痉证中医内科学医案.docx

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1、痉证【概述】痉病是以项背强急，四肢抽搐，甚至口噤，角弓反张为主要表现的疾病。临床上 常以筋肉拘急挛缩为其共同的证候特征，可表现为猝然口噤、四肢抽搐、角弓反张，亦可仅 表现为某些或某个脏腑、经络的拘挛、强急。名医案例冯兴华医案（1则）案一：滋补肝肾、化痰息风法治疗痉证系统性红斑狼疮肝肾阴虚，虚风内动之痉证，以滋补肝肾、化痰息风收效。个人信息：王某，女，25岁。内蒙古人。初诊：2009年3月9日。主诉：反复发热伴四肢抽搐1年。现病史：1年前无明显诱因出现不能进食，食入恶心、呕吐，后逐渐出现四肢麻木、抽搐伴 尿便失禁、发热。当地医院因条件有限，转至北京宣武医院神经科，经理化检查，诊断：系 统性红斑狼

2、疮，脱髓鞘病变。予甲基强的松龙冲击治疗，配合苯妥英钠治疗，此后用醋酸泼 尼松60mg/天，恶心好转，但仍有低热、抽搐不缓解。后转至协和医院免疫科随诊，仍用激 素及免疫抑制剂治疗，同时配合鞘内注射（甲氨蝶吟、地塞米松），抽搐稍有缓解。刻下症： 双手经常痉挛、抽搐，右臂不能抬起，右上肢抽搐痉挛重，双下肢已无抽搐，但无力站立, 伴复视、时有头晕，坐轮椅进入诊室。现用药：醋酸泼尼松20mg/天，已用4个月，因症状 改善不理想，不敢再减量，环磷酰胺50mg/天，氯硝西潘2mg,每日3次，加巴喷丁 8片, 一日3次；甲钻胺500 Ug, 一日3次，维生素B： 120mg, 一日3次。病史中否认有口腔溃 疡

3、，无雷诺现象，无脱发。肛门、外阴处有尖锐湿疣。检查：神志清，语利，双眼水平眼震 不持续，有复视，余脑神经（-），双上肢远端肌力5级，肩关节肌力4级，活动受限，双下 肢肌力4级，四肢肌张力对称适中，肌腱反射阳性亢进，感觉系统未见异常，辅助状态能行 走，双上肢时有痉挛发作。放射学检查：2008年11月协和医院，头颅MRI双枕叶长T1、 长T2片状信号。颈部MRI：长T1、长T2片状信号。2009年2月协和医院，头颅MRI双枕 叶长T1、长T2信号明显减少，只在左枕叶可见小片状信号。2009年2月16日协和医院化 验：血尿常规正常，补体正常，ANA阳性，DNA阴性。血沉18mm/h,肝肾功能正常。舌

4、淡 红苔薄黄，脉沉细。中医诊断：痉证。肝肾阴虚，虚风内动。西医诊断：系统性红斑狼疮，狼疮脑病，脱髓鞘病变。治法：滋补肝肾，化痰息风。方药：自拟方。天麻12g,钩藤15g,全虫5g,娱蚣2条，当归15g,白芍30g,熟地15g, 山萸肉10g,生龙牡各30g,浙贝15g,半夏9g,木瓜10g,生地15g,陈皮10g,羌活10g, 荆芥10g,生甘草10g。水煎服，每日一剂，14剂。二诊（2009年3月30日）：病史同前，仍有抽搐，前臂已可以旋转，口干纳差，二便调， 舌偏红苔薄黄，脉细滑数。中药守方加黄苓10g、菊花10g。水煎服，每日一剂，30齐上 三诊（2009年5月25日）：病史同前，抽搐减

5、轻，双臂肌紧张症状好转，胃纳改善，干呕 恶心，激素已减至15mg/天。加柴胡10g,秦充10g。2009年9月15日复诊，连续服用药后，上肢抽搐明显好转，左上肢已能活动自如，右上肢 抬举困难，右眼视神经萎缩，睡眠差，胃脱部不适，恶心干呕，午后乏力、汗出，已能独立 行走，上下楼梯。醋酸泼尼松减至10mg/天，月经来潮2个月。宗前法佐以疏肝理气明目之 剂。处方：柴胡10g,香附10g,白术15g,茯苓15g,当归15g,赤白芍各15g,枳壳10g, 陈皮10g,半夏10g,炒桅子10g,丹皮10g,黄黄30g,女贞子10,山萸肉10g,枸杞子10g, 熟地10g,甘草10g。四诊（2009年12月

6、8日）：手足抽搐消失，行走自如，日常生活已无障碍，余症消失。按：本患者原发疾病为系统性红斑狼疮，本病可累及多个脏器。患者临床表现为SLE累及脑 部血管病变所致。属中医痉病范畴。痉病系指由于筋脉失养所引起的以项背强直，四肢抽搐， 甚则角弓反张为主要特征的疾病。中医对“痉病”的论述颇多。素问至真要大论：“诸 痉项强，皆属于湿”；“诸暴强直，皆属于风”。景岳全书痉证说：“凡属阴虚血少之辈， 不能养荣筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证。”温热经纬薛生白湿热病说：“木旺由于 水亏，故得引火生风，反焚其木，以致痉厥”。论述了痉病病因可因实虚致病。本患者反复 发热，又大剂量应用糖皮质激素，内外邪热共同作用，邪热

7、外而充斥经络，脉道闭阻失养, 内则灼伤脏器，生化失司，热耗津伤，无以濡养筋脉，而致四肢痉挛、抽搐。肝主筋，体阴 用阳，肝之阴血亏虚，筋脉失养则抽搐、痉挛；肝阴不足，肝风内动，则抽搐痉挛症状时有 发作；肝血亏虚，清窍失养，则头晕、双目复视。治疗以急则柔肝息风，舒筋解痉以治其标， 缓则扶正益损、补益肝肾以治其本。方中天麻、钩藤平肝息风；当归、白芍养血祛风止痉;医宗金鉴中荆芥四物汤治疗产后风。中藏经中愈风散的组成为荆芥单味药，曾有医 家用荆芥、羌活治疗破伤风。故羌活、荆芥有祛风止痉之功；熟地、生地、山萸肉补益肾阴； 浙贝、半夏、陈皮化痰通络；生龙骨、生牡蛎重镇安神；全虫、娱蚣通络止痉。随病情好转， 随证加重补益肝肾如女贞子、枸杞子等药。