DB3713_T 314-2024 双通道药品医保管理规范.docx

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1、ICS03.100.01CCSC003713临沂市地方标准DB3713/T3142024双通道药品医保管理规范Specificationfordual-channeldrugsmedicalinsurancemanagement文稿版次选择2024-01-25发布2024-02-25实施临沂市市场监督管理局发布DB3713/T3142024前言本文件按照GB/T1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由临沂市医疗保障局提出、归口并组织实施。IDB3713/T3142024双通道药

2、品医保管理规范1范围本文件规定了双通道定点医疗机构和双通道定点零售药店的管理要求、双通道药品医保经办流程、运行管理和考核评价的内容。本文件适用于双通道定点医疗机构和双通道定点零售药店管理工作的开展、双通道药品医保经办流程的规范。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T22081信息技术安全技术信息安全控制实践指南GB/T28842药品冷链物流运作规范GB/T30335药品物流服务规范GB/T31596.4社会保险术语第4部分：医

3、疗保险3术语和定义GB/T31596.4界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1双通道药品dual-channeldrugs临床价值高、患者急需、替代性不高，可通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道满足参保患者使用需求，并同步纳入医保支付的国家医保谈判药品。3.2双通道定点医疗机构dual-channeldesignatedmedicalinstitutions经医保经办机构评估获得定点资格，并与医保经办机构签订双通道医疗保障服务协议（以下简称“双通道医保协议”），为参保人员提供双通道药品医疗服务的协议定点医疗机构。3.3双通道定点零售药店dual-channeldesignatedret

4、ailpharmacies经医保经办机构评估获得定点资格，并与医保经办机构签订双通道医保协议，为参保人员提供双通道药品处方外配等服务的协议定点零售药店。4双通道定点医疗机构管理4.1申请条件双通道定点医疗机构的申请条件详见附录A.1。1DB3713/T31420244.2申请流程4.2.1申请受理。符合4.1规定的医保定点医疗机构，采取自愿申报或直接确认方式确定。4.2.2审核备案。对于符合条件的定点医疗机构，各县区医保经办机构将定点医疗机构名单按要求上报，并经上级医保经办机构审核备案。4.2.3签订协议。对经公开发布无异议的双通道定点医疗机构，医保经办机构与其签订双通道医保协议，明确双方的责

5、任与义务。4.3退出机制双通道定点医疗机构的退出机制详见附录A.2。5双通道定点零售药店管理5.1申请条件双通道定点零售药店的申请条件详见附录B.1。5.2申请流程5.2.1申请受理。符合5.1规定的医保定点零售药店，按照自愿原则向各县区医保经办机构提出申请。各县区医保经办机构对申请资料进行审核，符合条件的纳入评估范围。5.2.2综合评估。各县区医保经办机构应对申请药店的资质、信誉以及服务、管理、供应保障、存储配送等能力进行综合评估，确定双通道定点零售药店名单。5.2.3结果公示。对于评估合格的，各县区医保经办机构将拟定名单向社会公示；对于评估不合格的应告知其理由，并提出整改措施。5.2.4公

6、开发布。各县区医保经办机构将双通道定点零售药店名单按要求上报，并经上级医保经办机构审核后发布。5.2.5签订协议。对经公开发布无异议的双通道定点零售药店，医保经办机构与其签订双通道医保协议，明确双方的责任与义务。5.3退出机制双通道定点零售药店的退出机制详见附录B.2。6双通道药品医保经办流程6.1处方开具6.1.1双通道定点医疗机构责任医师对参保患者病情诊断后，应对患者是否符合药品使用说明书适应症或医保药品目录限定支付条件进行审查，经审查符合的应注明与患者病情相符的佐证材料，审查不符合的应向患者进行明确告知，告知患者不符合医保支付的原因。6.1.2符合双通道药品医保支付条件的，由责任医师核实

7、参保患者身份信息（身份证件/医保卡/医保电子凭证）、经病情评估按需用药剂量开处方、协助患者填写临沂市“双通道”保障药品申请备案表（以下简称备案表）、协助提供药品支付所需检查检验信息，如基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告等材料，上报双通道定点医疗机构医保部门进行审核。注：责任医师在开具处方前应详细审核参保患者上次用药量及取药时间。2DB3713/T31420246.2审核备案双通道定点医疗机构医保部门对接收到的材料进行审核，审核未通过流程退返至责任医师处重新申报。6.3购药途径双通道定点医疗机构有备药的，按现行医保政策及规定配备、使用药品，由双通道定点医疗机构医保部门负责审核报销。双

8、通道定点医疗机构无备药的，参保患者可到双通道定点零售药店购药。6.4信息确认双通道定点零售药店对参保患者身份证件、医保电子凭证或代办人本人身份证件及参保患者身份证、医保电子凭证进行核对并做好参保患者及代办人的身份证明信息登记。6.5处方审核、结算双通道定点零售药店执业药师对开具处方及备案表等材料进行二次审核，审核通过后进行医保报销费用核算与支付，审核未通过流程退返至定点医疗机构重新审核。6.6处方调配双通道定点零售药店执业药师应凭开具的处方进行药品调配，核对药品名称、规格、剂型、数量等信息。6.7用药指导药品调配完成后，应由双通道定点零售药店执业药师对药品使用进行指导。6.8复查评估责任医师应

9、定期对享受医保待遇的参保患者进行复查评估，并根据评估结果及时调整用药方案。未按规定时限进行复查，或复查评估不符合双通道药品标准的参保患者，不再享受医保报销待遇。6.9资料存档双通道定点零售药店将医保目录内的药品外配处方、备案表、购药清单等参保患者就诊购药材料及复查评估结果建立档案，一人一档，留档保存2年，以备医疗保障部门核查。双通道药品医保经办流程图见附录C。7运行管理7.1标识在取得双通道资格后，定点零售药店应在正门醒目位置悬挂统一标牌，具体规格样式应符合附录D的规定。注：一般的双通道定点零售药店标识为“双通道定点零售药店”；重点保障重特大疾病、“两病”用药供应的双通道定点零售药店标识为“双

10、通道定点零售药店（综合店）”。7.2制度7.2.1应制定责任医师、执业药师岗位责任说明，明确工作范围和职责。3DB3713/T31420247.2.2应制定双通道服务流程，对患者服务的各个环节做出明确指引。7.2.3应建立双通道培训考核制度，定期开展政策解读、业务流程、专业知识、系统操作等培训，并记录培训考核结果，作为晋升的依据之一。7.2.4应制定双通道药品管理制度。双通道药品的目录应根据国家政策及时调整，符合最新政策要求；药品的陈列应符合药品经营质量管理规范的规定；药品的贮存、运输应符合GB/T30335的规定，有温控要求的药品应符合GB/T28842的规定。7.2.5应建立双通道药品档案

11、管理制度，对双通道药品的目录变更、采购、销售情况及处方等材料的档案进行电子或纸质存档。7.3数据7.3.1应实现双通道定点医疗机构和双通道定点零售药店的信息系统对接，确保参保人员就医购药和医保支付全过程可追溯，数据安全应符合GB/T22081的相关要求。7.3.2双通道定点医疗机构和双通道定点零售药店宜配备配送管理及冷链全程实时监控系统，为患者提供用药提醒、用药指导、随访跟踪等服务管理信息化系统。7.3.3应通过门户网站、微信公众号等形式开通双通道线上查询服务，实时更新双通道定点零售药店及药品配备等信息。7.3.4宜通过宣传栏、电子屏、海报等形式向参保人员公布双通道医保政策、服务流程、投诉监督

12、渠道等信息。8考核评价8.1考核8.1.1机构考核8.1.1.1医保经办机构应建立健全双通道考核机制，定期对双通道定点医疗机构和双通道定点零售药店工作开展情况进行现场检查和集中考核。8.1.1.2未通过考核的双通道定点医疗机构和双通道定点零售药店应限期整改，通过考核后方可继续开展双通道相关工作。8.1.2人员考核8.1.2.1应通过日常检查、专项检查、培训考试等形式，定期对双通道相关岗位工作人员进行考核，并形成考核记录。8.1.2.2未通过考核的工作人员应限期整改，通过考核后方可继续从事双通道相关工作。8.2评价双通道定点医疗机构和双通道定点零售药店应建立双通道评价机制，宜采用满意度调查、第三

13、方评价等多种方式进行，同时通过信息公开的形式接受公众监督。4DB3713/T3142024AA附录A（规范性）临沂市双通道定点医疗机构评估标准A.1申请条件符合下列条件和标准的，遴选确定为双通道定点医疗机构：已取得定点资格且规范经营2年（含）以上的实体的公立或民营医疗机构；具备相关执业资质，具有相应诊疗技术，能够承担双通道药品用药申请、诊疗服务、药品供应、注射治疗和药品保管等相关工作的定点医疗机构；应遵守医疗保障各项规定，建立医保责任医师管理制度；具备责任医师资质，开具双通道药品的责任医师具备诊断、用药申请、病情评估、开具处方、随诊跟踪、严格把握药品适应症及限定支付范围的能力；对超出医保限定支

14、付范围用药的，能向患者做好解释说明，并签订超范围用药自费知情同意书；具有符合双通道医保协议要求的管理制度，包括药品“进、销、存”全流程记录和管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度等，确保药品、耗材出入库可实行电子追溯；及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据；应设置双通道药品医保服务办理相关岗位，配备专职人员，明确职责，规范流程；按功能定位和临床需求，做到双通道药品按需配备、应采尽采，保证临床用药安全；贯彻执行国家医保信息业务编码标准，按要求做好双通道药品处方流转等的医院信息系统的升级改造工作；为参保患者提供双通道药品的治疗服务和费用结

15、算相关证明材料；上级有关政策规定的其他条件。A.2退出机制双通道定点医疗机构存在以下情形之一的，退出双通道管理：双通道定点医疗机构存在造成医保基金损失，违反双通道医保协议等情况，应限期整改，整改到位后继续开展双通道药品医保相关工作；为参保人员享受双通道药品医保待遇，提供虚假证明材料、伪造处方或参保人员费用清单等行为的责任医师，取消其双通道药品医保责任医师资格。5DB3713/T3142024BB附录B（规范性）临沂市双通道定点零售药店评估标准B.1申请条件按照布局合理、方便患者、自愿申请、评估验收、择优选择、布局合理、总数控制、管理规范的原则，建立准入机制，符合下列条件和标准的，择优遴选确定双

16、通道定点零售药店：应为临沂市医疗保障定点零售药店；配备至少2名注册在本药店的执业药师；贯彻执行国家医保信息业务编码标准，具有完善的医保结算系统和进销存管理系统；药品销售价格不高于国家医保谈判支付标准和山东省药械集中采购平台挂网价格；建立双通道药品质量安全全程监管和“进、销、存”全流程记录和管理制度，按照有关要求建立药品电子追溯系统，实现全流程可追溯，确保药品质量安全，并做好记录存档备查；及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据；申请双通道定点零售药店，对照国家谈判药品名单，要求市辖区内双通道定点零售药店配备谈判药品不少于30个品种，县域内双通道定点零售药店配备谈判药品不少于

17、20个品种，优先满足“两病”用药药品供应；申请双通道定点零售药店（综合店）应配备重特大疾病和“两病”药品数量不少于90种，其余品种要保证参保群众预约后两日内供应到位；具有与经营冷链药品规模相适应的储存、配送设施设备，并定期进行设施设备验证和校准，能实现药品陈列、储存、配送等环境温湿度实时有效检测和调控，保证药品质量数据直链（系统看到实时温度与第三方的冷链认证报告）；双通道药品的注射制剂，双通道药店负责安全、及时地配送至参保人员就诊的双通道定点医疗机构；满足分区分类管理要求，设置双通道药品专区、援助专区（包括常温区、冷藏区等），医保结算区、患者休息区等功能区；内部管理规范，严格贯彻执行零售药店医

18、疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局第3号令）和有关医保政策规定和联网直接结算要求，近3年内无因违法违规或严重违反协议被解除医保服务协议记录。具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；加强双通道药品使用管理和政策宣传，为每位备案的参保人员建立个人档案，完整记录其双通道药品使用信息；上级有关政策规定的其他条件。B.2退出机制按照适度竞争，有进有出，动态调整的原则，建立健全双通道定点零售药店退出机制，双通道定点零售药店存在以下情形之一的，退出双通道管理：服务协议终止、失效或被解除的；以伪造申请资料、弄虚作假等不正当手段获取双通

19、道医保协议的；以伪造或变造双通道药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人费用清单等方式，骗取医保基金的；要求或诱导参保人员到指定药店购药，造成不良社会影响的；6DB3713/T3142024为参保人员享受双通道药品医保待遇，提供虚假证明材料的；为参保人员转卖双通道药品获取非法利益，提供便利的；超过规定的医保支付标准和省挂网价格销售双通道药品的；签订双通道医保协议后，6个月内未开展双通道药品医保结算业务的，或年度内医保结算业务少于10人的；造成医保基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规、违反双通道医保协议的情形；上级有关政策规定的其他情形。7CC附录C（规范性）双通道药品医保经办流程图双

20、通道药品医保经办流程如图C.1所示。双通道药品医保经办流程图参保患者到责任医师处就诊形成备案表、佐证材料、开具处方不符合条件退回医保部门审核符合条件参保患者就诊资料备案DB3713/T3142024不符合条件退回双通道定点医疗机构备药情况复查评估通过继续享受医保待遇有备药无备药双通道定点医疗机构取药、报销结算指定双通道定点零售药店购药身份核对及信息登记处方审核及医保支付符合条件药品调配及用药指导定期进行复查评估资料存档图C.1双通道药品医保经办流程8DB3713/T3142024DD附录D（规范性）双通道药店标识D.1双通道定点零售药店D.1.1标牌规格为600mm（长）400mm（宽），表面

21、为平面，侧面厚度20mm，材质为拉丝不锈钢。D.1.2底色为不锈钢原色，“双通道定点零售药店”文字居中，字体为方正大黑简体，字号为160，色值为C:0M:100Y:100K:0。D.1.3左上角“CHS中国医疗保障”标志，字体及标准色严格执行国家医保局发布的使用规范，采用横版方案，标识示意图见图D.1。图D.1“双通道定点零售药店”标识示意图D.2双通道定点零售药店（综合店）D.2.1标牌规格为600mm（长）400mm（宽），表面为平面侧面厚度20mm，材质为拉丝不锈钢。D.2.2底色为不锈钢原色，“双通道定点零售药店”文字居中，字体为方正大黑简体，字号为160，色值为C:0M:100Y:1

22、00K:0；“（综合店）”文字居中，字体为方正正中黑简体，字号为120，色值为C:0M:100Y:100K:0。D.2.3左上角“CHS中国医疗保障”标志，字体及标准色严格执行国家医保局发布的使用规范，采用横版方案，标识示意图见图D.2。9DB3713/T3142024图D.2“双通道定点零售药店（综合店）”标识示意图E10DB3713/T3142024参考文献1医疗保障基金使用监督管理条例（中华人民共和国国务院令（第735号）2关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见（医保发202128号）3药品经营质量管理规范（国家药品监督管理局第20号令）4医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局第2号令）5零售药店医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局第3号令）6山东省医疗保障局关于进一步完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制有关事项的通知（鲁医保函202227号）7山东省医疗保障局山东省卫生健康委员会关于进一步做好国家医保谈判药品落地工作的实施意见（鲁医保发202145号）_11