消渴中医内科学医案.docx

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1、消渴【概述】消渴，是以多饮、多食、多尿、消瘦为特征的疾病。由于素体阴虚，饮食不节， 情志失调，劳欲过度引起。以阴虚为本，燥热为标，日久气阴两伤，阴阳俱虚，或变生白内 障、雀盲、耳聋、痈疽、中风、水肿等证。本病有上、中、下三消之分。上消多饮，属肺燥， 治宜清热润肺、生津止渴；中消多食易饥，消瘦，属胃热，治宜清胃泻火，养阴增液；下消 多尿，混浊如膏，属肾虚，治宜滋阴固肾，后期阴损及阳，则应温阳滋阴固摄。名医案例1.高普医案（1则）案一：滋补肝肾、清热降糖治疗消渴糖尿病肝肾阴虚之消渴，以滋补肝肾、清热降糖收效。个人信息：王某，男，68岁。初诊：2013年5月10日。主诉：口渴、多饮、多尿反复发作10

2、年，加重伴血糖控制不佳2个月。现病史：主因“口干口渴多饮多尿反复发作10年，加重伴血糖控制不佳2个月”来我院门 诊就诊，证见：口干口渴，渴欲饮水，喜冷饮，多尿，夜尿34次，纳食可，腰痛，睡眠差， 入睡困难，易早醒，乏力，易困倦，大便干燥，35日一行。检查：舌质红，苔少，舌根处苔黄微腻，脉弦细。近2个月来，血糖餐前多在八llmmol/L, 餐后多在913mmol/L。中医诊断：消渴，属肝肾阴虚。西医诊断：糖尿病。治法：滋补肝肾，清热降糖。方药：参芭麦味地黄汤加减。生黄芭40g,太子参30g,麦冬15g,五味子9g,生地黄15g, 山药12g,丹皮10g,泽泻9g,山茱萸9g,茯苓15g,黄连9g

3、,天花粉12g,玄参20g,当 归20g,酒大黄6g,杜仲15g。水煎服，每日1齐U，连服7天。二诊：患者在家自测七次血糖水平，均较前有改善，口干口渴症状较前减轻，服药3天后其 大便便质变软，但患者睡眠仍欠佳，上方去玄参、当归，将酒大黄减量为3g,加酸枣仁30g、 远志12g、茯神15g,安神定志，继服7齐IJ。三诊：患者空腹及餐后2小时血糖均控制良好，睡眠改善，大便1-2日1行，守方续进巩固。 按:从患者的临床症状描述来看重点在气阴两虚及肝肾亏虚,故以参芭麦味地黄汤作为主方, 其中太子参，味甘，微苦，性平，入脾肺两经。饮片新参云“补脾肺元气，生津”，人参 和党参虽属大补元气之品，但人参一则价

4、格昂贵，二则性偏于温，举凡内热、阴虚、阳亢者 具不宜用，高师讲北方之人喜食辛热，气候凛冽，常致内热阴虚，故人参需慎用，确属气虚 者，一般以党参为宜，盖党参擅补脾肺之气，而太子参性味廿润，补气生津俱佳，配伍熟地 滋阴补血，更助黄芭益气，故高师治疗糖尿病气血阴液具虚者必用此品。方中应用了大剂量 的生黄芭益气，黄黄味甘，微温，归脾肺两经，王好古之汤液本草对黄芭的论述，认为 其有“益胃气，柔脾胃，去肌热，补肾脏元气”之效，将黄黄定位于“上、中、下、内、外 三焦之药”，老年人本身气血津液亏虚，先天肾气不足，后天脾胃虚弱，化生乏源，而糖尿 病本身又以口干口渴，多饮、多食，多尿，形体消瘦三多一少的一系列症状

5、，均围绕着水谷 精微代谢失衡，水谷不能有效的化为精微，反而多尿，水液失去过多，造成机体阴虚愈甚, 应用大量生黄黄而非炙黄黄因其益气并兼有生津之用，生黄黄，味甘，性温、平，气薄味厚， 可升可降，阴中阳也，具有较强的补气作用，用大剂量生黄芭一方面用于补气令正气盛壮, 另一方面益气生津而不燥热，故应用生黄芭益气治疗消渴在治疗老年人消渴中更适用。患者大便干结，排便困难，故予较大量玄参滋阴润燥，当归润肠通便兼活血，酒大黄通腹泻 热，大黄酒制缓和药性而兼活血通脉之功，患者腰痛明显，考虑肾精不足，筋脉失养，故予加强补肾益精之功以滋养先天、健脾补肾固护正气。配合鲤鱼汤食疗，健脾利水、扶助正气 恢复。从西医治疗

6、角度来说，一方面既能很好的利水减少心脏负荷，另一方面又能减少尿蛋 白的丢失改善低蛋白血症。（整理：邵鑫、张广德审阅：魏子孝）案三：清热滋补肝肾治糖尿病性阳痿糖尿病性阳痿肝郁化火、伤肾阴虚夹瘀血、湿热之阳痿证，以清热滋补肝肾，佐以活血、化 湿、安神收效。个人信息：卢军，男，42岁。初诊：2011年4月6日。主诉：渴饮、多食、消瘦8年，阳痿1年。右手小指指端麻 每日服用艾司噪 2年，最高血压 自行停药。高脂现病史：患者8年前突然出现口大渴，每日大量饮水仍不能缓解，无恶心呕吐，无神志不清， 10天后因阴囊水肿于空军医院就诊，查血糖30mmol/L,诊为“2型糖尿病性酮症酸中毒”， 予补液消酮、降糖后

7、症状好转出院。出院后胰岛素方案为诺和灵30R早16U,晚18U,皮下 注射。在未控制饮食及运动情况下，体重下降2kg,血糖控制较差，1年前出现阳痿。现患 者阳痿，视物模糊，乏力，常有饥饿感，每日主食1斤，耳鸣，腰酸膝软, 木，颈部不适，平素脾气急躁，日饮水量1暖瓶，纳可，眠差，难以入眠, 仑方可入睡，睡后仍感疲惫，小便可，大便一日2次。既往高血压病史 150/100mmHg,曾间断服用硝苯地平控释片，因服药后血压下降后不适, 血症病史1年。检查：今日随机血糖：9.6mmol/Lo舌红，边有齿痕，苔薄黄腻，脉滑略细。中医诊断：阳痿证，属肝郁化火，肾阴虚夹瘀血、湿热。西医诊断：糖尿病性阳痿；高血压

8、1级；高脂血症。治法：清热滋补肝肾，佐以活血、化湿、安神。方药：丹桅逍遥散合安神定志丸化裁。丹皮12g,泽泻15g,川牛膝12g,苍术15g,生蒲黄 包15g,茯苓神各15g,菖蒲15g,黄连3g,远志10g,葛根20g,苏叶10g,赤白芍15g, 肉桂3g,蜂房10g,川苜12g。14剂,水煎服,日1剂。二诊：视物模糊、乏力、耳鸣、腰酸膝软减轻，睡眠转佳，仍阳痿。严格控制血糖，配合营 养神经药，中药守上方21齐I，1个月后阳痿有所好转。按：糖尿病性阳痿病因比较复杂，目前认为主要与血管、神经病变及生殖内分泌激素的变化 有关，可归属中医的“消渴”、“阳痿”等范畴。其中医发病病机历代医家多认为与禀

9、赋素弱、 先天不足，肾元亏虚密切相关，从肾治疗为主。近年来认识到糖尿病阳痿的发病与肝、脾和 瘀血等密切相关，强调从肾、脾、肝三方面着手论治。本案病属肝郁化火伤肾阴虚为主，故 以丹桅逍遥散合安神定志丸化裁取效。方中露蜂房的功用兴阳起痿，能解任何部位的顽固疮 疡肿毒，缓解风湿痹痛，魏教授强调应用时注意两点：露蜂房应视为对症药，在辨证组方 的基础上，配合应用，以突出疗效；用量不可大，因露蜂房质地很轻，煎药时总浮在汤液 的表面，极易沸腾溢出，量大则更明显。一般用量9克左右。魏教授认为，糖尿病性阳痿中 医治疗应注意三点：要审证求因，以温阳补肾、益气养阴为主，同时要疏肝、运脾、活血、 祛湿；糖尿病性阳痿以

10、器质性阳痿为多，瘀血贯穿于发病的整个过程，因此要注意活血化 瘀通络；由于补阳药物多燥热，在补肾之中要注意防止损伤阴津，防止加重消渴病病情。 杜仲补肾壮骨。患者大便排泄困难，燥屎内结，腑气不通，故予通便，腑气既通，全身气血 周流，保障了各脏腑基本生理功能的正常发挥。（整理：靳冰审阅：宋苹）2.林兰医案（8则）案一：健脾温肾、活血化瘀治疗消渴糖尿病脾肾两虚夹瘀之消渴，以健脾温肾、活血化瘀收效。个人信息：田某，男，70岁。初诊：2010年7月13日。主诉：血糖升高11年。现病史：患者1999年出现口干多饮，消瘦，查空腹血糖：200mg/dl, 口服拜糖平等，血糖 波动，未及时监测，近期眼睑水肿而来诊

11、。刻下症：眼睑及下肢稍肿，无麻木，无发凉，无 心慌，无胸闷，饮食自控，睡眠正常，二便正常。既往有高血压病、高脂血症史。检查：舌质黯红，舌苔薄黄，脉弦。血压：175/75mmHgo辅助检查：2010年7月13日， 餐后2小时血糖：6.7mmol/L,尿蛋白：75mg/dl,尿红细胞10个/口1。中医诊断：消渴病，脾肾两虚夹瘀证。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病。治法：健脾温肾，活血化瘀。处方：自拟方加减。枸杞12g,决明子12g,菊花10g,生地15g,熟地15g,山萸肉10g, 云茯苓15g,泽泻10g,丹参20g,杜仲10g,桑寄生20g,菟丝子15g,益智仁15g,覆盆 子15g,生黄芭2

12、0g,地龙12g,桑白皮20g。其他治疗：二妙丸，每次6g,每日两次。二诊（2010年8月22日）：患者遵医嘱服上方28齐I，现症：偶发低血糖反应，眼睑浮肿程 度减轻，无头晕，无心慌，无肢体麻木，二便正常。检查：舌质黯，舌苔薄白，脉弦细。血 压：130/70mmHgo辅助检查：空腹血糖5.5mmol/L,餐后2小时血糖10mmol/L。予：生 地15g,熟地15g,山萸肉10g,云茯苓15g,泽泻10g,丹皮10g,枸杞10g,丹参20g,菟 丝子15g,桑白皮20g,杜仲10g,生黄芭20g,益智仁15g。其他治疗：中药糖微康胶囊4 粒，每日3次。按：肾为先天之本，生命之源。赵献可在医贯消渴

13、论说：“人之水火得其平，气血得 其养，何消之有？期间摄养失宜，水火偏盛，津液枯槁，以致龙雷之火上炎，熬煎既久，肠 胃和消，五脏干燥。”赵献可力主三消肾虚学说。肾藏精，是五脏六腑阴精之源。随着年龄 的增长，人体阴精逐渐耗衰，正如素问阴阳应象大论所谓：“年四十，而阴气自半也， 起居衰矣。”若进一步发展，“阴虚则无气，无气则死矣J （灵枢本神）因此，人到老年， 肾阴虚较为明显。故临床上老年病中肾阴亏损证型颇多，肾阴不足，阴虚燥热，发为消渴。 基础方为六味地黄汤加味。林兰教授认为由于老年患者的临床表现较隐匿，不易被发现或因症状轻微，瘀血征象不明显, 并发症多未出现，故该期患者往往疏于治疗或治疗不当，因

14、此，就诊患者多以脾肾气阴两虚 型为主。林兰教授依据中医“久病必瘀”之特点，认为此期患者瘀血表现明显，并发症开始 出现，且病程相对较长，针对此期气阴两虚并发瘀血的病理特点给予治疗，加用活血化瘀之 品，以治其标，对于改善症状、减轻瘀血程度、延缓并发症的出现、防止疾病向阴阳两虚阶 段传遍具有重要意义，故林兰教授认为该阶段为糖尿病施治之关键。（整理：魏军平、陈银 审阅：林兰）案二：益气养阴、活血化瘀治疗消渴糖尿病气阴两虚夹瘀之消渴，以益气养阴、活血化瘀收效。个人信息：周某，女，66岁。初诊：2010年4月27日。主诉：血糖升高8年。现病史：2002年4月体检时发现血糖升高，空腹血糖8.lmmol/L,

15、无明显三多一少症状，经 饮食控制，后间断服用二甲双朋h现血糖控制范围：空腹血糖6.7mmol/L,餐后2小时血糖 最高达18mmol/L。刻下症：眼睑浮肿，腰痛，下肢乏力，口干，饮食自控，无头晕，心I荒， 肢体麻木，二便正常。既往有胃溃疡病史。检查:舌质黯,舌苔少黄，脉象细。血压:140/70mmHg。辅助检查:餐后2小时血糖14.6mmol/L, 尿糖：1000mg/dlo中医诊断：消渴病，气阴两虚夹瘀证。西医诊断：糖尿病。治法：益气养阴，活血化瘀。处方：自拟方加减。太子参12g,五味子10g,麦冬10g,玉竹10g,苍术10g,柏子仁15g, 炒枣仁15g,杜仲10g,当归12g,白芍10

16、g,牛膝10g,红花10g,生黄黄20g,丹参20g, 菟丝子12g。其他治疗：中药降糖通脉宁胶囊3粒，每日3次。二诊（2010年5月9日）：患者遵医嘱服上方7齐IJ,现症见：眼睑浮肿，腹痛减轻，下肢浮 肿减轻，饮食自控，二便正常。检查：舌质黯，舌苔少黄，脉细。血压：130/70mmHg。辅 助检查：尿糖：300mg/dl,随机血糖13.7mmol/L。辨证为痰瘀内阻证，治法：化痰，活血， 通经。予：半夏10g,枳实10g,云茯苓15g,甘草6g,竹茹10g,丹参20g,砂仁6g,石 菖蒲10g，枸杞10g，川茸10g,藁本10g,蔓荆子10g,浙贝10g,生黄芭20g。其他治疗： 中药降糖通

17、脉宁胶囊3粒，每日3次。三诊（2010年5月22日）：患者遵医嘱服上方7剂，现症见：眼睑浮肿程度明显减轻，无 腹痛，下肢浮肿程度明显减轻，饮食自控，二便正常。检查：舌质黯红，舌苔白微腻，脉细。 辅助检查:餐后2小时血糖11.0mmol/L,尿糖：50mg/dl。予：太子参12g,五味子10g, 麦冬10g,黄精20g,首乌20g,枸杞10g,半夏10g,枳实10g，生地15g,熟地15g,山萸 肉12g,丹参20g,生黄黄20g,石菖蒲10g。其他治疗：中药降糖通脉宁胶囊3粒，每日3 次。按：生黄黄、太子参、五味子、麦冬、玉竹益气养阴以治本，当归、丹参、红花活血化瘀通 络，白芍养阴荣筋，苍术化

18、痰除湿，柏子仁、炒枣仁宁心安神，杜仲、牛膝、菟丝子补益肝 肾，诸症缓解。（整理：魏军平、陈银 审阅：林兰）案三：益肾养肝、潜阳活血治疗消渴糖尿病肝肾阴亏夹瘀之消渴，以益肾养肝、潜阳活血收效。个人信息：王某，女，73岁。初诊：2010年4月26 Ho主诉：血糖升高14年。现病史：患者1996年出现口干，多饮，纳食增加，查血糖升高，诊为2型糖尿病，予服中 成药效果欠佳，近期查空腹血糖17mme）I/L,最高血糖22mmol/L。刻下症：周身乏力，困倦， 偶发心慌，偶头晕头痛，上肢麻木，双目视物模糊，二便正常。检查：舌质黯，舌苔薄黄，脉细。辅助检查：2010年4月26日查空腹血糖9.5mmol/L,

19、尿 糖：50mg/dl,尿白细胞25个/UL尿红细胞25个/口1。中医诊断：消渴病，肝肾阴亏夹瘀证。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变。治法：益肾养肝，潜阳活血。处方：自拟方加减。生黄芭20g,太子参12g,五味子10g,麦冬10g,当归10g,红花10g, 生龙骨30g,生牡蛎30g,石决明20g,枸杞12g,茄丝子15g,杜仲10g,柏子仁15g,炒枣仁15go二诊（2010年5月10日）：患者遵医嘱服上方14齐I。现患者述周身乏力，困倦，偶头晕心 慌，上肢麻木减轻，双目视物模糊，纳食自控。检查：舌质黯淡，舌苔少白，脉细。血压: 115/70mmHgo辅助检查:2010年5月10日查

20、空腹血糖ll.lmmol/Lo予：上方加菊花10g、 生地15g、熟地15g、山萸肉12g。三诊（2010年5月24日）：患者遵医嘱服上方14齐I。患者自述乏力、困倦感明显减轻，上 肢麻木感不明显，双目视物稍清，余无其他不适。检查：舌质黯淡，舌苔少白，脉细。继服 上方14剂。按：本病例消渴病十余年，肝肾阴虚宿根已久，加之气虚变生血瘀，证属肝肾阴亏，阳亢夹 瘀。方用枸杞、生地、熟地、山萸肉、菟丝子、杜仲益肾养肝；生黄黄、太子参、五味子、 麦冬、当归、红花益气活血。双目视物模糊，则示仍有肝热，虚阳上扰，更加菊花、生龙骨、 生牡蛎、石决明平肝潜阳。方药对证，故取疗效。效不更方，原方继服。（整理：魏军

21、平、陈银 审阅：林兰）案四：益气养阴、利湿化痰治疗消渴糖尿病气阴两虚、痰湿阻滞之消渴，以益气养阴、利湿化痰收效。个人信息：张德荣，男，45岁。初诊：2010年6月27日。主诉：发现血糖升高1年。现病史：患者1年前，出现三多一少症状，查空腹血糖7.2mmol/L,予口服二甲双胭治疗, 症状时轻时重，未及时监测血糖，今来诊。现用药：二甲双胭0.5g,每日3次。刻下症：口 干多饮，纳食自控，周身乏力，手足麻木，无头晕，无心慌，大便干结，夜尿频。既往高血 压病史。检查：舌质黯淡，舌苔白腻，脉弦。血压：140/90mmHgo辅助检查：空腹血糖：11.4mmol/L, 尿糖:1000mg/dl,尿酮体：5

22、mg/dlo中医诊断：消渴病，气阴两虚，痰湿阻滞证。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变。治法：益气养阴，利湿化痰。处方：自拟方加减。苍术10g,川朴10g,半夏10g,枳实10g,云茯苓10g,蕾香10g,玉 竹10g,生大黄6g,生黄黄20g,丹参20g,枸杞10g,砂仁6.0g。二诊（2010年7月04日）：患者一般情况可，无特殊不适，纳食自控，大便正常，小便正 常。舌质黯，舌苔黄腻，脉弦滑。血压：125/80mmHgo空腹血糖:8.7mmol/L,尿糖:50mg/dlo 苍术12g,川朴10g,半夏10g,枳实10g,竹茹12g,云茯苓15g,太子参15g,五味子15g, 麦冬10

23、g,柏子仁15g,决明子12go按：本例患者为糖尿病并发周围神经病变，四诊合参，证属气阴两虚，痰湿阻滞，治法健脾 燥湿，芳香化浊，方中黄黄、玉竹、麦冬、太子参等益气养阴以固本，苍术、蕾香、川朴、 半夏、枳实等利湿化痰以治标，标本兼治，使脾气健旺，湿浊芳化，病情好转。（整理：魏军平、陈银审阅：林兰）案五：益气养阴、活血化瘀治疗消渴糖尿病气阴两虚夹瘀之消渴，以益气养阴、活血化瘀收效。个人信息：张某，女，49岁。初诊：2010年7月28日。主诉：口干、乏力伴消瘦2年。现病史：2009年无明显诱因感乏力，口干不欲饮，体重下降逾10kg,肢体麻木，无水肿。2009年11月查血糖：8.9mmol/L,诊断

24、为2型糖尿病，未予治疗，以后血糖在658.9mmol/L范围波动。2009年7月27日查餐后2小时血糖13.9mmol/L,至今未服用任何降糖药。刻下 症：入睡困难，醒后难再入睡，大便秘结，排便乏力，小便正常。既往高血压病史10年， 用马来酸依那普利（10mg,每日3次）治疗。冠心病史1年，用单硝酸异山梨酯（40mg, 每日2次）治疗。检查：舌质黯淡，舌体胖，舌苔白，脉细。心率：66次/分，血压：180/75mmHgo辅助检 查：血糖：8.2mmol/L,尿常规：正常。中医诊断：消渴病，气阴两虚夹瘀证。西医诊断：2型糖尿病，高血压病，冠心病。治法：益气养阴，活血化瘀。处方：自拟方加减。太子参1

25、2g,五味子10g,麦门冬10g,柏子仁15g,炒枣仁15g,首乌 20g,丹参20g,砂仁6g,檀香6g,大黄10g,生黄黄20g。二诊（2010年8月11日）：患者遵医嘱服上方7齐上患者自述服前药后口干症状改善，睡 眠情况改善，但仍感汗多，大便稍通畅，小便正常。检查：舌质淡黯，舌苔薄黄，脉沉缓。心率：60次/分，血压：140/70mmHgo辅助检查：2010年8月11日查空腹血糖7.3mmol/L。继服上方7剂。按：本例为糖尿病心脏病患者，并伴有高血压病，基本病机为气阴两虚，瘀血内阻。故治宜 益气养阴，活血化瘀。方中太子参益气养阴，生黄黄健脾益气生津，麦门冬、五味子滋阴清 热生津，柏子仁、

26、炒枣仁宁心安神，丹参、砂仁、檀香行气活血；大黄、首乌活血润肠通便。全方对气阴两虚, （整理：魏军平、 案六：健脾益肾、 糖尿病脾肾两虚、 个人信息：张某,瘀血内阻的糖尿病患者有较好疗效。陈银审阅：林兰）活血利水治疗消渴痰瘀阻络之消渴，以健脾益肾、活血利水收效。 男，64岁。初诊：2010年3月21日。主诉：血糖升高5个月。现病史：患者5个月前出现下肢水肿，当时查空腹血糖22.0mmol/L,尿蛋白：+,诊断为 糖尿病，予糖适平、拜糖苹口服治疗。近期查餐后2小时血糖ll.0mmol/L,无明显“三多 一少”症状，今来诊。刻下症：无口干多饮，纳食自控，右足麻木，肢水肿，无头晕，无心 慌，大小便正常

27、。外院诊断糖尿病视网膜病变III期，高脂血症。检查：舌质黯，舌苔薄白，脉弦。血压：140/90mmHgo辅助检查：随机血糖12.5mmol/L, 尿蛋白:150mg/dl,尿糖：100mg/dlo中医诊断：消渴病，脾肾两虚，痰瘀阻络证。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变。治法：健脾益肾，活血利水。处方：自拟方加减。生地15g,熟地15g,山萸肉12g,泽泻10g,太子参12g,五味子10g, 麦冬10g,丹皮10g,杜仲10g,桑寄生20g,生黄黄20g,炒白术10g,丹参20g,车前子 20g （包煎），大腹皮15g。二诊（2010年4月7日）：患者遵医嘱服上方14齐心患者诉

28、今晨饭后出现低血糖反应，现 患者下肢稍肿，无头晕，无心慌，无肢体麻木，纳食自控，二便正常。检查：舌质黯，舌苔 薄白，脉弦。血压：145/95mmHg。辅助检查：空腹血糖5.9mmol/L,餐后2小时血糖4.6mmol/L。 辨证为阴阳两虚，痰浊内阻证，治法：平补阴阳，化痰利水。予：生地15g,熟地15g,山 萸肉12g,云茯苓20g,泽泻10g,丹皮10g,桑白皮20g,车前子20g （包煎），菟丝子15g, 生黄黄20g,丹参20g,炒白术10g,半夏10g,浙贝10g,枳实10g。按：本例患者已知糖尿病史并不很长，但出现水肿、临床蛋白尿，肾病、视网膜病变严重,（整理：魏军平、 案七：清热化

29、湿、 糖尿病湿热内蕴、 个人信息：赵某,可见其并不绝对与消渴病程成正比，提示本病应注意早期检查，早期诊断。该患者下肢水肿 的同时出现右足麻木症状，结合舌质黯，舌苔薄白，脉象弦可知其脾肾不足外，存在痰瘀阻 络之病机。故以生黄芭、炒白术健脾益气，太子参补气生津，麦冬滋阴为主，五味子敛精固 涩，生地、熟地、山萸肉、杜仲、桑寄生补肾，丹参、泽泻、丹皮、车前子、大腹皮活血化 气利水，标本兼顾，病得善后。陈银审阅：林兰）佐以益气治疗消渴气阴不足之消渴，以清热化湿、佐以益气收效。男，56岁。初诊：2010年7月25日。主诉：消瘦、乏力1年。现病史：患者2009年出现消瘦，乏力，体重下降5kg,未予重视，今来

30、诊。刻下症：口干， 口苦，口腔异味，多食易饥，视物模糊，无手足麻木，眠可，大便正常，小便色黄有异味。 检查：舌质黯红，舌苔白腻，脉弦细。身高176cm,体重79kg,血压：95/65mmHgo辅助 检查：空腹血糖7.8mmol/L,尿常规：正常。中医诊断：消渴病，湿热内蕴，气阴不足证。西医诊断：糖尿病，糖尿病视网膜病变。治法：清热化湿，佐以益气。处方：自拟方。半夏10g,枳实10g,茯苓12g,甘草6g,蕾香12g,砂仁6g,檀香6g,太 子参12g,五味子10g,麦冬10g,柏子仁15g,生黄芭20g,竹叶6g,川连6g,决明子12go 二诊（2010年8月10日）：患者遵医嘱服上方14齐人

31、患者述口苦感明显减轻，仍感周身乏 力，双下肢乏力尤甚，偶有视物模糊，纳可，睡眠好，大便正常，小便已澄清，仍有异味。 检查：舌质红，舌苔白腻，脉弦细。血压：95/65mmHgo辅助检查：2010年7月27日查空 腹血糖6.20mmol/L。上方继服7剂。按：消渴病湿热证的主要原因与不良生活方式有关，如嗜食肥甘油腻，嗜食辛辣，吸烟嗜酒 等导致脾胃受伤，聚湿生热。预防湿热的发生，要改变不良生活方式，做到饮食有节，勿吸 烟，勿饮酒等。方中黄连、竹叶清热化湿，生黄芭、茯苓、半夏、蕾香健脾祛湿，砂仁、檀 香、甘草理气和胃。决明子、柏子仁、枳实清热通便，太子参、五味子、麦冬益气养阴以治 本。患者服后湿热症状

32、缓解，效不更方，原方继服。（整理：魏军平、陈银 审阅：林兰）案八：滋阴益气、补肾活血治疗消渴糖尿病气阴两虚夹瘀之消渴，以滋阴益气、补肾活血收效。个人信息：赵某，女，52岁。初诊：2010年6月20日。主诉：消瘦、乏力、自汗2年。现病史：2008年开始体重下降，伴乏力，自汗，手指麻木，当时查血糖17.7mmol/L,当地 医院诊断为糖尿病，予唐力、太罗、甲钻胺片治疗，效果不佳。刻下症：消瘦，乏力，自汗， 甚则大汗淋漓，无口干、多饮，手指麻木，纳眠可，大便排出费力，小便正常。既往卵巢囊 肿病史4年。检查：舌质红，舌苔薄白，脉弦细。辅助检查：随机血糖9.2mmol/L,尿白细胞：250个/ U b

33、尿蛋白:25mg/dl,尿糖：100mg/dl,尿红细胞 5mg/dl。中医诊断：消渴病，气阴两虚夹瘀证。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变。治法：滋阴益气，补肾活血。处方：自拟方加减。太子参12g,五味子10g,麦冬10g,柏子仁15g,生地15g,熟地15g, 山萸肉10g,云茯苓15g,泽泻15g,丹皮10g,枸杞10g,知母10g,黄柏10g,苍术10g, 石韦20g,冬葵子15g。二诊（2010年6月27日）：患者遵医嘱服上方7齐心患者自述乏力、自汗程度明显减轻， 右手麻木减轻，大便排出稍费力，小便正常。检查：舌质淡黯，舌苔白腻，脉弦细。辅助检 查：随机血糖7.4mmol/L,

34、尿常规：正常。予：太子参12g,五味子10g,麦冬10g,柏子仁 15g,炒枣仁15g,玉竹10g,黄柏15g,丹参20g,砂仁6g,半夏10g,枳实10g,生黄芭 20go按：中医文献对糖尿病周围神经病变无确切的记载和专门的病名，但就该病的临床表现，可 将其大致归属于“痹证”、“痿证”、“脉痹”、“血痹”、“不仁”、“麻木”等。林兰教授认为本 病是消渴病日久损及肝肾，导致肝肾气阴亏损，久病入络，络脉闭阻，不通则肌肤失荣，而 出现肢体麻木、疼痛、局部发凉等症状，最终导致四肢萎废不用。故糖尿病周围神经病变的 病机特征为本虚标实。本虚在于气阴不足，阴津耗损，兼内有虚热；标实在于痰浊闭阻，瘀 血阻滞

35、，痰瘀交阻，络脉不通。其中标实（痰瘀阻络）是糖尿病周围神经病变发病的直接病 因。本案治以生脉散合知柏地黄丸补气滋阴，补肾活血获效。（整理：魏军平、陈银 审阅：林兰）3.魏子孝医案（3则）案一：益气养血活血、解郁安神治疗消渴致血痹糖尿病周围神经病变气血亏虚、瘀血阻络之血痹，以益气养血、活血化瘀收效。个人信息：杨某，女，53岁。初诊：2013年10月22日。主诉：四肢麻木发凉1年，加重1个月。现病史：糖尿病史13年，平素血糖控制在空腹810mmol/L,餐后2小时1015mmol/L左 右。予胰岛素强化控制血糖，腺昔钻胺营养神经。患者1年前无明显诱因出现四肢麻木发凉， 尤以午后及夜间加重，伴阵发性

36、出汗，近1个自觉上述症状加重。月经稀发半年。检查：脉细弦，舌胖边齿痕黯红，苔薄黄。空腹血糖：8.2mmol/Lo中医诊断诊：血痹，气血亏虚、瘀血阻络证。西医诊断：糖尿病周围神经病变。治法：益气养血、活血化瘀。方剂：方补阳还五汤加减。处方：生黄黄30g、当归12g、鸡血藤30g、葛根30g、娱蚣2 条、全蝎9g、苍白术各15g、丹参30g、川与12g、白芷10g、陈皮10g、白芍30g,水煎服、 日一剂,7剂。二诊（2013年10月29日）：四肢麻木发凉减轻，唯手麻，二便调。舌体胖，黯红，齿痕, 苔薄白，脉细滑。加用柴胡12g,郁金12g调肝、解郁安神。处方：生黄黄30g、鸡血藤30g、 葛根3

37、0g、娱蚣2条、全蝎9g、苍白术各15g、丹参30g、川苜12g、白芍30g、柴胡12g、 郁金12g,水煎服、日一剂,7剂。三诊（2013年11月5 0）：手足麻木明显缓解，睡眠欠佳。脉弦，舌体胖，边齿痕，红， 苔薄白。考虑仍重用白芍养肝血，养血基础上安神、息风、加菖蒲、蝉衣、远志。处方：生 黄茂30g,鸡血藤30g,葛根30g,苍白术各15g,川号12g,白芍30g,柴胡12g,郁金12g, 菖蒲15g,远志10g,蝉衣10g,水煎服，日一剂，7剂。随访（2013年11月15日）：手足麻木症状缓解，无明显不适。按：本案患者消渴日久，耗伤气阴，气血亏虚，再加上患者天癸将绝，气血不足，故血行瘀

38、 滞，脉络痹阻致四肢麻木发凉。魏教授认为，糖尿病周围神经病变（DPN）病机可概括为“气 血阴阳虚损为本，痰瘀阻络为标”，病位外及肌肤、筋肉、脉络，内及肝、肾、脾等脏腑， 无论以虚为主或以实为重，瘀血贯穿于糖尿病周围神经病变始终。DPN与古代文献“脚气” 部分内容相似，”始起甚微气力如故先中手足十指或先中足趺”，在中医治疗方 面有指导意义。根据DPN患者是否有水肿症状区分辨治，无水肿以血痹论治，伴水肿以湿 脚气论治。魏教授强调，从血痹的顽固和发展趋势看，主张应用补阳还五汤方义，原因是必 须保证益气养血与活血并重。消渴病痹证患者因症状痛苦，往伴随焦虑、失眠等精神症状, 故常合并肝郁气滞，可增加肝郁

39、血瘀证：症状见肢体麻木，肢末时痛，呈电击样或针刺样， 入夜痛甚，影响睡眠，心烦，焦虑，情绪不稳定，大便或干，小便正常。舌质淡红或黯，苔 薄白或黄，脉弦。故治法中当考虑疏肝理气，活血通络。消渴日久，气血亏虚，血行瘀滞，致四肢麻木，脉细弦，舌胖边齿痕黯红，苔薄黄。四诊合 参，症属气血亏虚，瘀血阻络。三诊均以补阳还五汤加减，益气补血，活血。重用白芍养肝 血，养血基础上、安神、息风，加用菖蒲、蝉衣、远志，加用柴胡12g,郁金12g调肝，解 郁安神。充分体现了魏教授在治疗血痹方面益气养血与活血并重，配用解郁安神之品，达到 解除病痛的疗效的治疗特色。（整理：陈筑红、张广德 审阅：魏子孝）案二：健脾通阳、活

40、血利水治疗糖尿病肾病糖尿病肾病脾肾亏虚、水湿内停之消渴，以健脾补肾、活血利水收效。个人信息：王某，女，42岁。初诊：2013年6月19日。主诉：发现血糖升高15年，四肢水肿8月余，加重2个月。现病史：患者15年前于当地医院确诊为“2型糖尿病”，先后口服二甲双呱、中药，皮下注 射胰岛素及胰岛素泵等。1年前患者自行停用胰岛素泵，未使用其他治疗药物。2012年12 月份查尿蛋白（+）,肾功能异常（具体不详），患者未治疗。近一年来患者双眼视力下降， 右眼仅有光感。8个月前出现间断性四肢水肿，未行诊治，近两个月来水肿症状加重，述周 身肿胀感，尿量减少，体重增加9kg。患者住院后予控制水、钠摄入，保证出入

41、量负平衡， 利尿、控制血糖、血压等治疗。患者住院期间，病情加重，开始出现夜间胸闷憋气症状，症 见：患者四肢及颜面水肿，胸闷憋气加重，夜间偶有憋喘，乏力明显，双下肢无力，酸软， 纳可，眠差，二便调，既往高血压1年余，最高压150160/100mmHg,未服降压药。对海 鲜过敏。2013年3月份闭经至今。检查：神清，精神弱，面部轻度浮肿，双眼视力下降，右眼仅有光感；听诊双肺呼吸音粗, 未闻及明显干湿啰音；心界不大，心率85次/分，心律齐，二尖瓣闻及吹风样杂音；双上肢 重度肿胀，双下肢呈重度指凹性水肿，双侧足背动脉搏动难触及，双侧胫后动脉搏尚可，双 足皮温发凉，皮色不红，舌体胖边有齿痕，苔薄黄微腻，

42、脉沉细数。入院检查：HBA1C 13.80%, 血常规：血红蛋白 98g/L, B 型尿钠月太 12047.00pg/ml,生化：Cr 249.20 u mol/L, BUN 30.52mg/dl, ALB 21.50g/L, UA 351.80 U mol/L, TCH 6.70mmol/L LDL-C4.60mmol/L, K 4.30mmol/L, Ca 2.02mmol/L, P L51mmol/L,肝功正常。24小时尿蛋白定量7.040g。心电图：动性心律,ST-T 改变。腹部彩超：胆囊扩大、胆囊充满型泥沙样结石或胆泥、胆囊壁水肿；双肾弥漫性 病变；腹水（少量）。心脏彩超：左心增大、

43、左室功能减低；心包积液（少量）；二 尖瓣反流（中量）；主动脉瓣反流（少量）。24小时动态血压：最高压168/105mmHg,平 均 147/93mmHg。查体：P： 85 次/分 BP： 160/100mmHg, BMI： 25.65kg/m 2 ,出入量：入 1200ml,出 2400ml；心率 100 次/分。中医诊断：消渴；水肿，脾肾亏虚、水湿内停证。西医诊断:糖尿病肾病慢性肾功能不全肾病综合征肾性贫血;糖尿病周围神经血管病变;糖尿病视网膜病变；高血压病；慢性心功能衰竭胸水腹水。治法：健脾补肾、活血利水。方药：参黄地黄汤合五苓散、草苗大枣汤加减：生黄黄30g,陈皮10g,白术45g,黄精

44、15g, 党参12g,猪苓15g,茯苓20g,泽泻15g,桂枝15g,川号12g,拿芮子30g,冬瓜皮30g, 川牛膝12g,焦山楂12g,焦神曲12g,桅子10g,益母草30g,水煎服，日1剂,7剂。食疗方：黄黄鲫鱼汤：黄黄30g,生山楂15g,椒目10g,肉桂6g,苍术12g,白术12g,鱼 半斤醋调每周2次。同时配合降糖、降压、利尿、改善心功能等西医治疗。二诊（2013年6月26日病房）：6月25日辅助检查：B型尿钠肽8959.00pg/ml；血常规： 血红蛋白90g/L,生化：白蛋白23.70g/L, CREA 330.0 U mol/Lo症见下肢水肿症状缓解,上 肢水肿减轻不明显，无

45、胸闷憋气，纳可，眠可，二便调。舌胖边有齿痕略黯红，苔薄黄腻, 脉弦细。上方去桅子，党参加量为15g,加当归15g,灾实15g,金樱子15g。水煎服，14 剂，日一剂。食疗方继服。对应调整西药治疗方案。三诊（2013年7月0日病房）：辅助检查：B型尿钠肽3600.00pg/ml； 24小时尿蛋白定量 5.526g；血常规：血红蛋白84g/L；生化：白蛋白29.60g/L； CREA 322.70 U mol/L。患者水肿 消退，无明显不适。舌胖，边有齿痕，略黯红，苔薄黄微腻，脉弦细。上方去焦山楂、焦神 曲、草著子、冬瓜皮、川牛膝、益母草，加鸡血藤30g,怀牛膝12g,杜仲12g,生山楂15g,

46、菟丝子12g,生军6g （后下）。水煎服，14齐小日一剂，食疗方继服。患者好转出院。四诊（2013年8月1日门诊）：患者劳累后仍有下肢肿，纳食正常，不恶心，大便不成形, 24次/日，不伴腹痛，精力、体力均有改善，外院复查：血白蛋白36g/L。上方增菟丝子为 15g,减生军为3g,继服14剂;食疗方加生姜10g,继服7剂。五诊（2013年9月12日门诊）：患者外院辅查:血常规:血红蛋白84g/L；生化：CREA 282.19 u mol/L；尿常规：尿蛋白（+）,少许白细胞、红细胞。症见：晨眼睑肿，下午腿肿，体 力精力明显改善，大便1-2次/日，成形。舌胖边有齿痕略黯红，苔薄黄微腻，脉稍弦。7

47、月17日方去怀牛膝，加土茯苓30g,继服7齐I，水煎服，日一剂。此后患者每12个月门诊随诊，水肿症状稳定，偶因劳累等加重，肾功能复查血Cr270290 口 mol/L, ALB 3033g/L。按：此病例是中西医结合治疗优势互补的典型病例。患者有糖尿病、糖尿病视网膜病变，糖 尿病肾病，慢性肾功能不全，肾病综合征，高血压，心功能不全等，魏教授认为西医在治疗 此病的优势就在于应用西药控制血糖，血压，减轻心脏负荷，改善心衰症状等，而中医治疗 的优势在于扶正。低蛋白血症、肾功能不全在中医皆属“痛病”范畴，即为虚劳病证。素 问通评虚实论中云：“精气夺则虚”，可以作为虚劳病证一类疾病的纲领，而素问调 经论

48、中所谓：“阳虚则外寒，阴虚则内热”，则提出了虚证的分类及其疾病表现。对虚劳病 因的认识理虚元鉴虚证有六因有较为全面的归纳：“有先天之因，有后天之因，有痘 疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因”，而其病机主要为气、血、阴、阳 的亏损，病损主要为五脏，尤以脾肾为主。魏教授强调治疗“痔病”当扶正为先，治病祛邪， 治病留人。结合此案患者的治疗，魏师亦是重视脾肾，养后天以养先天。患者脾肾亏虚，水湿内停，津液输布不利，症见四肢及颜面水肿，进一步发展至水饮凌心, 而见胸闷憋气等症状，结合西医病理分析，微观辨证伴“血瘀”证，治疗以健脾行气、通阳 活血利水为法组方用药。中医治疗当以益气健脾为先，同时考虑用药不能壅滞，1诊、2诊 方以黄茂为君，配以陈皮，静中有动，动中有静，补而不滞；同时加用春泽汤，方中桂枝以 通阳化气利水；黄精性味平和，滋肾益精；肉桂守而不走，引火归元；草苗子泻胸腹之水, 配合冬瓜皮加强利尿效果且用药安全；充实、金樱子收敛固涩，减少尿蛋白，且虽为收涩药