；反之，长期预后较好，存活者多能在23个 月恢复到原有健康状态。肝细胞急剧广泛的坏死，同时肝细胞再生能力不足是ALF发生的基础，

11、不同病因所致ALF的机制不同。1 .病毒感染主要是乙型肝炎病毒感染。病毒固然可以直接引起肝细胞损伤，但免疫机制中细胞免疫的参与可能更加 重要。细胞免疫主要是细胞毒性T淋巴细胞(CTL)为主的 免疫损伤，随着细胞因子(cytokine)对血管内皮细胞作用 研究的深入和对肝微循环功能障碍在发病中作用的研究，认为肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1 (IL-1)及淋巴毒素 (LT)等在肝损伤中也发挥重要作用，其中TNF-a在抑制病毒复制同时，可通过快速溶解病毒感染的肝细胞，导致ALFO2 .药物和肝毒素药物对肝细胞的损害机制很复杂，主要 由药物直接或其代谢产物间接损伤肝细胞。药物及其代谢产 物也可

12、与肝细胞的蛋白质结合，形成新抗原，诱导免疫损伤, 如T杀伤细胞或抗体依赖K细胞(ADCC反应)攻击所致。毒蕈含有蕈毒素和蕈配糖体两种肝毒素，前者对肝细胞骨架(如微管和微丝)和细胞膜有毒性作用；后者可通过抑制 肝细胞RNA聚合酶，抑制肝细胞蛋白质合成，从而导致肝细 胞损伤。3 .缺氧和内毒素血症严重缺血缺氧可引起肝细胞的广 泛坏死。氧自由基引起的脂质过氧化反应在肝细胞的损伤中 亦起着重要的作用。此外，ALF常合并内毒素血症，可通过 激活单核巨噬细胞系统，产生大量炎性细胞因子，加重肝细 胞损伤，并可导致其他脏器损伤(如肾衰竭)。4 .肝性脑病的发病机制ALF最主要的并发症是肝性脑病 (HE),其发

13、生机制尚未完全阐明，提出了各种假说，但均 不能全面解释临床和实验研究中的问题。(1)氨中毒学说：认为氨主要来源于肠道，严重肝实 质损害导致氨不能充分通过鸟氨酸循环转化为尿素被清除， 是导致血氨升高的主要原因，对血氨不增高的肝性脑病患者, 经研究证实多数有红细胞内氨量增高，氨主要通过干扰脑细 胞能量代谢和神经电生理活动引起脑病。(2) GABA/BZ受体学说：研究发现部分HE患者血和脑 组织中V氨基丁酸(GABA)和内源性苯二氮草类(BZ)物 质增多，GABA/BZ受体表面有三个结合位点，分别可结合GABA. BZ和巴比妥类，并可引起患者神经传导抑制导致脑病。(3)假性神经递质学说：认为源于肠道

14、的胺类(苯乙 胺和酪胺)在肝脏清除发生障碍，血液中这些“胺类”通过血 -脑屏障进入脑内，进一步转化为与正常神经递质(去甲肾 上腺素和多巴胺)结构非常接近的假性神经递质(苯乙醇胺 和磷胺)，而后者也能被肾上腺素能神经元摄取、储存和释 放，但不能发挥正常的神经生理效应，从而导致脑病的发生。(4)血氨基酸代谢失衡学说：当支链氨基酸/芳香氨基 酸比值由正常的33.5下降至1.0以下时，芳香族氨基酸 可大量通过血，脑屏障，使脑组织5-羟色胺等抑制性神经递 质合成增加并致去甲肾上腺素和多巴胺减少，而抑制大脑, 出现意识障碍。总之，肝性脑病的发生，是由多种毒性物质 联合协同作用及多因素综合作用的结果。二、病

15、理改变由肝炎病毒、药物中毒、毒蕈中毒所致ALF,其肝病理 特点为肝脏体积缩小，广泛肝细胞变性坏死，一般无肝细胞 再生，多有网状支架塌陷，残留肝细胞肿胀、气球样变性、 胞质嗜酸性小体形成，汇管区炎性细胞浸润。如残存肝细胞 45%有生存可能；残存肝细胞（12%几乎死于肝衰竭。妊娠急性脂肪肝、四环素、Reye综合征等引起ALF,肝 病理特点为肝细胞内微泡状脂肪浸润，线粒体严重损害，而 致代谢功能失常，肝小叶至中带细胞增大，胞质中充满脂肪 空泡，呈蜂窝状，无大块肝细胞坏死。肝缩小不如急性重型 肝炎显著。三、临床表现急性肝功能衰竭可累及多个系统，临床表现多样复杂, 但以神经精神症状最为突出。（一）肝性脑

16、病肝性脑病是由各种严重肝病（包括ALF）所致，以代谢 紊乱为基础，以中枢神经系统功能失调为主要表现的临床综 合征。肝性脑病是ALF最突出并具有诊断意义的早期临床表 现，以起病10天内迅速出现进行性精神神经变化为特点。最早的表现多为性格改变，如情绪激动、精神错乱、嗜睡等， 以后可有扑翼样震颤、阵发性抽搐、癫痫发作，最后逐渐进 入昏迷，各种反射消失。临床上可根据意识障碍程度、神经 系统体征以及脑电图（EEG）的改变，将肝性脑病的临床过 程分为四期：I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑 翼样震颤，EEG多数正常。II期（昏迷前期）：以意识错乱、 睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对

17、时间、 地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图, 言语不清，书写障碍，多有睡眠倒错及精神症状。此期有明 显的神经体征，腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性, 扑翼样震颤，EEG有特征性改变。III期（昏睡期）：昏睡和精 神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒。体征有肌 张力增高、四肢被动运动常有抵抗力，锥体束征阳性，扑翼 样震颤，EEG异常。IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能 唤醒，扑翼样震颤无法引出，EEG明显异常。（二）黄疸绝大多数患者有黄疸，并呈进行性加重，极少数患者黄 疸较轻甚至完全缺如，后者多见于妊娠急性脂肪肝、四环素、 Reye综合征等所致的ALF。黄疸具有如下特

18、点：发病后短 期（数小时）内出现，并迅速加深：总胆红素171 口mol/L, 同时具有肝功能严重损害的其他表现，如出血倾向、凝血酶 原时间延长、ALT升高等。若只有较深黄疸，无其他严重肝 功能异常，提示为肝内淤胆。持续时间长：一般黄疸消长 规律为加深、持续、消退3个阶段，若经23周黄疸仍不 退，提示病情严重。黄疸出现后病情无好转：一般急性黄 疸型肝炎，黄疸出现后，食欲逐渐好转，恶心呕吐减轻。相 反如黄疸出现后1周症状无好转，需警惕为ALF。（三）凝血功能障碍和出血ALF易发生出血，出血部位以皮肤、齿龈、鼻黏膜、球 结膜及胃黏膜等常见，颅内出血发生相对较少，但后果严重。 引起出血的原因主要有：凝

19、血因子合成障碍：血浆内所有 凝血因子均降低，而VI因子在肝外合成，反而增高，凝血 酶原时间明显延长。血小板减少及功能异常。DIC伴继 发性纤溶亢进。应激导致胃肠道黏膜糜烂可加重出血。（四）肾功能不全肾功能异常是急性肝功能衰竭常见的并发症，主要表现 为自发性少尿或无尿，稀释性低钠血症，低尿钠，氮质血症 和血肌酎升高。值得注意的是暴发性肝功能衰竭因尿素氮合 成降低，血尿素氮常不高。因此，血清肌酎水平是反映ALF时肾衰竭严重程度的唯 一指标。ALF并发肾功能异常可能与下列因素有关：ALF 可导致全身广泛内脏血管扩张，有效血循环量锐减，肾素- 血管紧张素-醛固酮系统以及交感系统被激活，肾皮质血管 强烈

20、收缩导致肾灌注不足。内毒素血症以及利尿剂使用不当。（五）感染ALF常并发各种感染，常见为呼吸道、泌尿道、胆道、 腹腔感染及败血症，是患者病情加重和死亡的重要原因。主 要是由于ALF患者常有细胞免疫及体液免疫功能下降，也与 侵入性操作（如气管插管）及肠道屏障功能下降有关。感染 病原体有超过50%为革兰阳性菌，病程后期可并发真菌感染， 发生率超过30%o值得注意的是部分患者并无发热、白细胞 增加等感染常见的表现。（六）其他急性肝功能衰竭的患者易发生电解质及酸碱平衡紊乱， 以呼吸性酸中毒和低钾血症最常见。另外，低血压、低血糖、 心肺并发症等也较为常见。四、实验室检查1 .血清胆红素测定常呈进行性增高

21、，多超过171 umol/L。2 .血清转氨酶谷丙转氨酶和谷草转氨酶常明显升高，尤 以后者升高明显。谷草转氨酶/谷丙转氨酶比值对估计预后 有意义，存活者比值位于0.31-0. 63,平均为0.48。当血 清胆红素明显上升而转氨酶下降，称为“胆酶分离”现象， 对ALF的诊断及预后有重要意义。3 .血清胆固醇与胆固醇脂胆固醇与胆固醇脂主要在肝 细胞内合成，合成过程需多步酶促反应。正常血清胆固醇浓度为2.836.00mmol/L, ALF时血清胆固醇可明显降低,如台匕目匕低于2. 6mmol/L则提示预后不良。ALF尤其是暴发性肝功衰竭时胆固醇脂也常明显下降。4 .血清胆碱酯酶活力胆碱酯酶有两种：乙

22、酰胆碱酯酶和 丁酰胆碱酯酶。后者在肝细胞内合成，ALF时此酶活力常明 显下降。5 .血清白蛋白血清白蛋白半衰期长（约20天），发病早期可无变化，如白蛋白逐渐下降则预后不良。前白蛋白半衰 期短（约2天），能更早期反映肝细胞损害。6 .凝血酶原时间（PT）主要凝血因子在肝脏合成，ALF 发病数天内即可有PT延长。凝血酶原时间测定是目前最常 用的评价肝细胞功能指标之一，PT的表示方式有3种：PT 延长的秒数，比正常对照延长3秒为异常。国际标准化比 值（INR）, INR是通过一定的矫正系数计算患者PT与正常对 照者PT的比值，大于1.2为异常。凝血酶原活动度（PTA）, ALF时PTA可明显降低，如

23、PTAW40%有诊断意义。但需排除 因维生素K缺乏所致的凝血酶原时间延长。7 .其他检查凝血因子H、V、VII、IX、X等因子的测定； 肝炎病毒标志物（包括甲、乙、丙、丁、戊及其他病毒）抗 体的检查有助于病因的诊断；血氨、血浆氨基酸测定有助于 肝性脑病的诊断及处理；细菌学检查及宣试验有利于确定感 染的存在；电解质检查对监测患者病情也极为重要。五、诊断及鉴别诊断根据中华医学会肝病学分会及感染病学分会（2012年） 制订的肝衰竭诊疗指南，急性肝功能衰竭的临床诊断依 据如下：急性起病，2周内出现n度及以上肝性脑病（按iv 度分类法划分）并有以下表现者要考虑ALF：极度乏力， 有明显厌食、腹胀、恶心、

24、呕吐等严重消化道症状。短期 内黄疸进行性加深。出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度 （PTA） 40% （或INR2L5）,且排除其他原因。肝脏进行性缩小。急性肝功能衰竭不是一个独立的疾病，而是一种功能性 诊断，完整的诊断应包括病因诊断，如药物性肝炎，急性肝 衰竭。ALF应与胆道阻塞性疾病、严重胆道感染、高黄疸病毒 性肝炎、淤胆性肝炎以及其他各种原因引起的昏迷鉴别。六、治疗（一）综合治疗目前肝功能衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原 则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综 合治疗措施，并积极防治各种并发症。应进行病情评估和重 症监护治疗，有条件者早期进行人工肝治疗，视病情进展情 况进行肝移植前准备。1.一般治疗安静休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。