医院供应室各种制度.docx

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1、安全管理制度1、消毒供应中心全体工作人员必须树立安全第一的意识，掌握防火、防爆知识，能正确使用灭火器器材。各班下班前必须关闭水、电、气和设备等开关。2、凡接触污染的物品、尖锐的器械及刺激性的气、液体，必须做好职业防护：隔离衣、口罩、手套、护目镜等。处理破损玻璃器械、锋利器械切忌徒手处理，以防刺伤。3、清洗机、水处理机等各型电设备均应严格遵守操作规程，做好日常保养维护，严防事故的发生。4、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭菌器应有年检合格证。5、低温灭菌器应由专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，关严柜门，防止气体泄漏。取放物品时应戴口 罩和手套，满或者空的气体罐均应专门放置，班班

2、交接。6、搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适当的姿式。7、工作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的通畅。语。3、遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程。灭菌物品与污染分别使用专用车辆、篮筐，特殊污染 物品应装入防污染扩散的装置，并标明感染类型。4、坚持查对制度，严格交接，认真登记，做到账目相 符。5、下收下送工作结束，车辆分别进行清洗消毒处理，分区定放置。供应室消毒隔离制度一、消毒供应中心布局应按去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区、办公生活区、严格划分；路线采取强制通过的方式，不 准逆行，各区人员不得随意在各区来回穿梭。二、 工作人员必须着装整洁

3、、换鞋入室，按要求洗手，必要时着防护服、戴手套、口罩、严格遵守各区操作原则。三、 严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌区物品存放区,三区标志醒目，非灭菌物品不得与灭菌物品混放。灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的货柜或者架上。四、分别设置污染、清洁、灭菌物品的发放窗口和通畅，不得交叉。回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。五、下送车与下收车应分别放置、分开使用。每天下送下收完 毕回科室后应对车辆进行清洗消毒处理。清洗用具如拖把、盆、桶、抹布等严格按小区分开专用，不得交叉使用，不得污染环境和工作人 员。六、去污区所有回收人员必须遵循标准预防原则和操作流程。被阮毒体污染的一次性诊疗器械应直

4、接焚烧。接触污染物品后必须洗 手。七、有条件的应安装层流净化装置保持无菌物品存放间的层流;争化,空气菌落数W200cfu/m3 ,检查包装及灭菌区层流净化, 空气菌落数W500cfu/m3 , 一次性无菌物品库房每日用空气消毒器消毒一次，空气菌落数W500cfu/m3。普通工作制度1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、 清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法，严格执行各类物品的 处理流程，保证各类器物品完整、性能良好。2、各区人员相对固定，以严肃认真的态度遵守标准防护原则，认真执行规章制度和技术操作流程，有效防工作缺 陷和安全事故的发生。3、分工明确，相互协作，共同完成各项任务，做好相 关

5、统计工作。4、爱护科室环境和财务，勤俭节约，严格按照器械、 物品破损报废规定处理破损报废物品。5、严格控制人员出入，非本中心人员未经许可不得随 意进入工作区域，各区人员不得随意相互跨区。6、树立职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。7、加强与服务对象的沟通，定期采集意见、建议、不 断改进工作。一次性使用无菌医疗用品管理制度1、一次性使用的医疗无菌用品必须由医院统一采购， 使用科室不得自行购入，消毒供应中心应设专人管理。2、接收一次性使用的医疗无菌用品时，必须验证是否 具备省级以上卫生或者药监部门颁发的医疗器械产品注 册证出产品许可证医疗器械产品注册证医疗器械经营企业许可证等，进口产品还要有

6、国务院（卫生部）监 督管理部门颁发的医院器械产品注册证。3、接收一次性使用的医疗无菌用品时，认真检查每批 件产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮 湿；检查每箱产品的检验合格证、灭菌标识、产品标识和失 效期，检查后建帐登记。每批产品需由生产厂家提供质量检 测报告并加盖生产厂家红色印章。4、要求有计划申购，不可积压太多太多，存储于专用 库房，放置在E9也面大于等于20cm ,距墙壁5cm ,离天花板 50cm ,的货架上。室保持洁净、阴凉、干燥、通风。每月空 气消毒器消毒一次。5、建立质量登记本，使用过程中发生不良事件时，必须即将住手使用，详细登记时间、种类、事件经过、结果、涉及产品

7、单位、批号、汇报护士长和相关部门；及时封存取样送检，不得擅自处理。仪器保养维修制度1、各类仪器应设专人操作和维护。工作人员未经科室 管理人员允许，不得私自换岗。2、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。3、仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维护与保养。发现异常及时上报管理者，严禁擅自动机拆修。4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自 查一次。5、对贵重、大型仪器如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、 半自动及全自动清洗装置等，应每半年申报设备维修进行检 修一次。6、建立仪器维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。质量管理制度1、在护士长的领导下，成立3人以上的质量管理小组

8、, 设专职或者兼职的质量监测员，职责明确，责任到人。每月 至少召开一次质量管理小组会议。2、建立健全各项质量管理制度、制定各项质量控制标 准及具体的质量控制措施和改进方案。3、加强质量管理，每天专人按照质量控制标准开展质量监控，对各个环节、各流程工作质量进行定期或者不定期 专项或者全面检查。4、定期分析、通报和讲评质量检查结果，发现问题及 时制定整改措施，以促进质量持续改进。质量追溯制度1、建立质量控制过程记录与追踪制度记录应易于识 别和追溯。灭菌质量记录保留期限应大于等于3年。2、每天记录清洗、消毒、灭据设备的运行情况和运行 参数。3、每天记录灭菌信息 灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要

9、物品、数量、灭菌员。4、记录灭菌质量监测结果，妥善存档。5、手术包外的信息卡应包括灭菌日期、灭菌锅号、锅次、操作者与核对者的或者编号、灭菌包的名称或者代号、 失效日期。6、临床任何质量反馈均有全程（包括处理结果）的记 录，并妥善留存。参观接待制度1、任何来访同行均需在护理部或者医院上级部门备案, 并得到明确接待指示后方可接待。2对、所有来访参观人员登记M单位、职、务和联系方式。3、参观人员应由科室指定专人接待，科室人员不得私 自私下接待任何来访人员。4、接待人员均需遵守供应室的三区出入流程和防护标准。5、接待人员接待过程中应遵守医院和科室相关制度,不能准确回答的问题应及时向上级反馈。6、参观过

10、程中参观人员提出超越预定接待项目的应向 上级请示后再做出决定。7、对参观人员在参观过程中提出的建议、意见均应做出解释，并做好相关记录。查对制度1、回收物品时，认真查对用物的名称、数量、包装容器的完整性以及包器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保准确无 误并登记。2、配置各种消毒液、清洗液时，认真查对原液品名、规格、有效浓度、应配置的方法、应配置的浓度和注意事项等。3、打包必须双人核查包器材和敷料的品名、规格、数量、性能、 清洁度，包装材料的清洁度、完整性、使用的合理及包外的名称标签、 化学指示胶带（标签）、灭菌日期、有效性、双方签名等标记是否完 善、正确、包的体积、分量、严密性是否符合

11、要求要抢救包、手术器 械包必须经过二人核对并签名后方能封包。4、消毒灭菌员与质量监测员共同查对 装锅前：查数量、查 规格、查装载方法、查灭菌方式。装锅后：查压力、查温度、查时间、 查浓度。下锅后：检查有无湿包、破损包、查化学指示胶带变况以及 监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求，在灭菌记录本上双签 字。5、发放消毒或者灭菌物品时，认真对包的名称、娄攵量、灭菌日期、 有效期、化学指示胶带变况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性 是否达到标准要求。确认无误后，方可发放并登记。6、物资入库必须查对 厂家批号、查品名、查规格、查数量、 查质量、查灭菌标识和日期。监测制度1、认真遵守各项监测技术操作流

12、程，以实事的科学态度对待工作。2、负责灭菌器消毒灭菌效果监测。每日对灭菌锅进行空锅BD试验。监测员每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变 况及工艺监测记录结果。每周进行生物监测一次以确定其无 菌效果。环氧乙烷灭菌器循环的生物监测。植入物应每锅进 行生物监测。3、每月对检查包装区、无菌物品存放区进行空气监测。4、对使用中的消毒液、清洗液浓度实行不定时监测,每天至少1次。5、对一次性使用的无菌空针、输液器、分装袋等，每一批号的进货应要求厂家提供相应的物理检测、热源检测及 细菌检测报告。6、对各病房浮现的一次性使用无菌物品的质量问题， 应配合科室查找原因并向相关部门汇报，同时做好登记记录。7、对使用的各种

13、洗涤用水每月应进行相应规定项目的监测，去离子水电导率每日监测。8、各种监测结果、认真登记，妥善保管。发现问题采取措施，即将改进，以保证质量。检查包装及灭菌区工作制度1、工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手、换鞋、戴 帽、着装，必要时戴口罩。2、工作人员严格执行器械、物品检查与包装灭菌操作 流程，认真落实查对制度，确保工作准确无误。3、库管人员根据敷料的使用情况，合理准备储存量， 保证供应，避免浪费。4、敷料室和手套制作各类敷料及手套，非操作人员不 得入。5、严禁一切与工作无关的物品进入该区，该区使用车 辆不得随意出入，必须进入者需进行处理后方能进入该区， 保持该区清洁干净。6、消毒灭菌员需要经过

14、专门培训I ,持证上岗，认真履 行岗位职责。7、工作结束后，做好登记、环境整理和安全检查。8、其他则按照消毒供应中心普通工作制度执行。去污区的工作制度1、严格遵守消毒隔离制度。2、穿戴防护用品，不得随意到其他区域走动，落实职 业防护措施。3、做好回收器械的清点、核查、登记、交接工作。4、严格按物品种类分类、认真执行器械、物品清洗操 作流程。5、盛装清洗后物品的容器及传递车辆应专用，严禁与 污染容器及车辆混装；该区车辆、分装箱等用物必须专用， 不得随意出入该区。6、工作结束后做好记录、整理、消毒、交接工作。7、离开此区应洗手、更衣、换鞋、下班前做好安全检 查。无菌物品存放区工作制度1、无菌物品存

15、放区工作人员相对固定，由专人管理，其他无关人员不得入。2、工作人员进入该区，必须换鞋、戴帽、着专用衣服，必要时 戴口罩，注意手的卫生。3、认真执行灭菌物品卸载、存放的操作流程，增强无菌观念。4、灭菌物品存放的有效期。使用棉布包装的灭菌包，有效期为14天，未达到医院消 毒供应中心管理规规定的环温、温度标准，其有效期应为7天。使用纸包装袋的灭菌包，有效期为1个月。使用一次性医用皱纹纸包装纸、医用无纺布包装的灭菌包， 有效期为6个月。使用一次性纸塑袋包装的灭菌包，有效期为6个月。 具有密封性能的硬质容器，有效期为6个月（先进先出的 原则）05、该区专放已灭菌的物品，严禁一切未灭菌的物品进入该区。6、

16、凡发出的灭菌包，即使未使用过，也一律不得再放回该区。7、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数。认真清点及时卜 充，保证灭菌物品的质量和数量，保证随时供应。8、雌房懒的一次断菌物品均需先拆除外包装后方可进入 该区。9、保持环境的清洁整齐，做好环境消毒和登记。10.其他按照消毒供应中心的普通工作制度执行。物品召回制度1、对供应的灭菌物品种类、数量应有去向登记。2、发出物品中一旦发现化学监测、生物监测不合格，必须即将全部召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物 品。迅速查找原因，重新处理。如有已经使用应向相关部门 汇报备案。3、若临床使用同一时间处理的灭菌物品浮现多个感染 病例；提出疑问时，应即将召回

17、上次生物监测合格以来所有 灭菌物品，查找原因，重新处理，再次进行相应监测。4、质量监测员随时采集部、外部的质量意见、建议， 及时改进，不断提高。5、消毒供应中心应逐步实现质量控制过程的信息化管 理。物资管理制度1、消毒工作中心作为医院特殊物资供应部门，做好物 资成本核算时控制医疗成本、降低医疗费用的重要环节，必 须遵循成本最小化、产出率最大化、设备利用最大化、耗损最小化原则。2、可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取、统一管理、统一集中处理，各临床科室惟独使用权，以便提高 设备使用率。3、各科根据实际需要，统一配备所需基数和周转数量计划，消毒供应中心根据物品周转期确定存储量，及时调整 基数和

18、包用物，减少积压，避免额外损耗。4、认真执行物资保管、领F赔偿、报废、维修制度,降低破损率，节约原材料，防止积压浪费。5、一次性使用的医疗灭菌用品由消毒供应中心申报计划医院统一采购，消毒供应中心统一发放。根据各类物品存 储要求，分类入库存放，不得混放。6、加强成本核算，建立物资清点制度，根据工作量大 小设立专（兼）职物资管理员，每天统计各种包的清洗、包 装、灭菌以及设备使用率等，加强材料、一次性医疗用品、 清洗、包装、灭菌等费用的核算。7、所有物资、库房应建立入库、出库登记记录。每月 大清点一次，核对账目，做到日清月结，使帐帐相符，账物 相符。下收下送工作制度1、满足临床物资需要，及时供应各类诊疗物品。2、工作人员着装整洁，佩戴胸牌，态度热情，文明用