处理设备故障不停机切断手指事故案例调查报告.docx

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1、事故经过：26 年 8 月 23 日，武汉钢铁集团耐火材料有限责任公司炉料车间回转窑 30 平米电除尘积灰造成高压投不上，车间打算安排钳工 24 日处理，同时要求在 8 月23 日下班前要将除尘器内的全部积灰排放干净拟便于钳工检查和检修。23 日上午 8:15 时，竖窑工段工段长刘 XX 男，50 岁带着当班岗位人员郑XX 女，30 岁，外用工前去排空除尘料仓积灰，在排 1#料仓时，刘开启格式输料器放料，觉察堵料，刘一个人爬上格式输料器操作平台，同时叫郑拿来板手、竹片进展处理。刘翻开格式输料器料仓底部处理孔，用竹片向上捅结块料， 突然下沉的块料将刘手握的竹片打落，同时转动的格式输料器叶片将刘的

2、右手压住，将其右手拇指第一节，食指、中指、无名指、小指第三节处切断。事故发生后，车间快速通知公司生产调度室及公司安环科，并联系车辆快速将伤者刘 XX 于 9:左右送往梨园医院救治，经医院全力抢救，目前刘 XX 右手食指、中指进展了断指再接，无名指和小指终因损伤严峻，做截指处理。事故发生后，公司领导对这起事故高度重视，于 23 日下午快速成立了公司副经理莫瑛为组长，公司生产部、安环科、设备部、技改办和工会等部门负责人为组员的事故调查组，对伤者的善后、事故的调查、生产的组织以及职工思想稳定工作作了全面安排。事故缘由及责任分析：事故发生后，事故调查组对这起事故进展认真具体调查，具体分析事故缘由为:1

3、、刘 XX 同志到岗位后将格式输料器事故开关接通，造成在设备上使用格式输料处于运行状态，当刘将堵塞的块料疏通时，下沉的块料将竹片打落，转动的叶片将刘的右手压住，造成断指的严峻后果。在不断电停机将事故开关断开的状况下处理设备故障，是造成刘XX 受伤的直接缘由，其操作行为违反了本岗安全技术操作规程：检修或处理故障必需先切断电源；设备运行时，不准用手或物件掏料，觉察堵料或有特别声响必需停机处理。对这起事故的发生，刘XX 本人负有主要责任。2、刘 XX 同志作为生产治理者和安全治理者，其习惯性违章行为在肯定程度上反映其在实际生产治理过程中不能严格履行本岗位安全治理职责，带头遵章守规。同时严格制止、订正

4、岗位作业人员的类似习惯性违章作业行为，这种实际的安全治理状况和作业状况也反映出车间对类似习惯性违章行为治理不力，检查不力和考核不力，车间负有肯定的治理责任。预防措施：事故发生后，公司领导格外重视，以生产副经理为组长的事故调查组对事故发生的缘由进展了认真的分析，并准时制订切实可行的预防措施：1、公司要求针对这起典型的违章作业引起的事故，以班组为单位组织学习争论，举一反三，针对性开展“学规程、反违章、查隐患、抓整改、严治理、保安全”活动。2、要求岗位职工提高安全意识、安全常识、安全技力量强自我防护安全教育。、3、要求岗位职工严格遵守技术操作规程和岗位确认制，杜绝违章习惯性作业。消退不停机处理问题的

5、做法。事故考核及处理意见：依据事故处理“四不防过”的原则，对这起事故的处理考核严格按武钢集团公司钢政发2685 号文、武钢耐火材料有限责任公司安全专业经济责任制事故考核的规定执行。具体考核如下：1、刘 XX 作为此次重伤事故的损害者，也是造成事故的责任者，依据钢政发2685 号文关于重伤事故责任追究和考核的规定：对刘 XX 行政记过处分、岗位工资下降 40%3 个月。2、炉料车间作为此次重伤事故的责任单位，依据耐材公司专业经济责任制关于重伤事故的考核规定:扣炉料车间月工资总额 5%；扣炉料车间安全责任人 8 元，拒绝当年安全目标风险承包奖，并扣年度抵押本金；扣炉料车间其他领导行政副职、工、团、

6、安全员8 元，并扣当年安全目标风险承包奖 50%。车间对事故责任工段考核规定落实考核。3、安环科作为安全的主管部门，依据发生重伤事故的考核规定力安环科月工资总额 3%,扣安全部门责任人安环科科长 4 元。事故经过：26 年 8 月 7 日 14 点，安钢股份公司其次炼轧厂安排外方调试人员到摆式剪进展调试，电气车间职工庞 XX 男，大学，电工，本工种工龄 2 年协作外方人员进展调试。调试过程中摆式剪有一接近开关信号不稳定，庞XX 认为可能是摆式剪接近开关有问题，通知精整操作工把摆式剪打在维护模式，便下去检查，按近开关位于摆式剪东辊道下庞 XX 站在辊道下废料溜与废料收集链之间进展修理，此时摆式剪

7、突然向东移动，把庞XX 双腿挤在废料溜槽与废料收集链之间。事故类别：机械损害事故缘由分析：直接缘由：1、外方调试人员在 14：46 分左右上传修改程序时触发设备误动作。2、违章作业，在没有停掉相关设备电源的状况下进展修理、检查。间接缘由：调试工作在安全防护方面不健全，调试人员工作阅历少，安全监护没到位。防范措施：1、外方在调试设备之前要和本厂相关负责人取得联系，不得擅自进展调试。2、参与调试人员要标准操作，做好监护，严格执行停送电制度，保证现场有两人以上工作。3、全线范围内只要是调试或非打算检修郡要按正常的检修模式进展。执行挂牌制度，做好人员监护、联系、确认工作。4、此次安全事故通报全厂组织全

8、体职工认真学习，吸取教训，杜绝类似安全事故发生。处理意见：依据安钢集团关于职工伤亡事故行政责任追究的规定处理。1、庞XX，安全意识淡薄，自我防护意识差，负事故的主要责任， 按厂安全生产考核细则执行。2、段长杨 X 工作安排不细，应负主要领导责任，扣除两个月奖金。3、车间安全员李 XX，日常安全监视治理根底工作差，监视治理不到位扣除当月奖金。4、车间主任刘 XX、副主任陈 XX、张 XX 日常安全工作不到位负有安全治理责任扣除当月奖金。5、副主任赵 XX 扣除半月奖金。事故经过：26 年 7 月 5 日 12 时 20 分，攀枝花钢钒股份轨梁厂机修车间车工班职工王 XX，从机修备件加工间的工具箱

9、内找了一根钢管，在 2 号车床型号： C620上加工一件 1 号车床用的扳筒工具。当王 XX 把钢管在 2 号车床上车削加工成*23mm x 608mm 尺寸后，觉察钢管外表有毛刺，于是便找来砂布对钢管进展抛光处理。王 XX 顺手戴上手套，把车床转速调到 380 转/分，两只手拿砂布对钢管进展抛光。当抛光处理完一遍后，觉察其光滑度仍旧不够，为了使加工后的钢 管更加光滑，王 XX 便把刚刚所用的砂布折叠并包裹住钢管，用右手握住其包裹处，把车床转速调到 6 转/分钟，再次对钢管进展抛光处理。在其次次抛光作业过程中，右手手套和砂布一起卷入缠绕在旋转钢管上，此时约 12 时 50 分左右 王 XX 快

10、速把受伤的右手抽离旋转钢管，把车床停下后，坐在 2 号床子旁的凳子上，呼叫坐在砂轮机房外凳子上同班职工唐 XX,唐 XX 等人闻信后将受伤的王 XX 送到攀钢总医院进展救治。经攀钢总医院诊断：王 XX 男，37 岁右手中指、无名指、小指近指间关节撕脱离断伤。经济损失：230 元事故类别：机械损害事故缘由：1. 直接缘由（1） 王 XX 戴手套在旋转的车床上对钢管进展抛光作业，违反了在旋转机床上工作严禁戴手套操作的规定，属违章作业。（2） 王XX 用砂布包裹钢管且用单手握紧旋转钢管进展抛光作业，作业方式不当。2. 间接缘由(1) 车间、班组对职工安全教育不够，对违章作业等行为惩罚力度不够，教育与

11、考核没有使违章者警醒，违章作业行为没有得到准时和有效制止。(2) 职工零星作业安全治理有缺陷，在现场安全监管上存在空档。事故性质：经调查组成员认真的调查分析，认为此次事故无有意、蓄意的行为，属生产安全责任事故。责任认定1. 王 XX 戴手套在旋转的车床上进展抛光作业，属违章作业，应负此次事故的主要责任。2. 班长陈 XX 对王 XX 违章作业末准时觉察和制止，对本次事故负直接的治理责任。3. 轨梁厂机修车间安全治理不力，对违章作业等行为教育与惩罚力度不够，违章作业禁而不止，对此次事故负重要的教育与治理责任。4. 轨梁厂安委会成员生技科科长张 XX、生技科主管安全的副科长詹 XX 负有监管责任；

12、轨梁厂设备科科长苏 XX、技改办主任胡 XX、人力资源科科长刘 X、办公室主任张X、政工科科长杨 XX 负连带治理责任。5. 轨梁厂厂领导对此次事故负肯定的治理责任。处理意见：依据公司安全环保不符合治理标准规定，对轨梁厂及有关责任人处理如下：1. 对轨梁厂惩罚 6 万元。2. 对王XX 违章记 8 分，伤愈后待岗 6 个月，惩罚 20 元。3. 对轨梁厂厂长陈 XX、党委书记李 XX、生产副厂长刘 XX 各惩罚 50 元；对工会主席谌 XX、总工程师王 XX.r 长助理龚 X.r 长助理马 XX 各惩罚 30 元。4. 其它有关责任人员，责成轨梁厂按厂安全环保不符合治理标准及轨梁厂安全环保专项

13、经济责任制规定进展惩罚，并将惩罚状况报公司安全环保部备案。防范措施：一快速将此事故传到达各车间、班组，组织职工认真学习、争论，举一反三，并从中吸取血的教训。二加强职工安全意识教育，开展以“反违章、防事故”主题的大争论活动。三加大违章行为考核及惩罚力度，让违章者下岗学习。要进一步订正职工不标准行为，杜绝违章作业现象。轨梁厂对轨梁厂安全环保专项经济责任制按从重考核的原则进展修改。四轨梁厂对全厂全部班组的学习争论状况进展检查。五加强职工零星作业安全治理。要将职工零星作业纳太常态化安全治理， 认真开展 KYT活动，发挥互保对子作用，强化作业现场安全监管，落实各项安全措施。六加大制度落实的检查力度，提高制度的执行力。对安全意识淡薄、违章作业、冒险蛮干、违章指挥等行为，要依据”四不放过”的原则，认真分析、严格处理，考核与教育并重，延长考核效应，坚决杜绝各种违章行为。