癃闭中医内科学医案.docx

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1、癖闭【概述】瘙闭又称小便不通、尿闭。以小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主症的一种 疾患。病情轻者涓滴不利为瘾，重者点滴皆无称为闭。癖闭有虚实之分，实证多因湿热、气 结、瘀血阻碍气化运行；虚证多因中气、肾阳亏虚而气化不行。名医案例张广生医案（7则）案一：益气温阳、活血通利治疗瘙闭前列腺增生肾阳不足，膀胱气化不利之瘙闭，以益气温阳，活血通利之剂收效。个人信息：冯某，男，57岁。初诊：2014年11月12日。主诉：反复尿频、尿急、排尿费力半年。现病史：患者自诉半年来无明显诱因下出现尿频、尿急，夜尿35次，排尿不畅感，劳累、 着凉后可出现排尿费力，小便点滴而出。伴有下腹部坠胀不适，时有排尿涩痛，畏冷

2、，腰膝 酸软。患者既往至外院就诊，口服中成药治疗后症状缓解不明显。检查：外院查尿常规正常，B超提示前列腺增生（PV55ml,残余尿15ml左右）。至我科就诊 后予查TPSA正常；前列腺指检提示前列腺HI度增生，中央沟变浅，无明显结节，前列腺质 硬。舌质淡黯，苔薄白，脉弦。中医诊断：癖闭，属肾阳不足，膀胱气化不利。西医诊断：前列腺增生。治法：益气温阳，活血通利。方药：生黄黄30g,党参10g,当归15g,赤芍15g,川号10g,桃仁10g,丹参20g,地龙 10g，川牛膝15g,瞿麦20g,黄柏10g,炙甘草10g,肉灰蓉15g,水煎服。7剂二诊：2周后患者尿频、尿急缓解，小腹胀痛、会阴不适感减

3、轻。尿道涩痛感消失。但平素 畏寒，劳累后仍感排尿无力，查苔薄白，脉涩弱。上方去桃仁，黄柏，加肉桂3g,补骨脂 15g；续服7剂后，诸症基本缓解。为巩固治疗，续服半月。按：本例患者年老正气衰弱，膀胱气化不利，开阖失司。一则不能升清降浊，二则津血运行 失畅。久而成痰浊、瘀血，结于下焦，阻塞窍道。用补阳还五汤大补元气，活血化瘀，加王 不留行、川牛膝化瘀散结，引药下行，肉桂、仙灵脾温肾化气，车前子通利小便，合而为剂， 标本兼顾，共奏益气助阳，祛瘀消结，化气利尿之功。使清升浊降，开合有度，而获佳效。 张广生主任认为老年男性年老体衰，肾阳衰微，不能温煦推动精血正常运行，从而导致瘀血 败精阻滞下焦，致使三焦

4、运化失司，气化功能低下，水液代谢障碍，造成小便不利，此为引 发“瘾闭”的最重要的原因。其本在肾，因此本病治疗必须培补三焦而以下焦为重，补肾为 主，以肉桂、黄黄、党参、川牛膝、地龙、桃仁等组方治疗该病，每获良效。张师认为肉桂 补命门真火，雄壮剽悍，既能温阳又可通阳；配以巴戟天、淫羊蕾、地龙温中兼通，黄英益 气健脾，川牛膝、桃仁活血化瘀，利尿通淋，引血下行，使气血运行而水行通畅。而虚实夹 杂又是该病的主要特点。张主任在对本病治疗上强调在培补同时，以疏通为主要治疗目的, 通行瘀血、消除;积、通调水道，从而达到改善症状和体征的目的。车前草、鱼腥草等药可 清热利湿，具有利尿作用；赤芍、败酱草凉血祛瘀、利

5、水消肿。标本兼顾，辨病与辨证相结 合，因而能取得较好的临床疗效。（整理：高瞻审阅：张广生）案二：祛瘀散结、通利水道治疗瘾闭前列腺增生气血瘀阻下焦，水道不利之痛闭，以祛瘀散结，通利水道之剂收效。个人信息：原某，男，64岁。初诊：2014年11月17日。主诉：反复尿频、尿不尽，排尿无力1年，加重2个月。现病史：1年来患者逐渐出现尿频、尿不尽，排尿无力等症，夜尿35次，时有尿急，下腹 部憋胀感，时有睾丸疼痛，近2个月来自诉饮酒后加重。外院予盐酸坦索罗辛缓释胶囊口服 治疗后症状改善不明显，遂就诊于我科张广生主任门诊。检查：尿常规正常；B超提示前列腺增生（前列腺体积约68ml）,无明显残余尿。舌黯红,

6、苔薄白，脉沉细。中医诊断：痛闭，属气血瘀阻下焦，水道不利。西医诊断：前列腺增生。治法：祛瘀散结，通利水道。方药：桂枝茯苓丸加减。桂枝12g、茯苓15g、桃仁10g、赤芍15g、丹参30g、夏枯草15g、 白术10g、黄黄30g、肉茯蓉6g、白花蛇舌草20g、水蛭10g、川牛膝10g、生甘草6g。每 日1剂，水煎，每日分2次服用。二诊：服药2周后，患者下腹部胀痛不适感明显减轻，会阴、睾丸症状消失。上方每日1 剂，继服1个月，1个月后患者排尿症状明显缓解。按：方中桂枝其性味辛、甘，温，入肺、心、膀胱经，通血脉，以行瘀滞，为君药；桃仁味 苦甘平，活血祛瘀，助君药以化瘀消茯苓味甘、淡，性平，归心、肺、

7、脾、肾经，本 草纲目：茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开媵理，滋水源而下降，利小便，故张洁 古谓其属阳，浮而升，言其性也；东垣谓其为阳中之阴，降而下，言其功也。渗湿祛痰，本 方中以助消之功，健脾益胃，扶助正气，丹皮性寒，味苦；归心、肝、肾、肺经；赤芍苦， 微寒。归肝经。神农本草经：“芍药，味苦平。主邪气腹痛，除血痹、破坚积寒热疝夜、 止痛”，既可活血以散瘀，又能凉血以清退瘀久所化之热，并能缓急止痛，以上皆为臣药； 夏枯草辛、苦，寒，归肝、胆经，软坚散结；川牛膝味甘、微苦，性平，归肝、肾经，活血 祛瘀、引火下行；黄芭味甘，微温，补气利尿，助气化之力，合白术益气健脾，祛湿通淋共 为佐药；水蛭逐瘀

8、通络，消瘀散结，疏通尿道；川牛膝活血化瘀，引药下行直达病所，以助 逐瘀通络、消瘀散结之力，白花蛇舌草味苦、淡，性寒，清热解毒，通小便；少佐肉茯蓉益 肾温阳；生甘草调和诸药共为佐使。诸药合用，共奏活血化瘀，缓消夕微块之功，使瘀化消， 诸症皆愈。桂枝茯苓丸是张仲景治疗妇科瘤痼的著名方剂。张广生主任认为良性前列腺增生症与妇科 瘤病机大致相同，因此根据异病同治理论，以桂枝茯苓丸为基础加减组方:加减桂枝茯苓汤， 用以治疗良性前列腺增生症收到较好疗效。前列腺属阴器,经络循行属肝，老年人肾阳不足， 命门火衰，瘀血留滞，形成瘤证。用此方治疗前列腺增生症，合方意对病证，故能取得很好 疗效。前列腺增生的病理改变为

9、内层尿道腺和尿道腺上皮细胞及基质增生、腺泡扩张、结缔 组织以及平滑肌结节样增生，这和中医学对“瘤块”的认识相一致，治疗以活血化瘀，软坚 散结为主。该方具有活血化瘀、缓消包块的功效。具有“攻坚而不破气”、“破结而不伤精”、 “通利而不伤阴”、“消而不损正”等特点，确是治疗前列腺增生良方。（整理：高瞻审阅：张广生）案三：益气解郁、通瘀利尿治疗瘙闭前列腺增生气虚肝郁，湿热瘀阻之瘾闭，以益气解郁，通瘀利尿之剂收效。个人信息：关某，男，83岁。初诊：2014年12月10日。主诉：尿频、尿急、排尿不畅10年，尿痛，腹胀1年。现病史：患者排尿无力、尿频、尿急、尿不尽10年，外院治疗后症情仍反复发作，时有因

10、寒冷、劳累等症状加重。精神疲乏，食欲不振，气短而语声低细；患者近1年来出现排尿疼 痛，腹胀，排尿困难加重，夜尿46次。检查：B超示前列腺大小4cmX5.2cmX4.3cm,回声欠均匀，残余尿量约为82mI。舌质淡, 苔薄白，脉细弱。中医诊断：瘙闭，属气虚肝郁，湿热瘀阻。西医诊断：前列腺增生。治法：益气解郁，通瘀利尿。方药：张广生经验方补气通闭汤加减治疗。生黄芭30g、炒白术15g、党参15g、熟地15g、 山药20g、当归10g鱼腥草20g 土茯苓15g、瞿麦15g地龙10g仙茅20g肉欢蓉15g 淫羊蕾15go二诊：7剂后，排尿无力症状改善。2周后，尿频、尿不尽症状改善，夜尿减少为3次左右。

11、 继服前方2个月左右，症状均明显缓解。B超示残余尿量为11ml。按：此例属老年正气亏虚，气为血之帅，气虚则血行不畅，久而成瘀滞，阻于尿道而发为癖 闭。方中重用黄黄、白术、党参益气，共为君药；熟地、山药滋补肾阴，当归、牡丹皮、鱼 腥草、土茯苓活血解毒，共为臣药；佐以瞿麦、车前子利湿通淋，仙茅、肉族蓉、淫羊蕾温 助肾阳；地龙血肉有形之品，通经活络，引经入药，全方共奏益气养阴、通瘀利尿之功。方 中生黄黄为“补气之圣药”，神农本草经将之列为上品，有补气利尿功效，配伍白术、党 参可显著增强益气效果；熟地味甘、性平而入血分，功能滋阴补血；山药味甘、性平，归脾、 肺、肾经，药品化义：山药，温补而不骤，微香而

12、不燥，又取其甘则补阳，以能补中益气， 温养肌肉，为肺脾二脏要药。熟地、山药相配伍，既能补气又能养阴；当归味甘性温，归肝 经，张介宾本草正言：当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补 中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。牡丹皮性寒味苦，归心、肝、肾经, 与当归合用则和血、行血；鱼腥草性寒，味苦辛，归肝、肺二经，具有清热解毒，利尿消肿 之功效。医林纂耍云：该药可行水，攻坚，去瘀血。败酱草性凉，味辛、苦，具有清热 解毒，祛瘀排脓之功；土茯苓甘淡平，本草正义：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿 热之蕴毒。二药配伍则增强解毒利湿之功。（整理：高瞻审阅：张广生）案四：清利湿热、

13、利尿通淋治疗瘾闭前列腺增生湿热蕴结下焦，膀胱气化不利之痛闭，以清利湿热，利尿通淋之剂收效。个人信息：高某，男，68岁。初诊：2015年1月17日。主诉：排尿困难、尿涩痛1月余，加重3天。现病史：患者平素排尿不畅，夜尿35次，尿不尽感明显。近1个月来出现排尿困难，点滴 而出，尿频色黄，近3天来出现小腹疼痛急迫，排尿困难，尿痛，大便干结，手足心热。曾 外院确诊为前列腺增生症，具体治疗不详。患者惧怕手术，要求中医治疗。检查：前列腺HI度增大，无结节，质韧，中央沟消失。舌质红，苔薄黄，脉弦滑有力。 中医诊断：癖闭，属湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。西医诊断：前列腺增生。治法：清利湿热，利尿通淋。方药：八正

14、散加减治疗。大黄10g,金钱草30g,车前草15g,滑石30g,瞿麦15g,篇蓄15g, 淡竹叶6g,白茅根15g,生地黄10g,牛膝15g,茯苓15g,泽泻10g,石韦15g,败酱草15g, 甘草6g。7剂水煎服。二诊：服后尿量增多，排尿较前缓解，大便通畅。继服上方15齐IJ,诸症皆除。按：中医认为，前列腺增生症病位虽在肾与膀胱，但与脾、肺、肝、三焦有密切关系。肝之 疏泄失常，肾之开合失司，脾失健运水精不能上升，水源干涸，致三焦不能通调水道，膀胱 虽为储尿之器，但不得气化则尿难排出。张师认为本病患者属湿热蕴结下焦，久而瘀浊阻滞， 耗伐肾之气阴而致小便淋沥不畅，甚则癖闭不通。治宜通、清、禾I、

15、下，故用八正散加减治 疗，效如椁鼓。方中滑石、车前子、瞿麦、篇蓄等利水通淋之品，清利湿热。伍以桅子清泄三焦湿热，大黄 泄热降火，甘草调和诸药。加入淡竹叶、泽泻、白茅根、茯苓清热利湿，金钱草、石韦通淋， 牛膝散瘀活血、引药下行，生地黄通血脉而养阴，败酱草清热解毒，利水通闭。（整理：高瞻 审阅：张广生）案五：活血化瘀、疏肝解郁治疗瘙闭前列腺增生气滞血瘀之瘾闭，以活血化瘀，疏肝解郁之剂收效。个人信息：张某，男，66岁。初诊：2014年9月6日。主诉：排尿不畅，尿急、尿频5年余。现病史：患者于5年前无明显诱因出现排尿不畅，尿不尽、尿滴沥症状，于北京大学第三医 院就诊，查泌尿系彩超示：前歹U腺5.4cm

16、X4.8cmX4.6cm大小，给予患者甲磺酸多沙哇嗪和 非那雄胺片治疗，服药该治疗方案前4年，患者排尿症状改善比较理想，患者夜尿次数从原 先67次减少为23次，近半年来，患者自觉症状明显加重，虽然没有间断西药治疗，排尿 的困难程度仍在加剧，甚至滴沥而出，夜尿次数5次，遂来我院就诊寻求中医治疗，就诊时 患者症见：乏力，尿频、尿急，时有叹息，排尿费力，尿不尽感严重，小腹、会阴、盆底坠 痛不适，时有牵及腰能部位及大腿内侧，症状时轻时重，纳可，眠差，夜尿56次，大便干。 辅助检查：尿分析正常，B超提示前列腺增生（PV38mL残余尿65ml）。TPSA正常（体检报 告）；前列腺指检提示前列腺ni度增生，

17、中央沟变浅，无明显结节，前列腺质硬。舌质黯红， 苔白腻，脉弦。中医诊断：瘙闭，属气滞血瘀。西医诊断：前列腺增生。治则：活血化瘀、疏肝解郁、软坚散结。方药：柴胡10g,赤芍15g,当归10g,丹参15g,三棱10g,莪术10g,夏枯草20g,川贝 母10g,牛膝10g,青皮15g,车前子10g,路路通10g,白芷10g。二诊：服上方14剂后，患者症状明显减轻，夜尿次数减少1次，疼痛症状显著缓解，排尿 时自感爽利，大便也较前通畅。舌质黯红，苔白腻，脉弦，上方加生黄芭15g,白术10g, 续服14剂后，患者诸症状明显缓解。为持续治疗，患者要求服用颗粒治疗，遂将上方做成 颗粒续服1个月。按：癖闭，中医

18、学认为多由劳伤肾气、肾气不足推动无力至血瘀阻络。或感受外邪或内外因 素交织，以致三焦水液的运行及气化失常而出现排尿不畅、尿流无力、尿急、尿频、夜尿次 数多等症状，目前癖闭的治疗，多从湿热、肾虚、血瘀等病因进行治疗，治则多为通过清利 湿热、疏利气机、行瘀散结、补益肾气等方法来通利小便。而前列腺所处的部位，正是中医 足厥阴肝经循行通过之处，因足厥阴肝经循股内侧入阴毛，下行环绕阴器，所以将前列腺归 为足厥阴肝经之属。所以张师认为通过疏肝活血可以使肝经通路上的前列腺疾病得以缓解, 所以根据该思路，从肝论治，以疏肝活血化瘀为治疗方法，从而达到通利小便的作用。张师 方中以当归、丹参活血养血，调理肝经，疏通

19、经脉，柴胡疏肝解郁，条达气机，引药入于肝 经。夏枯草、贝母软坚散结。丹参、赤芍、三棱、白芷、青皮活血化瘀，消积散结。车前子、 路路通利水通淋，牛膝引血下行，补益肝肾。张师此方从肝论治，着重疏肝活血，变方中配 以补气行血之药物，从而发挥出通调水道，消肿止痛、化瘀散结之功效。所以诸药合用，取 得了很好的临床治疗效果，体现出张师独特的治疗思路以及治疗原则。（整理：高瞻审阅：张广生）案六：健脾补气、清热利湿治疗痛闭前列腺增生湿热下注之癖闭，以健脾补气，清热利湿之剂收效。个人信息：刘某，男，71岁。初诊：2014年11月15日。主诉：尿频、尿急伴有急迫性尿失禁2年余，加重1个月。现病史：患者于2年前无明

20、显诱因出现尿频，夜尿56次，尿急常伴有急迫性尿失禁，遂至 药店购买三金片服用，症状有所缓解，患者未予重视，近一个月来患者症状明显加重，遂来 我科就诊。就诊时患者症见：尿频、夜尿56次，尿急，不能憋尿，常发生急迫性尿失禁, 尿不尽感严重，阴囊潮湿，口苦黏腻，大便不爽，纳呆，眠差。舌红、苔黄腻，脉滑数。 检查：泌尿系彩超示：前列腺5.9cmX3.9cmX5.2cm大小，残余尿约20ml。尿液分析：RBC： 32ULO TPSA正常。前列腺指检提示前列腺III度增生，中央沟消失，未触及结节，前列腺质 软。中医诊断：瘙闭，属湿热下注。西医诊断：前列腺增生。治法：健脾补气，清热利湿，通利小便。方药：生黄

21、黄15g,白术15g,黄柏10g,牛膝15g,三棱10g,莪术10g,蔗葭仁20g,茯 苓10g，党参10g，柴胡15g,瞿麦10g,篇蓄10g,陈皮10g,白芍20g,生甘草6g。二诊：服7剂方后，患者尿急症状明显减轻，夜尿次数减少，阴囊潮湿、口苦、口黏腻症状 显著缓解，大便也较前改善。饮食也显著改善，根据患者舌红、苔黄腻，脉滑数情况，上方 不变，续服14剂后，患者诸症状明显缓解。按：中医对瘾闭的治疗有悠久的历史，而且对其已有深刻的认识。本病为泌尿外科常见病之 一，病因病机复杂多变，且兼夹症、并发症多的特点。中医药有明显改善癖闭所引起的症状 的疗效。湿热下注证，是该病的主要证型之一。目前临床

22、治疗中很多医生治疗时，单用八正 散等清利湿热之剂清其热而去其湿。忽略了该病患者大都年龄较大，不可单用清热利湿之剂 治疗，应在健脾补气基础上进行利湿清热。张师认为老年湿热之证在于年老，脾虚运化水湿 功能减退，所以才使水湿积聚体内流注下焦而发病。所以在治疗湿热下注型瘾闭时，应明确 何为本何为标，重视标本同治，才能祛邪而不伤正气。方中黄芭、白术、党参、慈饺:仁、茯 苓、陈皮补气健脾、利湿；黄柏、牛膝、瞿麦、篇蓄清热利湿、通利小便；三棱、莪术活血 化瘀、软坚散结；白芍、甘草缓解痉挛、治疗尿急之证。诸药合用共奏补脾益气、清热利湿、 活血通利之功。体现出张师对于老年患者利湿必健脾的治疗思路和辨证辨病治疗特

23、点。（整理：高瞻审阅：张广生）案七：活血化瘀、通利水道治疗瘙闭前列腺增生气滞血瘀之癖闭，以活血化瘀，通利水道之剂收效。个人信息：李某，男，59岁。初诊：2014年5月9日。主诉：尿频，尿急，会阴及小腹间断疼痛1年余，加重1周。现病史：患者于1年前无明显诱因出现尿频，尿急症状，且出现小腹及会阴下坠不适感。由 于患者的坠胀不适感是间断出现，症状时轻时重，患者未予重视，患者自述饮酒后小腹坠胀 以及会阴部不适症状近一周明显加重，遂来我科就诊。就诊时患者症见：尿频、夜尿3次, 尿急，小腹坠胀，会阴部酸胀不适感，时有大腿根部不适感，面色焦黑，纳食可，眠差。舌 黯红可见瘀点、苔黄腻，脉弦涩。检查：泌尿系彩超

24、示：前列腺4.8cmX4.5cmX4.9cm大小，残余尿正常。尿液分析：（-）。 tpsa正常。前列腺指检提示前列腺m度增生，中央沟消失，未触及结节，前列腺质硬、压 痛明显。中医诊断：癖闭，属气滞血瘀。西医诊断：前列腺增生。治则：活血化瘀，通利水道。方药：桃仁10g,红花15g,丹参10g,牛膝15g,赤芍10g,白芷10g,王不留行10g,茯 苓10g,党参10g,生黄芭15g,瞿麦10g,篇蓄10g,徐长卿30g,生甘草6g。二诊：服14剂方后，患者小腹、会阴区域不适症状明显减轻，尿急症状也较前明显改善。 饮食也显著改善，舌黯红可见瘀点、苔黄腻，脉弦，上方加青皮10g,路路通10g,续服1

25、4 剂后，患者诸症状明显缓解。按：沈金鳌云：“血瘀小便闭者，以牛膝、桃仁为要药。”张师此案即采其意，牛膝、桃仁相 配，既清热利水又活血化瘀，既宣气通络又养血生阴，化瘀而不损血，标本兼顾，使瘀血化、 气机畅，湿热除、瘾闭通。张师认为前列腺的位置决定该病多瘀多滞，血瘀是该病的常态, 所以在任何证型的前列腺增生的治疗中，张师均会用活血化瘀散结的药物，因为张师认为, 任何原因导致的前列腺增生，都是前列腺腺实质的增生，属于结块集聚，治疗应采用行消之 法，气虚者补气活血、夹湿者祛湿活血，总之活血化瘀是治疗该病的主线条，不可动摇。该 方中桃仁、红花、丹参、牛膝、赤芍、白芷、王不留行、徐长卿活血化瘀散结止痛、利湿, 生黄黄、党参、茯苓补气以助活血之功，同时可避免因活血太过而伤正，瞿麦、篇蓄清热利 湿、利尿通淋。诸药合用共奏活血化瘀、通利水道之功。体现出张师对于活血化瘀治疗的重 视。