DB14_T 2992-2024 医院肿瘤多学科诊疗工作规范.docx

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1、ICS11.020CCSC0514山西省地方标准DB14/T29922024医院肿瘤多学科诊疗工作规范2024-02-08发布2024-05-07实施山西省市场监督管理局发布DB14/T29922024目次前言.II1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14缩略语.15基本要求.16场所及设备设施.17组织管理.28诊疗流程.39质量控制.4附录A（资料性）肿瘤MDT会议纪要.5附录B（规范性）多学科诊疗工作流程.6附录C（资料性）肿瘤MDT诊疗意见表.7IDB14/T29922024前言本文件按照GB/T1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件

2、由山西省卫生健康委员会提出、组织实施和监督检查。本文件由山西省市场监督管理局对标准的组织实施情况进行监督检查。本文件由山西省卫生健康标准化技术委员会（SXS/TC28）归口。本文件起草单位：山西省肿瘤医院。本文件主要起草人：王育生、成翔宇、张宁刚、马晋峰、白文启、杨晓棠、田志辉、曹建忠、任基伟、郗彦凤、张继东、郭斌、徐恩伟、昝丽坤、刘楷东、刘海义、侯生槐、党之俊、康毅、杜笑松、张双平、赵健、张素香。IIDB14/T29922024医院肿瘤多学科诊疗工作规范1范围本文件规定了医院肿瘤多学科诊疗工作的术语和定义、缩略语、基本要求、场所及设备设施、组织管理、诊疗流程和质量控制。本文件适用于医院肿瘤多

3、学科诊疗工作的运行、管理和监督。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知国卫办医函2018713号3术语和定义3.1下列术语和定义适用于本文件。多学科诊疗以患者为中心、以多学科专业人员为依托，为患者提供科学诊疗服务的模式，具体通过MDT病例诊疗活动的形式开展。4缩略语下列缩略语适用于本文件。MDT：多学科团队(Multi-disciplinaryteam)5基本要求5.1医院肿瘤多学科诊疗工作应遵循关

4、于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知相关规定。5.2医院应建立肿瘤MDT监督管理机制，制定相应的标准化操作流程。5.3肿瘤MDT诊疗活动应定期举行，每周不少于1次。5.4肿瘤MDT诊疗活动应执行相关肿瘤诊疗规范、专家共识和指南要求。5.5医院应为肿瘤MDT诊疗活动开展提供必要的资金、人员和硬件设备设施支持。5.6医院应定期开展肿瘤MDT诊疗活动效果评估，提高肿瘤MDT诊疗的质量和水平。6场所及设备设施6.1场所1DB14/T299220246.1.1肿瘤MDT诊疗活动应配备安静工作场所，并确保独立使用权。6.1.2活动场所应保持布局合理，方便与会者相互交流。6.2设备设施6.2.1应配备投影设备

5、和放射影像播放设备。6.2.2应配备可以浏览活检或手术标本的病理照片和既往病例资料的设备。6.2.3应配备远程视频对话设备以及与场外人员分享讨论资料的设备。7组织管理7.1机构和职责7.1.1医院应成立多学科诊疗工作委员会，对全院肿瘤MDT诊疗工作进行全面监督和管理。7.1.2在多学科诊疗工作委员会指导下，可根据肿瘤病种建立相应的MDT。7.1.3医院多学科诊疗工作委员会负责对MDT工作从肿瘤诊治规范性、MDT运行情况、MDT病例治疗效果和卫生经济学进行年度总结评估。7.2团队构成7.2.1MDT由MDT主席、讨论专家、协调员和记录员等组成，团队成员应具备良好的合作意识、沟通能力和专业素养。7

6、.2.2MDT主席应由核心科室主任（副主任）、主任医师担任，并相对固定。7.2.3讨论专家由日常从事肿瘤诊疗工作的副主任医师及以上职称人员担任，必要时可根据病情邀请外院专家参加。可分为核心科室成员和扩展科室成员。a)核心科室成员包括：诊断科室（影像、超声、病理、检验、内镜、核医学等）和治疗科室（内科、外科、放疗、介入、中医等）等相关科室人员；b)扩展科室成员包括：麻醉、护理、心理、康复、临床药学、疼痛、营养等相关科室人员。7.2.4协调员由核心科室秘书或总住院医师担任。7.2.5记录员由核心科室中青年医师担任。7.2.6肿瘤MDT诊疗活动进行期间，主管医师需参加会议，并鼓励中青年医师列席。7.

7、2.7MDT应分专业科室配备讨论专家2名3名，并提前给予排序，具体参会专业科室应按病例诊疗需要确定。7.3职责分工7.3.1MDT主席负责MDT病例诊疗活动组织和运行管理，具体有以下职责：a)确定需要讨论的病例，以初诊或疑难、复杂肿瘤病例为主，确定参加本次活动的专家成员；b)主持MDT活动，确保MDT所有成员能围绕主题充分讨论，确保MDT诊疗方案产生；c)对于讨论会确定的诊疗方案，明确落实执行人员，安排好会议纪要的记录；d)监督后续诊疗方案的执行情况；e)必要时可亲自与患者或家属沟通MDT讨论结果。7.3.2讨论专家2DB14/T29922024负责按专业提出诊疗意见和建议，具体有以下职责：a

8、)熟悉诊疗病例相关资料；b)参与诊疗讨论；c)提出诊疗意见建议；d)共同确定诊疗方案。7.3.3协调员负责协调MDT诊疗活动各项事宜，具体有以下职责：a)确定时间、议程、地址，及时通知相关专家、患者及家属参与；b)督促主管医师准备好患者的医学资料（病历、病史、检验、病理、影像资料等）；c)准备必要的场地和设备设施，确保会议顺利进行；d)追踪MDT诊疗方案的落实情况，向MDT专家反馈诊疗过程和效果。7.3.4记录员负责记录MDT诊疗活动情况，具体有以下职责：a)编写MDT病例讨论的会议纪要，见附录A中表A.1；b)负责记录MDT活动结束后与患者家属的沟通情况；c)完成MDT诊疗相关数据录入工作。

9、8诊疗流程8.1多学科诊疗工作流程多学科诊疗工作流程见附录B中图B.1。8.2诊疗活动准备8.2.1主管医师根据病例诊疗需要向MDT协调员提出申请，在会前明确初步的病例讨论的原因和目的。8.2.2协调员对病例进行梳理汇总，并对必要的病理和影像资料等进行初审，初审通过后将病例资料提交至MDT主席。如初审不合格，则将病例资料退回主管医师重新完善。8.2.3协调员应及时向MDT主席汇报MDT诊疗活动准备情况，MDT主席决定最终讨论目的及意义、讨论主题、讨论病例、讨论顺序等相关事宜。8.2.4主管医师应提前准备讨论病例的临床资料，包括必要的诊断信息（如病理和影像等）、临床信息（包括既往史、家族史、合并

10、症、心理状态和治疗、经济情况等）、患者和家属对MDT诊疗的诉求等。8.2.5协调员应提前将会议时间、地点、病例资料等情况通知讨论专家。8.2.6因特殊原因不能如期召开MDT诊疗活动，协调员应提前告知讨论专家、患者家属停会理由和停会时长。8.3诊疗活动开展8.3.1MDT诊疗活动参会人员应按时到会。8.3.2诊疗活动由MDT主席主持，主管医师或协调员负责汇报病例，讨论专家针对病例完整、准确地表达专业意见。3DB14/T299220248.3.3MDT主席应系统总结讨论专家意见，提出针对病例的MDT诊疗方案。8.3.4记录员应全程做好病例讨论会议记录。8.3.5患者家属可列席讨论会，允许旁听并提问

11、。8.4诊疗结果送达8.4.1诊疗活动后，MDT主席、讨论专家签字的肿瘤MDT诊疗意见表一式三份，患者家属1份，主管医师1份，MDT团队留档1份。肿瘤MDT诊疗意见表见附录C中表C.1。8.4.2主管医师应与患者或其家属沟通MDT诊疗意见，记录员做好记录。必要时MDT主席及其他讨论专家可协助沟通。8.4.3主管医师应确保MDT诊疗方案在临床正确实施。8.4.4协调员应了解病例后续诊治状况，并向参与MDT的专家反馈诊疗方案的执行情况。8.4.5记录员应及时完成MDT病例讨论的会议纪要并归档。9质量控制9.1肿瘤诊疗规范性包括但不限于：a)病理诊断规范性；b)影像诊断规范性；c)手术及其他局部治疗

12、规范性；d)药物治疗规范性。9.2MDT运行情况包括但不限于：a)MDT病例讨论数量和诊疗占比；b)MDT初诊病例占全部MDT讨论病例占比；c)MDT讨论结果执行情况；d)MDT病例讨论记录情况。9.3MDT讨论病例治疗效果包括但不限于：a)MDT讨论病例治疗效果达到讨论预期的病例占比；b)MDT讨论病例通过讨论达到治愈的比例；c)MDT讨论病例接受多种治疗手段的比例；d)MDT讨论病例预后情况汇总。9.4MDT讨论病例卫生经济学评估包括但不限于：a)讨论病例的次均住院费用；b)讨论病例围手术期治疗总费用。4患者姓名性别年龄身份证号现住址联系电话初步诊断病理诊断MDT主席（职称、专业）简要病史：讨论内容：MDT会诊意见：记录员签名：MDT主席审签：讨论专家签名咨询电话讨论日期BBDB14/T29922024AA附录A（资料性）肿瘤MDT会议纪要表A.1肿瘤MDT会议纪要住院（门诊）号：5DB14/T29922024附录B（规范性）多学科诊疗工作流程图B.1多学科诊疗工作流程图6患者姓名性别年龄身份证号现住址联系电话初步诊断病理诊断MDT主席（职称、专业）讨论内容：MDT会诊意见：记录员签名：MDT主席审签：讨论专家签名咨询电话讨论日期DB14/T29922024附录C（资料性）肿瘤MDT诊疗意见表表B.1肿瘤MDT诊疗意见表住院（门诊）号：7