肺痹中医内科学医案.docx

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1、肺痹【概述】肺痹为五脏痹证之一。主要症状为恶寒、发热、咳嗽、喘息、胸满、烦闷不安等。 由外邪闭阻肺气或因“皮痹”日久不愈，病情发展所致。素问痹论：“皮痹不已，复感 于邪，内舍于肺。”多因于生活失于调养，精气内损，复感外邪，邪气积于胸中所致。 名医案例1 .王书臣医案（1则）案一：益气温阳、活血通痹法治疗肺痹特发性肺间质纤维化肺脾肾虚、痰瘀痹肺之肺痹，以益气温阳、活血通痹收效。个人信息：杨某，男，76岁。初诊日期：2014年5月14 Ho主诉：咳嗽、喘憋2年余。现病史：患者2年前因咳嗽，气短、喘憋，在北京大学第三医院住院治疗，曾做气管镜检查， 动脉血气分析示低氧血症，P0 2 ： 59mmHg,

2、肺功能检查示限制性通气功能障碍，DLCO 45% 预计值，肺CT示双肺弥漫性间质改变，双下肺蜂窝肺，肺大泡。诊断为特发性肺间质纤维 化，拒绝用口服激素治疗，出院后每日服用乙酰半胱氨酸，并进行长期家庭氧疗，近2个月 来病情有加重。刻下咳嗽、气短、喘憋，呼吸困难，动则加重，上楼困难，咯白痰少量，伴 心悸，纳呆，口干，咽痛，失眠，周身乏力，口唇轻度紫组，形体消瘦，二便正常既往有 冠心病、胃溃疡病史。检查：舌质黯红，苔白，脉沉弦。辅助检查：动脉血气分析示低氧血症，P0 2 ： 59mmHg, 肺功能检查示限制性通气功能障碍，DLCO45%预计值，肺CT示双肺弥漫性间质改变，双下 肺蜂窝肺，肺大泡。中医

3、诊断：肺痹，属肺脾肾虚、痰瘀痹肺。西医诊断：特发性肺间质纤维化（IPF）o治法：益气温阳、活血通痹。方药：炙黄芭60g,麦冬20g,三棱15g,莪术20g,威灵仙30g,青风藤20g,蝉衣10g, 鸡内金10g,穿山龙30g,地龙20g,炒僵蚕30g,酸枣仁30g,合欢皮15g,丝瓜络10g, 拿茄子20g,仙茅20g,仙灵脾20g,山豆根10g,锦灯笼10g,玄参15g。14齐IJ,水煎服, 每日2次。二诊（2014年5月28日）：患者自觉胸闷气短较前有改善，体力较前有所提高，食欲、睡 眠好转，咳嗽较前明显减轻，仍有咳嗽，痰少色白不易咯出，早上咯痰稍多，咽痛缓解，舌 质黯红，苔白，脉沉弦。效

4、不更方，仍用上方加浙贝20g,前胡15g,以化痰止咳，再服14 剂。三诊（2014年6月10日）：患者气短明显减轻，每日下楼活动，咳嗽减轻，食欲好转，无 咽喉不适，脉象沉弦，上方去山豆根、锦灯笼，加虎杖15g。再服1个月。按：特发性肺间质纤维化（IPF）的临床表现常有两种类型，一为进行性加重的呼吸困难， 活动后尤其明显，二为刺激性、剧烈干咳，常伴有口唇爪甲紫维、杵状指、低氧血症，肺功 能表现为以肺容积减少为特征的限制性通气功能障碍，肺CT表现为磨玻璃样改变及蜂窝肺, 以两下肺及周边、外带为重。近年来资料显示IPF患病率呈逐年上升趋势，但确诊后的生存 中位数为3.2年，5年存活率仅30%50%,

5、因此属于呼吸系统的难治性疾病。激素治疗往往是IPF的首选。但资料显示只有10%30%的IPF患者接受激素治疗有效，而长 期应用激素等治疗可导致严重的不良反应，且激素治疗不适合高龄、伴随心脏病、糖尿病、 骨质疏松等众多基础疾病的患者。2000年一项研究显示乙酰半胱氨酸有一定疗效，但2011 年的研究显示乙酰半胱氨酸无效。其他如硫喋喋吟、环磷酰胺等药物疗效不能令人满意。IPF患者主要表现为活动后呼吸困难，并逐渐加重，稍动则气短不能接续，中医归之于肺痿 及肺痹之中，但王老师主张归为肺痹更为合理。王老师认为肺间质病的中医病机根本在肾气 虚、肾阳虚。素问五脏生成论：“白脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有

6、积气在胸中， 喘而虚，名曰肺痹，寒热，得之醉而使内也”。明确指出肺痹的形成是由于“醉而使内也”, 因此与肾有密切的联系，在素问四时刺逆从论中指出“少阴有余，病皮痹隐疹，不足， 病肺痹二也就是说肾气足了，邪气就只能侵犯肌表而病皮痹、隐疹，若肾气不足，邪气才 会内传或径入于肺脏而形成肺痹。从肺间质病多发于50岁以上人群，也反映出该病与中医 的肾虚存在关联。若肾气充实，可能就不会发生肺痹。由于是肾不纳气，肺气不能归根于肾， 所以这种喘息更确切地讲是气短似喘，呼吸短促，气不接续，坐卧还好，动则喘促尤甚一一 这是肾气虚的喘。因此，中医治疗的根本是补肾，而瘀血阻络及痰浊闭阻是病理产物而非根 本原因，或者说

7、是结果而非病因，目前很多治疗肺间质病的方法和药物局限于活血通络和宣 肺化痰。王师点评：该患者来诊时小有外感，咽痛、干，失眠是其特有之症状，因此，治疗时用山豆 根、锦灯笼、炒枣仁以缓解，但大的治疗方向不可以改变。（整理：苗青审阅：王书臣）2 .许建中医案（1则）案一：化痰止咳，活血通络，宣肺开痹治疗肺痹肺间质病变瘀血痰浊互结，肺络凝涩之肺痹，以化痰止咳，活血通络，宣肺开痹之剂收效。 个人信息：安某，女，80岁。初诊：1996年5月17日。主诉：气短、喘憋2年余，加重4天。现病史：患者2年前无明显诱因出现喘憋，曾到我院就诊，经肺功能、胸片、肺CT确认为 肺间质病变，曾应用糖皮质激素无效。10天来发

8、作频繁，刻下症：喘憋，动则喘甚，咳嗽， 咯黄白痰，黏稠，气短，乏力，纳可，眠差，二便调。查体：舌黯红，苔白腻，脉沉弦。慢性病容，呼吸促迫，咳声无力。中医诊断：肺痹，属瘀血痰浊互结，肺络凝涩。西医诊断：肺间质病变。治法：化痰止咳，活血通络，宣肺开痹。方药：麻杏石甘汤合温胆汤加减。麻黄10g,杏仁12g,生石膏20g,陈皮15g,半夏10g, 云苓15g,竹茹15g,枳实12g,鱼腥草20g,胆星12g,瓜篓15g,白果12g,射干12g,板 蓝根20g,丹参20g,川号12g,红花12g,玫瑰花15g,鸡血藤15g。7齐I，水煎服，一日 一剂。二诊：1周后复诊，患者服药后喘憋较上次就诊时减轻，夜

9、间可平卧入睡，咳喘缓解，咯痰 减少，色白易咳出，舌黯红，苔薄黄，脉沉细。效不更方，再服1周。三诊：服药后患者诸症减轻，精神、体力恢复。后以健脾宣肺为主，以温胆汤为基础随证加 减，调治半年余后喘息明显减轻，日常生活基本可自理，疗效满意。按：肺纤维化早期或急性加重期，应及早清肺化痰、清热解毒，遏制病情发展是十分必要的。 该患者虽已高龄，但许教授认为目前疾病正处于急性加重期，邪气偏盛、痰热尤甚，故当先 以清热化痰为法，方用麻杏石甘汤，并加用鱼腥草、胆南星、瓜篓清化痰热，板蓝根清热解 毒；考虑患者年高体弱，配以温胆汤以理气化痰、和胃利胆。两者合方，既清化痰热、清热 解毒、压制了邪气，又兼顾了脾胃，故患

10、者一周而喘憋、咳痰减轻，而无胃痛、腹泻等副作 用。止匕外，肺纤维化患者多见于年老之人，且病程较长，故久病必致肺气虚弱，气虚则推动 无力，亦可使血行瘀滞，阻塞脉络。王清任云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气， 必停留为瘀、同时，肺气不足，气不布津，亦可聚而成痰。许教授在临证过程中，注重痰 瘀二者的互相影响而形成肺络痹阻的病机。如唐容川云：“血积既久，亦能化为痰水”。故在 该方中，以陈皮、半夏、云苓、鱼腥草、胆星、竹茹、瓜篓健脾祛痰；丹参、川号、红花、 枳实、玫瑰花、鸡血藤理气活血；麻黄、杏仁、射干、白果宣肺开痹、化痰止咳；生石膏、 板蓝根清泻郁热。（整理：何沂、张文江 审阅：许建中）3 .张

11、贻芳医案（1则）案一：清热化痰、散结通络治疗肺痹肺结节病气虚痰热阻络之肺痹，以清热化痰、散结通络收效。个人信息：安某，女，60岁。初诊：2012年5月24日。主诉：咳嗽胸闷2年。现病史：患者于2010年1月因不明原因出现咳嗽，咳少量白痰，胸闷，咽部不适，右胁痛。 曾在本院服用理气养阴化痰中药，治疗半年，效果不显，每因情志不畅则加重。检查：形体略胖，面色稍黯，一般情况可，咽部充血，双颈部可扪及肿大淋巴结如黄豆大数 个。双肺（-）。舌黯红苔薄白，脉弦小滑。辅助检查（2012年2月27 B）： CT示：右肺下 叶斜裂胸膜下结节，大小均为0.5cm。中医诊断：肺痹，属气虚痰热阻络。西医诊断：肺结节病。

12、治法：清热化痰，散结通络。方药：柴芍生脉饮合百合知母汤加减。赤芍12g,柴胡12g,麦冬12g,五味子12g,百合 12g,知母12g,沙参12g,虎杖12g,海蛤壳20g,紫苑12g,百部12g,黄苓12g,海浮石 20g,王不留行20g。14齐IJ,水煎服，日一剂。中成药：小金丸28盒，3支/次，日三次， 口服。二诊（2012年6月12日）：咳嗽减轻，咳痰明显减少，胸部发憋感，气短。舌微黯红，苔 薄白，脉弦细。柴芍生脉饮合瓜萎凝白半夏汤加减。柴胡12g,赤芍12g,沙参12g,麦冬 12g,五味子12g,瓜篓15g,萩白12g,法半夏9g,百合15g,虎杖12g,海蛤壳20g,海 浮石20

13、g,王不留行12g,陈皮12g,生慧米15g,桃仁12g。14剂，水煎服，日一剂。中成 药小金丸继服。三诊（2013年1月22日）：病情好转，去年6月12日方间断服用半年，咳嗽咳痰明显减轻， 咽部异物感消失，胸闷感消失。舌黯红苔薄白，脉小滑。柴芍生脉饮加减。赤芍12g,沙参 12g,麦冬12g,五味子12g,海蛤壳20g,海浮石20g,王不留行12g,当归12g,丹参12g, 桃仁10g,桅子12g,柴胡12g。28齐水煎服，日一剂。中成药小金丸继服。四诊（2013年3月5日）：上方一直服用，咳嗽基本消失，近日偶感风热，咳痰似有增多， 色白或黄，咽干胸闷太息。舌黯红苔薄白，脉细滑。上方加浙贝母

14、12g,桃仁10g,板蓝根 12go 28剂,水煎服，日一剂。五诊（2013年5月21 B）：病情明显好转。无咳嗽，无咳痰，胸闷太息大减。舌黯红苔薄 白，脉细滑。柴芍百合知母汤加减。柴胡12g,赤芍12g,百合15g,知母12g,海蛤壳20g, 海浮石20g,当归12g,王不留行12g,丹参12g,浙贝母12g,丹皮12g,桃仁10g,菊花 10g,桅子10g。14剂，水煎服，日一剂。按：肺内结节病以及合并的甲状腺结节、乳腺增生、颈部淋巴结肿大等病，病机总不离气郁 气滞，痰阻血瘀，本案初诊咳嗽、咳痰、胸闷、气短、咽部异物感症状，遇情志刺激则症状 明显加重，结合舌黯红苔薄黄，脉弦而小滑，辨病属肺

15、痹，证属痰浊化热，痰瘀阻络，肺痹 多由皮痹入舍于肺而成。素问痹论：“肺痹者，烦满喘而呕。”圣济总录肺痹：“皮 痹不已，复感于邪，内舍于肺，是为肺痹。其候胸背痛甚，上气，烦满，喘而呕是也。”治 法多益气养阴，清肺通络，历代医家多用方药如橘皮丸、杏仁丸、五味子汤、泻白散、生脉 散、人参平肺散等。本案选方用百合知母汤合沙参生脉饮加味，方中百合、知母、黄苓、虎 杖、紫荒、百部、沙参、麦冬清热化痰养阴润肺，柴胡、赤芍、海蛤壳、海浮石、王不留行 散结化瘀通络，共奏益气化痰散结之效，其后数诊根据症状变化方药略有加减，胸闷憋气明 显则合并瓜篓连白半夏汤以宽胸宣痹通阳；舌黯红，胸闷痰黄，则加桃仁、丹参、桅子、板 蓝根、浙贝母以加强活血化痰之力，病情渐有好转，末诊已不咳，无痰，唯太息，舌黯红, 继用原方加减巩固疗效，本案取效的另一原因是患者能坚持服药，张老师沉着守方，日久血 畅痰消，自可见功。