头痛中医内科学医案.docx

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1、头痛【概述】头痛是临床上常见的症状之一，通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上 缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。头痛的原因繁多，有外感与内伤两个方面，其中有些是 严重的致命疾患。西医感染发热性疾病所致头痛、高血压头痛、血管性头痛、紧张性头痛、 外伤性头痛等均属此范畴。名医案例1 .高普医案（1则）案一：滋养胃阴、平肝潜阳治疗头痛头痛胃阴虚兼肝阳上扰之阳明经头痛，以滋养胃阴、平肝潜阳收效。个人信息：张某，男，66岁。初诊：2013年5月13日。主诉：前额头痛。现病史：前额头痛，失眠，口干，心烦，大便稍干，小便正常。检查：舌红，苔少，脉细数。中医诊断：头痛，属胃阴虚，兼肝阳上扰。西医诊断：头痛

2、。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加味。天麻15g,钩藤12g,石决明12g,菊花20g,川茸10g,全蝎6g, 石斛12g,生地黄15g,白芷10g,怀牛膝12g。7剂,水煎服，日一剂。二诊（2013年5月21日）：头痛著减，仍失眠，上方加珍珠母20克（先煎）续进。三诊（2013年5月28日）：头痛失眠基本缓解，上方续进，巩固。按：所谓阳明经头痛，即头痛部位主要在阳明经脉循行处的前额处。冷庐医话头痛：“属 阳明者，上连目珠，痛在额前。”兰室秘藏头痛门云：“阳明头痛升麻，葛根，石 膏，白芷为主J即以葛根、白芷为引经药物。白芷善治各种头痛，尤其是对前头痛或眉棱 骨处疼痛及牙痛有显著效果；葛根主入

3、阳明，解肌热，升脾胃之阳，主头及项背强痛；病于 上者，多责肝风，如内经病机十九条讲“诸风掉眩，皆属于肝”，天麻入肝经，善熄内 风，有自内达外之功，并有祛痰作用，为治头痛之首药；川可为治疗诸风要药，入少阳、厥 阴，上行头目，下行血海，辛温走窜，走而不守，祛风止痛，活血化瘀，高师治疗头痛每用 此天麻配川苗；全蝎息风止抽搐，能引各种风药直达病所；菊花清肝热，祛肝风，养肝明目， 如药性论所载：“治头目风热，风眩倒地，脑骨疼痛”，菊花既可上清头目，又能制约风 药之温燥。此阳明经头痛，患者舌红苔少，属胃阴虚，阴虚则胃失和降，故高师加用石斛、 生地黄滋补胃阴，胃阴充足，胃气自然下降，同时配合平肝潜阳之品，肝

4、风、胃气同时下降， 头痛自愈。（整理：靳冰审阅：宋苹）2 .刘志明医案（2则）案一：和解少阳、祛风散寒治疗头痛血管神经性头痛少阳枢机不利之头痛，以和解少阳、祛风散寒收效。个人信息：于某，男，34岁。医案编号：1006H0020o初诊：1993年2月13日。主诉：阵发性左侧偏头痛半个月。现病史：患者于半月前因家用煤火，没通风，出现煤气中毒晕倒于地约10分钟，被家人发 现，立即抬出门外，出现呕吐，当时无神志障碍，无大小便失禁，醒后出现头痛，以前额痛 为主，3天后出现左侧偏头痛，呈阵发性发作，每次发作历时20分钟左右缓解，伴全身乏 力、头晕。检查：舌质红，苔黄厚腻，脉细弦滑。左眼睑下垂外斜，语言清晰

5、洪亮，无呻吟，BP： 105/70mmHg,心肺检查正常，面色无华。中医诊断：头痛，属风寒外袭，少阳枢机不利。西医诊断：血管神经性头痛。治法：和解少阳，祛风散寒。方药：小柴胡汤合川号茶调散加减。柴胡12g,黄苓12g,荆芥穗10g,白芷15g,川萼10g, 防风12g,羌活12g,赤芍12g,白芍12g,桅子9g,泽泻10g,甘草10g。4剂，水煎服，2 次/日。二诊（1993年2月22日）：患者服上方头昏、头晕、头痛好转，痛晕很轻微，能忍受，发 作次数明显减少，体力恢复，近日稍有鼻塞，食欲如常，两便如常，稍口干，本次精神较上 次明显好转，自觉病情明显好转，已停服中药6天，没觉病加重。守方加当

6、归12g, 7齐IJ, 水煎服，2次/日。三诊（1993年3月27日）：患者服药已完，症状较二诊明显改善，头晕痛极轻微，仅有时 发作，口干，鼻塞明显好转，饮食恢复正常，大小便如常，睡眠梦多。守方7剂继服后随访， 头晕头痛基本消失。按：普济方日：“风邪伤于阳经，入于脑中，则令人头痛也。”偏头痛病因有外感及内伤 两部分。本例特点为病发冬季，家中生火致CO吸入过多，头晕昏仆，为家人抬出室外，风 寒邪气乘虚而入。头为诸阳之会，邪入少阳，阻遏少阳枢机而致偏头痛。治疗应以和解少阳 枢机为主，祛风散寒止痛为法。方用小柴胡汤合川茸茶调散加减：方中川茸行血中之气，祛 血中之风，上行头目，为止痛要药，柴胡和解少阳

7、，调畅少阳枢机，荆芥穗、白芷、防风、 羌活辛温升散上行，疏风散寒止痛，芍药、甘草缓急止痛，苔黄厚腻，显素有湿热之象，加 入黄苓、桅子、泽泻以清热祛湿除烦，全方定位少阳枢机不利头痛，针对风、寒、湿、热邪 气，兼顾气血，疗效显著。二诊因一诊方药效果较佳，故守原方，加当归以补血养血，助川 号行血祛风。用药20剂后患者偏头痛得到控制。（整理：刘如秀审阅：刘志明）案二：滋阴潜阳、平肝息风治疗头痛高血压病肝阳上亢之头痛，以滋阴潜阳、平肝息风之剂收效。个人信息：沈某，女，64岁。医案编号：1006H0016o初诊：1993年3月29日。主诉：头痛、头晕，乏力10余年，加重1个月。现病史：患者于1982年无明

8、显诱因出现头晕，一直未予重视，间断测血压在 150160/90lOOmmHg,近1个月因劳累生气后，出现全身乏力，口苦，头晕，头痛发作剧 烈，口中异味重，腰酸，二便可。检查：舌质红，苔薄黄，脉弦稍数。慢性病容，精神差，BP200/105mmHgo中医诊断：头痛，属肝阳上亢。西医诊断：高血压病。治法：滋阴潜阳，平肝息风。处方：天麻钩藤饮加减。柴胡12g,钩藤12g,石决明18g,草决明18g,牛膝10g,黄苓10g, 半夏10g,瓜篓12g,桅子9g,杜仲12g,寄生15g,天麻10g,甘草6g。7齐IJ,水煎服，2 次/日。二诊（1993年4月5日）：患者服汤药后头痛、头晕、乏力、肢体麻木已愈

9、，胸闷、口苦缓 解，近日耳鸣，纳差，口中异味仍在。查：BP： 180/80mmHg,舌质稍红，苔薄黄，脉弦。 守方加焦三仙各9g, 7剂,水煎服，2次/日。三诊（1993年4月12日）：服上方后头痛、头晕、肢体麻木未复发，口苦、胸闷、耳鸣基 本消失，口中异味除。查：BP： 165/90mmHgo舌尖红，苔薄黄干，关脉弦，寸尺脉弱。守 方再进7齐I，药后随访患者血压正常，头痛、头晕未再发作。按：“诸风掉眩，皆属于肝”，本案患者女性，64岁，肝肾不足，血压不稳定已经10年，未 予以注意调整，本次劳累生气后肝阳上亢，头痛头晕剧烈发作，予滋阴潜阳，平肝息风之天 麻钩藤饮加减，方用天麻、钩藤、石决明、草

10、决明平肝潜阳，黄苓、半夏、瓜篓、桅子清热 化痰，牛膝、寄生滋补肝肾，本草经疏谓牛膝“走而能补，性善下行”，刘老用之引血下 行以折其上亢之阳。服药7剂后头痛、头晕、乏力、肢体麻木、胸闷、口苦诸症已有明显缓 解，血压亦有所下降，但口中异味仍在，考虑肝脾不和，加用焦三仙后，口中异味消失，头 痛、头晕诸症进一步减轻，经先后21剂治疗后，患者血压恢复正常，头晕、头痛等症状基 本消失。（整理：刘如秀审阅：刘志明）3吴幼卿医案（5则）案一：活血化瘀通络治疗头痛紧张性头痛气滞血瘀之头痛，以活血化瘀通络收效。个人信息：郑某,女,78岁。医案编号:6372194o初诊：2012年12月21日。主诉：右颍刺痛5天。

11、现病史：患者于5天前因焦虑不安出现右颍刺痛，每日发作数次，每次35秒，痛处固定不 移，发作以夜间居多，严重影响睡眠。饮食、二便均正常。检查：舌质黯，尖红，舌底瘀，苔薄白，脉弦涩。右悬颅、悬厘穴处压痛，面色黯。血压 138/88mmHg,头部CT示：颅内未见明显异常。中医诊断：头痛，属气滞血瘀证。西医诊断：紧张性头痛。治法：活血化瘀通络。方药：化瘀通窍汤（源自通窍活血汤加减化裁而成）。川苜10g,桃仁6g,红花6g,白芷15g, 葛根12g,钩藤15g,大枣5枚，鲜生姜5片，葱白3寸，黄酒1两，丹参15g,赤芍15g。 7齐IJ,水煎，开锅后兑入葱姜酒，每晚睡前一小时顿服，日一剂。二诊（2011

12、年11月25日）：患者服药后精神好转，头痛减轻，睡眠改善，但精神尚紧张。 原方续服7齐IJ,日1齐上停药后随访，头痛消失未复发。按：患者焦虑不安致肝气郁结，气滞血瘀，而气血不畅，瘀血内生，故右颍刺痛，每日发作 数次，痛处固定不移，辨为瘀血头痛，予化瘀通窍汤原方治疗。本方源自通窍活血汤加减化 裁而成，以桃仁、红花、川与、赤芍活血化瘀，葛根解肌通络，钩藤镇静安神，白芷代替麝 香，祛风除湿，为治头痛之要药，生姜、葱白、黄酒温经通络，大枣缓和药性，扶助正气, 共奏活血化瘀，通窍止痛。服化瘀通窍汤14齐I，头痛消失，取得显效。（整理：熊云、郭楠楠审阅：吴幼卿）案二：活血化瘀通络治疗头痛血管性头痛气滞血瘀

13、之头痛，以活血化瘀通络收效。个人信息：史某，男，68岁。医案号：6575509o初诊：2013年2月27日。主诉：头痛30余年，加重3个月。现病史：患者于30年前因工作紧张出现左侧颍部疼痛，呈跳动性疼痛，左太阳穴处跳痛为 甚。常伴失眠多梦，间断服用西药止痛药和中成药，效果时好时差，近三个月来左侧颍部疼 痛明显加重，且入睡困难，易醒多梦，饮食减少。检查：舌黯淡，苔白，脉弦细。头颅MRI示：颅内未见明显异常。中医诊断：头痛，属气滞血瘀。西医诊断：血管性头痛。治法：活血化瘀通络，佐以益气健脾安神。方药：化瘀通窍汤（源自通窍活血汤加减化裁而成）加减。川茸10g,桃仁6g,红花6g, 白芷15g,葛根1

14、2g,钩藤15g,大枣5枚，鲜生姜5片，葱白3寸，黄酒1两，丹参15g, 赤芍15g,党参10g,白术10g,远志10g。7齐IJ,水煎，开锅后兑入葱姜酒，每晚睡前一小 时顿服，日一剂。二诊（2013年3月6日）：服药后患者病情：明显好转。头痛大减，睡眠明显改善。饮食增 加，舌淡紫苔白腻，脉沉弦。原方续服7齐I，日1齐I，以巩固疗效。停药后随访，头痛消失， 睡眠和饮食恢复正常。按：因工作紧张头痛30余年，起初病因为肝气郁结，气滞血瘀，瘀血阻于脑络，不通则痛， 而发为瘀血头痛。头痛日久，久病入络，瘀血更甚，故近三个月来左侧颍部疼痛明显加重。 入睡困难，易醒多梦，饮食减少为心脾两虚之表现，予化瘀通

15、窍汤加党参、白术、远志，治 以活血化瘀通络，佐以益气健脾安神，共2周的治疗，瘀血祛除，则气血通畅，通则不痛, 则头痛消失；益气健脾安神，则睡眠、饮食恢复正常。（整理：熊云、郭楠楠审阅：吴幼卿）案三：活血化瘀通络治疗头痛血管紧张性头痛气滞血瘀之头痛，以活血化瘀通络收效。个人信息：裴某，女，28岁。医案编号：1016Q0155o初诊：2012年12月21日。主诉：头痛10年，加重3周。现病史：患者于10年前因多梦出现脑内胀痛、刺痛，痛如锥刺，每月发作12天，多在午 后发作，每次持续6小时左右，伴恶心，偶有呕吐，畏声、畏光，严重影响日常生活。曾于 多家医院诊治，间断服用中药汤剂、中成药、西药，具体药

16、物不详，效果不明显。近三周来 因工作繁忙，头痛加重，每周12次，睡眠欠安，梦多。检查：舌质紫黯，舌底瘀，苔白，脉细涩。3周前头颅CT未见异常。中医诊断：头痛，气滞血瘀。西医诊断：血管紧张性头痛。治法：活血化瘀通络，佐以疏肝解郁。方药：化瘀通窍汤（源自通窍活血汤加减化裁而成）加减。川号10g,桃仁6g,红花6g, 白芷15g,葛根12g,钩藤15g,大枣5枚，鲜生姜5片，葱白3寸，黄酒1两，丹参15g, 赤芍15g,柴胡10g,郁金10g。7齐IJ,水煎，开锅后兑入葱姜酒，每晚睡前一小时顿服，日 一剂。二诊（2012年12月29日）：服药后患者病情好转。脑内胀痛大幅减轻，上周发作1次，每 次持续

17、2小时左右，发作时未呕吐，仍有畏声。夜寐较前佳。原方续服7齐1日1齐IJ。停药 后随访，诸症消失，头痛未复发。按：患者长期工作繁忙、精神紧张，情志不遂、肝失条达，而肝藏魂，肝气失调，肝藏魂功 能下降，故睡眠欠安，夜梦多，日久致使肝气郁结、气滞血瘀，瘀血阻于脑络，不通则痛, 而生头痛。服用化瘀通窍汤加柴胡、郁金2周后，活血化瘀通络，佐以疏肝解郁，病情明显 好转，诸症消失。（整理：郭楠楠、熊云审阅：吴幼卿）案四：活血化瘀通络治疗头痛外伤性头痛气滞血瘀之头痛，以活血化瘀通络收效。个人信息：孙某，男，59岁。医案编号：1016H0056o初诊：2011年11月18日。主诉：右侧头痛30年。现病史：患者

18、于30年前因不慎摔伤头部出现右侧头痛，呈阵发性疼痛，伴头晕，抑郁，睡 眠差，二便调。曾先后服用止痛片、复方羊角颗粒、正天丸及针灸等治疗，未见好转。检查：舌黯紫苔白腻，脉弦细涩。右太阳穴、悬颅穴压痛，面色发青，唇黯。近期检查头颅 CT示：颅内未见明显异常。中医诊断：头痛，属气滞血瘀。西医诊断：外伤性头痛。治法：活血化瘀通络。方药：化瘀通窍汤（源自通窍活血汤加减化裁而成）。川苜10g,桃仁6g,红花6g,白芷15g, 葛根12g,钩藤15g,大枣5枚，鲜生姜5片，葱白3寸，黄酒1两，丹参15g,赤芍15g。 7齐IJ,水煎，开锅后兑入葱姜酒，每晚睡前一小时顿服，日一剂。二诊（2011年11月25日

19、）：患者服药后精神好转，头痛减轻，睡眠改善，但精神尚紧张, 仍头晕。原方续服7齐“，日1务心三诊（2012年12月10日）：患者病情好转。近日家中琐事过多，入睡略困难，易醒，夜寐 不安。仍时有头痛、头晕，但头痛、头晕程度明显减轻。原方加柴胡、郁金各10g, 7齐I， 日1齐上停药后随访，诸症消失，头痛未复发。按：头部外伤30年，病程日久，久病入络，瘀血阻于脑络，不通则痛，而发为瘀血头痛。 头痛日久，思虑过度，情志不畅、肝郁气滞而现睡眠差，气滞血瘀，脑失所养而头晕，经前 后服用化瘀通窍汤加减化裁，共三周的治疗，以行气活血、通络止痛为大法，头痛头晕消失， 睡眠安。（整理：郭楠楠、熊云审阅：吴幼卿）

20、案五：活血化瘀通络治疗头痛偏头痛血瘀之头痛，以活血化瘀通络收效。个人信息：孙某，女,33岁。医案编号：1016Q0057o初诊：2013年2月19日。主诉：发作性头痛20余年，加重1天。现病史：患者于20年前因学习紧张，工作压力大及受风受寒等出现间断头痛，右侧刺痛为 主，头痛发作时恶心、呕吐，畏声、畏震动感。前两日外出感受风寒，昨日晨起右颍部疼痛， 右太阳穴刺痛明显。检查：舌黯红，苔白腻，脉弦紧。面色微青，两颊有黑斑，唇黯红；右太阳穴、右悬颅穴压 痛明显，双风池穴有压痛。近期检查头颅CT示：颅内未见明显异常。中医诊断：头痛，属血瘀。西医诊断：偏头痛。治法：活血化瘀通络。方药：化瘀通窍汤（源自通

21、窍活血汤加减化裁而成）。川苗10g,桃仁6g,红花6g,白芷15g, 葛根12g,钩藤15g,大枣5枚，鲜生姜5片，葱白3寸，黄酒1两，丹参15g,赤芍15g。 7齐IJ,水煎，开锅后兑入葱姜酒，每晚睡前一小时顿服，日一剂。二诊（2013年2月26日）：服药后患者病情好转。头痛有所缓解，发作时仍有恶心，无呕 吐。右太阳穴刺痛消失。原方续服7齐IJ,日1齐上三诊（2013年3月5日）：患者病情明显好转。头痛消失，心情舒畅，夜寐安。嘱其规律作 息，减轻工作压力，条畅情志，慎避风寒。原方7齐IJ,日1齐I。停药后随访，诸症消失，头 痛未复发。按：患者自幼学习压力重，常情志不遂以致肝失条达、肝气郁结，

22、加之成年后工作紧张，加 重肝郁气滞，气滞血瘀，日久瘀血阻于脑络，经络气血不通，“不通则痛”则发为头痛。辨 为瘀血头痛。前后3次诊治，通过服用化瘀通窍汤21齐IJ,头痛症状消失，病已痊愈。（整理：熊云、郭楠楠审阅：吴幼卿）4 .薛伯寿医案（1则）案一：柔肝和阳、调畅气血治疗厥阴头痛神经性头痛心肝失调、寒热错杂之厥阴头痛，以柔肝和阳、调畅气血收效。个人信息：郭某，女，43岁。初诊：1998年8月3日。主诉：头痛10年余。现病史：苦头痛已10余年，曾经数家医院检查未见明显异常，诊断为“神经衰弱，神经性 头痛”。头痛阵发性加剧而难忍，伴心烦失眠，心悸易惊，昼夜多汗，耳鸣目眩，颜面时有 烘热，全身关节疼

23、痛，腰背酸痛怕冷，稍受微寒小腹即痛，白带多，妇科检查有附件炎。 检查：舌苔薄白，脉沉细。中医诊断：厥阴头痛，属心肝失调，寒热错杂，虚实互见。西医诊断：神经性头痛。治法：柔肝和阳，调畅气血。方药：乌梅丸加减。乌梅12g,花椒6g,黄连6g,干姜4g,细辛3g,黄柏9g,制附片6g, 太子参9g,肉桂4g,川号5g,吴茱萸2g,藁本5g。9剂。二诊（1998年8月12日）：药后头痛汗出减半，夜寐转佳，耳鸣已止，全身关节疼痛及腰 背发凉均有好转，脉舌尚如前。原方去川号、藁本加当归10g。三诊（1998年8月19日）：续服7齐I，药后头痛已微，睡眠亦安，心悸心烦若失，汗出渐 趋正常。舌苔薄白，脉沉细。

24、病去十之八九，喜悦索方告归。嘱守方再服7剂后，再按此方 制成丸剂以资巩固。按：神经性头痛，血管性头痛等，辨证为厥阴头痛者，薛教授学习叶心清老中医善用乌梅汤， 常获满意疗效。蒲辅周先生曾介绍一治验：“一患者剧烈头痛，吐清水，舌凉似冰，用吴茱 萸汤，初未见效，再思为病重而药轻，吴茱萸用至一两，加红糖为引，而诸证若失二薛教 授受启发，本案使用乌梅汤治疗厥阴头痛，常加吴茱萸。吴茱萸入厥阴肝经，开郁散结，下 气降逆，与黄连同用即合左金丸之意，加强泄肝和胃之力，往往能提高乌梅汤治疗有关头痛 及胃脱疼痛的疗效。以川茸易当归，另加藁本者，取其香窜上行之力，痛缓则去之，防升散 太过之弊。（整理：陈劲松、薛燕星

25、审阅：薛伯寿）5 .余瀛鳌医案（1则）案一：调肝养血、祛风通络治疗头痛血管神经性头痛肝郁血虚之头痛，以调肝养血、祛风通络收效。个人信息：患者，女，31岁。初诊：2013年12月15日。主诉：头痛反复发作10余年。现病史：患者头痛10余年，每于学习或工作紧张后头痛，以左侧及后脑为重，眠差、入睡 困难，多梦易醒，耳鸣头晕时作，易疲劳，胸闷（急躁或劳累后加重），月经量少，大便干 结。舌红、苔黄略厚，左脉细滑、右脉细弦。中医诊断：头痛，辨证为肝郁血虚证。西医诊断：血管神经性头痛。治法：调肝养血，祛风通络，健脾肾，兼以宁神。方药：柴胡10g,当归10g,川葛15g,蔓荆子10g,白芷10g,菊花12g,

26、枸杞子12g,生 地黄15g,熟地黄15g,莲子肉10g,瓜篓10g,木香5g,香附10g,鸡血藤15g,酸枣仁20go 20剂,水煎服,每日1剂。后随访患者，服上方7剂后，诸症悉减，尽剂后皆愈。按：本例患者，余老师使用的是其治疗血管神经性头痛的经验方一一柴苴蔓芷汤。本方脱胎 于兰室秘藏的清空膏，传信适用方的杏茸散，类证活人书的柴胡半夏汤，同寿 录的治头痛方，是此四方的方药予以综合思考、变化加减而成。患者如果是偏头痛，柴胡 基本上是必用，合白芷、蔓荆子祛风开窍定痛；而方中的川茸用量比较大，重在活血通络止 痛；当归、白芍养血柔肝，缓急止痛，体现了 “治风先治血，血行风自灭”；秦无散十二经 之风，且兼利湿邪，为风药中之润剂。全方治重调肝养血、祛风通络以止痛。此患者头痛每 于学习或工作紧张后发作，故在经验方基础上加入调补肝肾、养心安神之品，同时注重心脾 两虚的病机，兼以健脾，药证相合，故而获效。