外感发热中医内科学医案.docx

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1、外感发热【概述】外感发热是指感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，出 现病理性体温升高，伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等为主要临床表现的一类外感病证。外感 发热，古代常名之为“发热”、“寒热”、“壮热”等。名医案例L张贻芳医案（1则）案一：宣发肺气、扶正逐邪兼养阴治疗热证呼吸道病毒感染外感风热之热证，以宣发肺气、扶正逐邪兼养阴之剂收效。个人信息：王某，女，47岁。初诊：2013年2月5日。主诉：发热半个月。现病史:患者于2013年1月17日因家人感冒传染出现发热、恶寒、头身痛，体温最高37.5C, 自服阿奇霉素片，治疗3天，症状无好转，其后坐飞机到美国，症状加重，伴有咽痛身感烘

2、热，美国医生给予口服蔡普生500mg,日两次。在美国2天后返回国内，在清华大学玉泉医 院就诊，诊断为病毒感染，予输液利巴韦林0克/日，喜炎平375毫克/日，并静点赖氨匹 林，口服蓝苓口服液等，治疗六天，症状无缓解，出现咳嗽，咽痒，后到眼科医院就诊，服 用汤药（小柴胡汤合三仁汤加味）三剂，体温仍不降，每天下午及夜间升至37.3C左右，伴 有乏力、腰酸痛。检查：舌微黯，苔白腻，脉弦小。形体稍肥胖，面色微红，心肺（-）。辅助检查：2013年2 月2日，EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒（IgG）、肺炎衣原体抗体均阳性， 抗体滴度值分别为 688.0u/ml、7.21u/mk 31.70u/

3、ml 30.60u/mL 92.10u/mlo 中医诊断：热证，属外感风热，内蕴肺热，气阴两虚。西医诊断：呼吸道病毒感染。治法：宣发肺气，扶正逐邪，兼清热养阴。方药：玉屏清补汤。连翘12g,荆芥12g,防风10g,生黄黄15g,白术12g,苏叶12g,香 附12g,紫苑12g,百部12g,黄苓12g,黄连9g,黄柏10g,川贝12g,金银花15g,百合 15g,知母12g,锦灯笼12g。7剂，水煎服,日一剂。二诊（2013年2月19日）：患者病情明显好转。服上方一剂后，热退，心烦燥热感大减。 舌微黯，苔薄白腻，脉弦小。方药：玉屏清补汤加减。生黄芭15g,白术12g,防风10g, 黄苓12g,黄

4、连6g,黄柏12g,川贝12g,紫苑12g,百部12g,桔梗12g,甘草6g,生石膏 12g,柴胡12g,赤芍15g,淡竹叶12g。7剂，水煎服,日一剂。中成药:牛黄蛇胆川贝液 3盒，1支/次，3次/日，口服；双黄连颗粒3盒，1袋/次，3次/日，口服。三诊（2013年2月26日）：患者周身阵发烘热减轻，仍自汗出，咳嗽减轻，后背腰痛身重。 舌黯红苔白腻，脉细滑。玉屏清补汤加减。生黄黄12g,白术12g,防风10g,金银花15g, 连翘12g,荆芥10g,苏叶10g,香附10g,蝉蜕10g,白鲜皮12g,差藜12g,革薜12g,公 英20g,黄苓12g,黄连6g,败酱草15g。7剂，水煎服，日一剂

5、。四诊（2013年3月5日）：患者身热已退，体温正常，腰痛乏力明显减轻，仍自汗，手臂疼， 手指尖麻木，咳嗽减轻。停经数月后近几日来月经，经色经量正常。舌嫩红苔薄白，脉细滑。 玉屏风汤加减。白术12g,防风10g,黄苓12g,黄连6g,浮小麦30g,甘草6g,大枣15g, 革薜12g,蝉蜕12g,地肤子12g,天花粉15g,生地15g,桔梗12g,玄参12g,桅子10g, 生黄芭15g。7齐U，水煎服，日一剂。按：多种病毒及衣原体感染，西药抗生素、抗病毒药治疗无效，文献中少有中医治疗的报道， 张老师根据患者体胖正虚感邪的特点，立法以扶正祛邪并举的方法，立方屏风清补汤，方以 玉屏风汤为君药，臣以黄

6、苓、黄连、玄参、桔梗清肺利咽，佐以紫苑、百部、川贝母、百合 止咳化痰，金银花、连翘、荆芥、苏叶疏风解表，甘草调和诸药，诸药共奏扶正祛邪、清肺 补虚之效，药后症状减轻，复诊随症加减，烦热加生石膏，湿热下注、腰痛身重、苔腻加草 薜、白鲜皮、败酱草等，疗效较好，体质恢复，月经来潮，可以验证方药是对症有效的。（整理：赵兰才审阅：张贻芳）2.周文泉医案（1则）案一：疏风解表治外感发热案不明原因发热风邪外犯少阳之外感发热，以疏风解表之剂收效。个人信息：帕某，女，15岁。初诊：2013年10月28日。主诉：发热、头痛十余天。现病史：患者2年前曾因持续发热在当地西医院就诊，但检查未见明显异常，发热断断续续 持

7、续近1年，后服用汤药热退病愈。后身体状况一直良好，无发热。今年9月10日患者受 凉后再次出现发热，鼻塞，咳嗽等症状，服用柴胡类、桂枝汤等疏风散寒汤药后，症状一度 缓解。持续约5天后，无明显诱因体温再次升高，多方就诊疗效不显。症见：患者仍有发热， 发热无规律，体温最高可达39,头痛重，以太阳穴痛为主，手足凉，无口干口渴，无汗， 无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，纳食一般，喜热食，眠可，大便干，小便可，月经持续910天， 经期略感腹痛。检查：舌尖红，苔白。脉弦。中医诊断：外感发热，属风邪外犯少阳。西医诊断：不明原因发热。治法：疏风解表。方药：川茸12g,荆芥穗10g,防风10g,白芷10g,柴胡15g,黄苓

8、12g,半夏10g,藁本 12g,蔓荆子12g,僵蚕12g,全蝎6g,连翘15g,秦先12g,生石膏30g,鱼腥草30g。水 煎服，日一剂。患者未复诊，通过电话随访了解患者情况如下：患者服用上药3剂后体温逐渐下降，头痛逐 渐减轻，到第5剂后体温完全正常，头痛也已缓解。病情已愈，无反复。按：从西医讲，不明原因的发热，是一个难以解决的问题，不能单纯从感染、肿瘤、自身免 疫疾病和血液病等方面的疾病进行解释，就更无从下手进行针对性的治疗。此时中医通过症 状及舌脉进行辨证论治，有时可突显疗效。发热原因，分为外感、内伤两类。外感发热，因 感受六淫之邪及疫疣之气所致；内伤发热，多由饮食劳倦或七情变化，导致阴

9、阳失调，气血 虚衰所致。外感发热多实，见于感冒、伤寒、温病、瘟疫等病证；内伤多虚，有阴虚发热、 阳虚发热、血虚发热、气虚发热、虚劳发热、阳浮发热、失血发热等多种证型。发热类型, 有壮热、微热、恶热、发热恶寒、往来寒热、潮热、五心烦热、暴热等。以发热时间分，有 平旦热、昼热、日晡发热、夜热等。交互错杂，加大了内伤发热的治疗难度。一诊时患者此次发热是因受凉诱发，故属“外感发热”范畴。患者受凉后已用疏风散寒之品， 曾一度有效，体温下降正常。但5天之后再次发热，就诊时发热，伴有太阳穴头痛，无汗, 无明显恶寒，表明此时表邪未尽，入里化热。患者头痛明显，以太阳穴为主，为少阳经脉循 行部位，冷庐医话头痛“痛

10、在头角部”，故为少阳头痛。周老师抓住头痛这一主症，选 用川苛茶调散加减运用。川茸茶调散主治风邪头痛。其中川其祛风活血而止头痛，为“诸经 头痛之要药”；荆芥、防风疏风散寒止痛、清利头目；白芷、藁本祛风散寒、通窍止痛；上 述药物以散未解之表邪。柴胡、黄苓、半夏清少阳半表半里之邪，清热燥湿；连翘、生石膏、 秦芜、鱼腥草清热解毒；蔓荆子清利头目；共奏清里热之效。医林改错指出“通则不痛， 不通则痛:其头痛，经期略有腹痛，有血瘀之象，故予搜风通络止痛之力较强的全蝎治疗 头痛；僵蚕祛风、散热、止痛，加强全蝎止痛之力。全方配伍，既有疏风散寒解表，清余邪 之品；有清热解毒，清里热之品；又有清少阳之邪，透里出表，给邪以出路；以及搜风活血 通络止痛之品。全方集祛风解表，清热解毒，通络止痛药于一方，升散中寓有清降，疏风止 痛而不温燥。用药后疗效显著。此外周师认为：不同地域，不同民族，生活习惯不同，用药也应不同，这些因素在辨证论治 时都应考虑到。由于患者形体偏胖，平素嗜食牛羊肉等食物，素体湿与热偏盛，但目前患者 的舌苔情况不支持湿浊重，故不从湿论治。