淋证中医内科学医案.docx

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1、淋证【概述】淋证，是以小便频数、淋沥涩痛、小腹拘急引痛为主症的疾病。根据病因和症状 特点不同，可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六证。病位在肾与膀胱，基本病机 为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。1 .安效先医案（1则）案一：清热凉血、利湿通淋治疗血淋外阴阴道炎湿热下注之血淋，以清热凉血，利湿通淋之剂收效。个人信息：李某，女，8岁。初诊：2010年11月27日。主诉：白带及尿检异常2年余。现病史：患儿2008年患“外阴炎”在外院就诊，多次口服抗生素，停药后易复发，白带色 黄呈脓性，尿痛尿急，腹部B超未见异常，尿中可见少许红色絮状物。查体：舌质红苔白，脉弦滑。咽不红，心肺腹检查未见异常。中医

2、诊断：淋证，属湿热下注。西医诊断：外阴阴道炎。治法：清热凉血，利湿通淋。方药：方L龙胆泻肝汤加减。柴胡10g,黄柏10g，车前子10g,木通6g,五味子6g,龙 胆草10g,炒桅子6g,白茅根15g,白花蛇舌草10g,炒松仁15g,当归10g,滑石10g,生 甘草6g。上方7剂，水煎服，日一剂，每日2次，每次100ml。方2：黄柏15g,苦参15g, 蛇床子10g,炒诙:仁30g,乌梅10g,明矶3g。上方7剂，水煎外洗，日3次。电话随访3个月，无复发。按：外阴阴道炎是不同年龄女孩易患的常见疾病。内在病因是由于外阴结构及功能均未发育 成熟，局部抵抗病菌能力差，外因就是个人卫生习惯不佳导致发病。

3、临床常出现外阴皮肤潮 红，阴道有异常分泌物，若刺激尿道可出现尿急尿痛等症状。中医当属“淋证”范畴，若尿 中有血，可称为“血淋”。下焦湿热，热灼损伤脉络是主要病机，故治疗当清热凉血，利湿 通淋。安老师选用龙胆泻肝汤加减治疗，其中黄柏、柴胡、车前子三药有抗菌、抗病毒、抗 炎的功效。同时予外洗方，内外同治，疗效颇佳。（整理：潘璐审阅：安效先）2 .刘志明医案（2则）案一：清热利湿、调气养血法治疗淋证慢性肾盂肾炎急性发作下焦湿热之淋证，以清热利湿，调气养血之剂收效。个人信息：王某，女，37岁。医案编号：1006Q0030o初诊：1993年4月12日。主诉：尿频，尿急，尿痛2天，肉眼血尿1天。现病史：患

4、者有慢性肾盂肾炎病史多年，病情尚稳定。近半月因出差劳累，加之反复感冒休 息不好出现尿频尿急尿痛。于今天早晨发现肉眼血尿，而来我院就诊。刻下症：全身乏力, 嗜睡，但无发热恶寒，食欲欠佳，大便尚可，无口干，口苦。检查：舌尖及边稍红，苔薄黄稍腻，脉细弦略数。慢性痛苦病容，面色无华，精神差，声音 清晰，低沉，无异味。四肢温。1993年4月12日尿常规：肉眼血尿，镜下满视野红细胞; 白细胞。2/HP；上皮细胞02/HP,尿蛋白（+）。中医诊断：淋证，属下焦湿热。西医诊断：慢性肾盂肾炎急性发作期。治法：清热利湿、通淋养阴。方药：八正散及猪苓汤加减。猪苓12g,泽泻12g,茯苓10g,木通15g,篇蓄12g

5、,甘草6g, 生地12g,滑石18g （包煎），阿胶12g,茅根18g,黄柏10g,车前子15g。5齐IJ,水煎服, 2次/日。二诊（1993年4月16日）：服汤药近5齐IJ,尿路刺激症状全除，查尿常规正常。守方10剂 继服。三诊（1993年4月26日）：诉尿频、急、痛、血尿未再发生，自觉疲劳、腹痛，腰酸，故 原方去猪苓、木通、滑石、茅根、黄柏。加杜仲15g,牛膝15g,生黄芭15g,白芍10g。7 剂继服，药后随访复查尿常规正常，腰酸、疲劳症状缓解。按：本案患者素有旧疾，加之劳累，湿热邪盛于下焦，证见小便短数，灼热，刺痛，脉络受 损，血渗膀胱，故肉眼血尿，腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，则腰酸

6、痛，火热煎熬津液, 故舌质红，脉稍数。故选用通淋养阴之剂八正散及猪苓汤以清热通淋，且不伤阴，加白茅根 以止血，车前子以加大通淋作用。二诊患者尿频、急、痛、血尿消失，故守原方加减，服药 10余剂巩固治疗。三诊时因自觉疲劳、腰酸、腹痛，为气阴两虚所致。故原方去猪苓、木 通、滑石、茅根、黄柏。加杜仲15g,牛膝15g,生黄黄15g,白芍10g。以益气阴，强腰肾 收功。（整理：刘如秀审阅：刘志明）案二：清热利湿、育阴通淋治疗淋证慢性肾盂肾炎膀胱湿热阴伤之淋证，以清热利湿、育阴通淋之剂收效。个人信息:黄某，女，32岁。医案编号：1006H0078o初诊：1993年4月12日。主诉：腰痛、尿频、尿急、尿痛

7、3个月。现病史：患者于3个月前因反复感冒出现腰痛，尿频尿急尿痛，尿道热感，无畏寒、发热。 就诊于当地医院，多次查尿常规：尿蛋白（+）,红细胞。2/HP,白细胞。2/HP,服用诺 氟沙星、头抱菌素及中成药治疗，症状稍有改善，但尿常规反复复查仍为尿蛋白（+）,红 白细胞同上。现腰痛，尿频尿急尿痛，全身乏力，口干口苦，胁胀，少腹痛，失眠心烦，食 欲欠佳，纳差，大便可，月经量较多。检查：舌质淡红，苔黄白相间，脉细弦数。精神欠佳，面色少华，声音稍低沉，无异常气味， 双肾区无明显叩痛，双下肢无明显浮肿。中医诊断：淋证，属膀胱湿热，兼有阴伤。西医诊断：慢性肾盂肾炎。治法：清利湿热，育阴通淋。方药：八正散合猪

8、苓汤加减。木通12g,石韦12g,甘草梢9g,竹叶12g,篇蓄12g,生黄 黄12g,车前子12g,黄柏10g,猪苓12g,茯苓12g,泽泻12g,阿胶12g,柴胡10g,黄苓 10go 7剂，水煎服,二次/日。二诊（1993年4月20日）：患者病情明显好转。尿路刺激症状除。现仍感腰痛，乏力，纳 差，失眠，近日口干，喜凉饮，大便正常，小便黄。舌质红，舌中有裂缝，苔薄白微黄，脉 细弦。原方14剂继服。三诊（1993年5月4日）：患者仍感腰痛、乏力，寐不佳，余无特殊。治以滋阴补肾，清利 湿热。处方：猪苓汤和六味地黄丸加减。阿胶10g,石韦15g,白茅根15g,生地15g,山茱 萸15g,花粉15g

9、,茯苓10g,丹皮10g,泽泻10g,生黄茂12g,生甘草6g,猪苓10go 10 剂，水煎服，二次/日。四诊（1993年5月14日）：患者腰痛、乏力明显好转，尿常规复查：尿蛋白已恢复正常。 按：本例患者慢性肾炎3个月迁延未愈，下焦湿热，膀胱气化失司，以膀胱湿热为关键病机， 湿蕴化热，以至肾阴亏损，治疗时应以清热利湿通淋为主，兼以养阴，方以八正散合猪苓汤 加减，方中木通、篇蓄、车前子、石韦等均为通淋之品，能清热利湿，配伍黄苓、黄柏等泄 热降火，猪苓、泽泻、阿胶、茯苓育阴利水，全方共奏清热利湿，育阴通淋之功。三诊后患 者湿热渐消，逐渐加强养阴通淋之力，以猪苓汤和六味地黄丸加减以养阴益气，补肾利湿

10、之 剂以治其本。（整理：刘如秀 审阅：刘志明）3 .聂莉芳医案（2则）案一：清心肝郁热、利湿通淋治疗淋证尿道综合征心肝火旺，湿热下注之淋证，以清心肝郁热，利湿通淋之剂收效。个人信息：某女，71岁。初诊：2013年2月20日。主诉：尿频、尿急、尿痛反复发作2年，加重1个月。现病史：患者尿频、尿急、时有尿痛反复发作2年，加重伴双下肢水肿1个月。2年前开始 无明显诱因出现尿频、尿急且时有尿痛，遇劳累或情绪波动时发病，多次查尿常规及中段尿 培养均无明显异常,最初用过甲磺酸左氧氟沙星及诺氟沙星等药治疗，无效。亦间断采用过 中药汤剂治疗，症状改善均不明显，发作频率逐渐增加。近1个月持续尿频、急、痛，且伴

11、有双下肢水肿，严重影响生活质量，随来就诊。刻下症见：尿频、急、时有尿痛，双下肢轻 一中度水肿，夜尿23次，大便干45日1次，时感腰酸，心烦易怒。检查：舌红，苔薄黄腻，脉滑。化验尿常规无异常。中医诊断：热淋，属心肝火旺，湿热下注。西医诊断：尿道综合征。治法：清心肝郁热，利湿通淋。方药：加味导赤汤加减。淡竹叶12g,生地15g,通草3g,生甘草梢10g,柴胡10g,黄苓 15g,白芍20g,石韦20g,车前草15g,川牛膝20g,怀牛膝20g,郁金12g,冬瓜皮30g, 熟大黄15g单包。二诊（2013年2月27日）：服上方7齐IJ,尿痛消失，尿频、急及下肢水肿明显减轻，夜尿 减至12次，大便通畅

12、每日12次，心情转佳，仍时感腰酸，纳呆，时有胃脱胀满。上方去 生甘草梢，熟大黄减至5g,加紫苏梗12g、砂仁10g以宽中、和胃、健脾，加巴戟天20g 以补肾、强腰膝,继服7剂。三诊（2013年3月6日）：水肿消失，轻微尿频、急，仍有胃胀及纳食不香，乏力神倦，劳 累后腰酸，大便通利，舌胖略红，苔薄白，脉细。治疗上方去冬瓜皮，加太子参20g、炒白 术10g以益气健脾，继服14齐人同时嘱患者适量饮水、避免憋尿、忌食辛辣。后随访患者，精神佳，心情好，纳食恢复，病情未再反复。（整理：张燕审阅：聂莉芳）案二：清热利湿治疗淋证尿道综合征心肝火旺，湿热下注之淋证，以清热利湿之剂收效。个人信息：某女，9岁。初诊

13、：2013年2月6日。主诉：患者尿频、急、痛反复发作8年，加重1周。现病史：患者6个月时，每遇小便则哭闹不止且尿不畅，就诊于北京儿童医院明确诊断为泌 尿道感染，除外尿路畸形，考虑为使用纸尿裤而致尿道逆行感染，予抗生素治疗后好转。但 因小孩不能主诉症状的好坏，且家长也没有足够重视，故导致当时没有彻底治愈，以致几年 来反复发作尿频、急、痛等症状，起初尿检提示有白细胞，抗生素治疗有效。近23年来, 发作时虽然症状明显，但尿常规及尿培养检查均为正常，且服用抗生素后症状也得不到改善, 确诊为尿道综合征。1周前因憋尿症状再次反复，病人及家长均感到很痛苦，故前来就诊。 刻下症见：尿频、急、痛，脾气急，夜眠差

14、，易外感，大便干23日一行（依靠开塞露）。 检查：舌淡红，苔薄淡黄微腻，脉滑。中医诊断：淋证，属心肝火旺，湿热下注。西医诊断：尿道综合征。治法：清心肝郁热，利湿通淋。方药：加味导赤汤加减。淡竹叶12g,生地黄15g,通草3g,生甘草梢10g,柴胡6g,石韦 20g,黄苓10g,车前草15g,白芍20g,川牛膝10g,怀牛膝10g,熟大黄6g,火麻仁20g, 天麻10g,酸枣仁10g,金银花15g,蒲公英15go二诊：服上方14齐IJ,二诊时尿频、急、痛明显缓解，自诉几年来小便从未如此通畅，心情 亦随之转佳，夜眠转佳，可自行大便12日1次，略干，未见感冒，原方去蒲公英、银花减 至10g、火麻仁增

15、至30g。三诊：继续服药2周后，患者尿道刺激征消失，睡眠好，大便通利，心情极佳，对治疗效果 非常满意。按：以上两个患者尿道综合征诊断明确，归属中医“热淋”、“气淋”范畴。隋巢元方诸 病源候论淋病诸候虽云：“诸淋者，由肾虚膀胱热故也”，但临床辨证尚需仔细分析导致 膀胱热的原因，聂莉芳教授认为“治淋不离于膀胱热，但亦不止于膀胱热”，根据其病程日 久、急躁易怒，辨证为心肝火旺，湿热下注膀胱，聂莉芳教授采用加味导赤汤为基础方，随 症加减，对症用药，当补则补，当泻则泻，患者服用后，效果较好。两个病案，诊断、治法 及基础处方均相同，所不同的是一老一少，病因有别。前者天癸绝，肝肾虚为其本；后者稚 阴稚阳之体

16、，“阳常有余，阴常不足”为其本；但就诊时均表现为“心肝火旺，湿热下注”, 故治法处方相同。（整理：张燕审阅：聂莉芳）4 .周超凡医案（1则）案一：补气养血、健脾化湿治疗淋证泌尿系统感染气血亏虚、湿浊下注之淋证，以补气养血、健脾化湿收效。个人信息：宋某，女，48岁。初诊：2014年10月16日。主诉：小便黄，刺痛3周。现病史：小便黄，刺痛3周，体瘦，失眠，胸闷，纳呆，乏力，每逢换季全身不适。检查：舌尖红，苔薄白，脉弱。中医诊断：淋证，属气血亏虚，湿浊下注。西医诊断：泌尿系统感染。治法：补气养血，健脾化湿。方药：香砂六君子汤化裁。太子参20g,炒白术15g,茯苓15g,陈皮10g,木香6g,砂仁

17、8g,焦三仙12g,酸枣仁20g,合欢皮15g,白芍15g,川芭8g,炙甘草6g。二诊（2014年11月14日）：患者自述服药后饭量渐长，小便黄刺痛症状消失，只是便后气 短喘促，大便色黑，因为家里来暖气复发性口疮复发，舌尖红，苔薄白，脉细弱。气血亏虚， 虚火上炎。治法：补气养血，清热解毒。太子参15g,炒白术15g,茯苓15g,陈皮10g,木 香8g,砂仁8g,焦三仙12g,白芍15g,绞股蓝15g,灵芝12g,酸枣仁20g,合欢皮20g。 按：患者首诊时，淋证，小便刺痛，是因为免疫力差，引起的尿路感染。患者长期脾胃功能 失调，所以免疫力差，每逢换季感觉难受，也是这个原因。所以予以调理脾胃的香

18、砂六君子 汤，从根本入手，补足气血，则湿浊自除。脾胃安宁，睡眠就会慢慢好起来，再加上一些治 失眠的药，睡眠症状逐渐会得到改善。因为患者小便黄，舌尖红，有一点热象，所以补益药 的使用一定要斟酌，黄茂这类药都不敢用了，就用太子参代替人参，并加大剂量。太子参性 甘温，味苦平，可以补益脾肺，益气生津，防止其上火。患者次诊时，因为家里来了暖气，所以有明显的上火症状。又因为饭量渐长，突显出大便后 气短喘促的症状。去掉温性的川可，加绞股蓝和灵芝。绞股蓝有明显提高免疫力的作用，具 有益气健脾，化痰止咳，清热解毒的功效，此处用绞股蓝，非常合适，补气的同时治疗口疮， 有一箭双雕的功效。灵芝也能提高免疫力，具有补气安神，止咳平喘的作用，既可提高患者 免疫力，又能促进睡眠，还能缓解大便后气短喘促的症状，只一味药，兼顾了三个症状，药 少功全。周老治疗这个病人，从脾胃和免疫力入手，结合免疫力与中医脾胃的关系，将复杂的症状归 于明朗。以调理脾胃为纲，加减合适的药物，首诊既取得良好效果，病人依从性好，疗效显 著。