工作计划 2022年慢性病管理工作计划.docx

《工作计划 2022年慢性病管理工作计划.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《工作计划 2022年慢性病管理工作计划.docx（12页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、XX年慢性病管理工作计划XX年慢性病管理工作计划1、XX年慢性病管理工作计划为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的 慢性病实施干预措施，减少主要健康危（wei）险因素暴露，有效预防 和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好国家基本公共卫生服 务规范及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划： 一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、为辖区内居民建立健康档案，在xx年建档率30%的基础上，今年 要求完成80%,力争100% o3、通过建档，掌握036个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、 重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

2、4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新 各种数据资料。二、65岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留 基数并上报卫生院汇总。2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上， 力争100%,并达到规范化管理。疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人允许后，每年进行1次健康检查，可与随访相结 合。内容包括普通体格检查、血压

3、、体重、血常规（含白细胞分类）、 转氨酶、血糖、心电图。4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合 评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现 复发或者加重征兆时，赋予相应处理或者指导转诊，并进行危机干预。 五、健康教育1、针对健康素质基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容， 向辖区居民，特别是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康 主题日或者节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育 宣传栏并定期更新内容。2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素质 基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。3、针对公共

4、卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。六、死因监测管理、督导1 .辖区内上报死亡人数达标率是否有6%0o2 .辖区内上报死亡及时率是否大于50% o3 .辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%o篇三：XX年慢性病管理 工作计划为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危（wei）险因素暴露，有效预防 和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好国家基本公共卫生服 务规范及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划： 一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、为辖区内居民建立健康档案，在xx年建档率30%的基础上，今年 要

5、求完成80%,力争100%。3、通过建档，掌握036个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。4、按照规范化内容仅供参考二、高血压病患者健康管理1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人， 要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建 档率均要达到95%以上，力争100%。3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根 据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

6、5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康 知识，合理对患者进行干预指导。6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新 各种数据资料。三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求 开展村建档率均要达到95%以上，力争100%o3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于普通患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新 各种数据资料。四、重性精神病

7、患者健康管理1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上， 力争100%。3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于普通患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随 访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新 各种数据资料。2、xx年慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、 冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残 率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家

8、庭和社会带来 沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤其重要，而慢性病的防治的 重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段， 基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院 将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境， 走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的 要求，特制定今年慢性病管理工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发 的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管 此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发 现高血压、糖尿病

9、患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病 的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识 和技能，减少或者延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入 手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提 供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲 座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种 危（wei）险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理

10、系统。二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录 及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度；对基层普通人群、高血压和糖尿病患者开展预防 控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。xx年慢性病 管理工作计划.1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免 费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病 患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊xx年慢性病管理工作计

11、划.对检出的高血压患者采集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室 检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行 分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡。对高血压患者 采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者浮现高血压防治基层 实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定 后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。匡助患者制定自我管理计 划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患 者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理 卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者浮

12、现符合转诊情 况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生 室（站）继续治疗和随访。匡助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖 尿病患者进行自我管理支持。高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、 建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以 改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病 相关知识及危（wei）险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测 量血压，血

13、糖。基层普通人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识 宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减 少危（wei）险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2 月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、 医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲 座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、中国糖 尿病防治指南对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病 的

14、管理质量。五、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情 况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的 满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危（wei）险 行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖操纵情况和药物规范 治疗情况。六、督导和考核1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时 反馈到被检单位，以便及时改进工作。2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制 等规章制度，加强自我检查。3、xx年慢性病管理工作计划XX年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道

15、远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结 合，预防为主”，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今 年工作计划。一 .工作目标1 .落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人；2 .加大社区医务人员慢病防治知识培训；3 .利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血 压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；xx年慢性病管理工作计划.4 .加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80%；5 .加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座 及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群 血压血糖控制率，使控制率大于等于篇二：XX

16、慢性病管理工作计划 xx年健康教育、慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病 等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的 身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防 治显得尤其重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性 病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区xx年创省级 慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教 育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列 为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制 定今年健康教育，慢性病管理计划如下：xx年慢性病管理

17、工作计划. 一、老年人管理、督导xx年慢性病管理工作计划.1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危 险因素咨询指导和干预，进行普通体格检查、血常规、尿常规、肝肾 功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢 性病患者健康管理。对存在危（wei）险因素且未纳入其他疾病健康 管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危（wei）险因素 和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。二、高血压管理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。

18、2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对 面随访至少4次，每次随访要问询病情、进行体格检查及用药、饮食、 运动、心理等健康指导。3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包 括血压、体重，普通体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查， 并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血压操纵情况。三、糖尿病管理、督导1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要问询病情、进行普通体格检查、 免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包 括血压、体重、空腹血糖，普通体格检查（含足背动脉搏动检查）和 口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血糖操纵情况。四、重性精神病管理、督导1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治