糖尿病个案整体护理.docx

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1、个案整体护理上海思博职业技术学院护理钱佳丽基本资料：科室：西内一床号：门诊号：住院号：姓名：沈伯泉性别：男年龄：岁民族：汉族婚姻：已婚入院诊断：中医：消渴西医：型糖尿病入院时间：入院时令：秋发病节气：寒露后入院介绍：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等）入院原因：发现血糖上升余年，控制欠佳半年现病史：患者于余年发现血糖上升，诊断为型糖尿病，长期服用口服药治疗，近半 年来，血糖控制欠佳，出现多尿，口干症状，体重减轻，检测空腹血糖控制在左右， 先后在多家医院就诊，更换多种口服药物，目前口服诺和龙每日一次，每次一粒，二 甲双胭缓释片、每口两次，血糖仍控制不佳,今日至我院门诊

2、就诊查空腹指末血糖，门 诊拟“型糖尿病”收入院，患者病程中否认意识不清，深大呼吸，否认肢体麻木，近 期有视力模糊.拟诊型糖尿病”收入院.患者半年来，胃纳夜眠可，排尿多，排便可，体重减轻公斤.既往史：否认高血压病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，多年前有阑 尾切除手术，否认输血史，否认食物药物过敏史，承认有血吸虫病疫区接触史.个人史：生于本地，否认烟酒嗜好.婚育月经史：已婚已育.家族史：否认家族性遗传性疾病.体格检查：体温：脉搏：次分呼吸：次分血压：神清，气平，面容萎黄，精神稍软，双侧颈静脉无充盈；双肺呼吸音粗，未及明显干 湿啰音，心界稍向左扩大，心率次分，律齐，心音清，未及杂音，腹软，

3、无压痛，双 下肢无浮肿.辅助：空腹指末血糖初步诊断：型糖尿病疾病认识:概念：糖尿病是有多种原因导致胰岛素分泌或作用缺陷或两者同时存在而引起地以糖代谢紊 乱为主要表现，以慢性高血糖为共同特征地临床综合症,除碳水化合物之外，尚有蛋白 质、脂肪和水、电解质代谢紊乱,病因和机制：与遗传、自身免疫反应及环境因素有 关，遗传因素是基础，环境因素是诱因，免疫损伤是结果,环境因素包括：病毒感染、 肥胖、体力活动减少、高热量饮食、创伤、手术、精神刺激、多次妊娠与分娩，其中 病毒感染是重要地环境因素之一.分类及临床表现：糖尿病临床上主要分为四大类型：型糖尿病、型糖尿病、其他特异性糖尿病和妊娠糖 尿病,临床上以型糖

4、尿病和型糖尿病为主.型糖尿病可有反复病毒感染史，多为青少年和儿童，发病较急，三多一少（即多饮 多尿多食、体重下降）症群明显，易发生酮症酸中毒；型糖尿病占绝大部分，病人可有多食、体力活动减少、肥胖、长期应激及化学毒物 地作用，主要见于老年人和成人，发病大多隐袭，呈慢性经过，早期常无症状.常见并发症：急性并发症：糖尿病酮症酸中毒，常见诱因为急性感染，其他因素有胰岛素不当减量或突然中断 等；主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、深大呼吸、呼气有烂苹果气味、尿量减少、 皮肤干燥、眼球下陷、头痛,烦躁等.高渗性非酮症谈糖尿病昏迷.慢性并发症：糖尿病性大血管病变（心脑血管病变为糖尿病最严重和突出地病变， 是型糖

5、尿病地主要死因）.糖尿病性微血管病变（糖尿病性肾病是型糖尿病地主要死因；糖尿病性神经病变， 以周围震惊病变最常见；糖尿病性视网膜病变，为最常见地微血管病变；糖尿病性皮 肤病变）.感染及糖尿病足等.辅助检查：尿糖阳性是糖尿病诊断地重要线索和参考依据.血糖升高是目前诊断糖尿病地主要依据，也是评价疗效地主要指标,空腹血糖大于等 于或随机血糖大于等于，可诊断为糖尿病.对可以糖尿病但血糖未达到上述指标者需作.自身抗体测定有助于区分糖尿病类型.治疗要点：糖尿病治疗强调早期、长期、综合治疗及措施个体化地基本原则,目地是使血糖减到正 常或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除症状，防止或延缓并发症，维持良好地健康

6、状况和劳动、学习能力，保障儿童地生长发育，延长寿命，降低病死率.诊断依据：患者于余年发现血糖上升，长期服用口服药治疗，近半年来，血糖控制欠佳，出现多 尿，口干症状，体重减轻，检测空腹血糖控制在左右，患者病程中否认意识不清，深 大呼吸，否认肢体麻木，近期有视力模糊,查体：未见阳性体征，空腹血糖，综合病史, 考虑该诊断成立.治疗护理：目前治疗：级护理；糖尿病饮食；内科护理常规，加强生活护理，应特别注意皮肤、口腔护理.立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体输入.遵医嘱餐前。皮下注射诺和灵（早 晚）；测餐后血糖；胰岛素泵控制血糖.病人绝对卧床休息，注意保暖，给予低流量持续吸氧.患者诉视物模糊，眼

7、科会诊后考虑为白内障，予麝珠明目滴眼液.病情监测：密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷地征象. 严密观察和记录病人地生命生命体征、神志、液体出入量等地变化. 遵医嘱定时床边检测血糖地变化，及时准确检测血糖地变化，及时准确做好各种 检验标本地采集和送检，并将检查结果及时通知主管医师.护理评估：病史：患者发现血糖上升余年，控制欠佳半年.无过敏史，无既往史，无晕眩史，有血吸虫病 疫区接触史以及长期服用降血糖药物.一般状况：患者食欲、睡眠、排便、排尿和活动都正常.自理能力：全部自理行动能力：扶行心理社会方面：患者了解测量血糖地方式、缺乏有关高血糖地知识；心理情绪状态焦 虑；退休在家；家属婚姻状况美满

8、.护理体检：生命体征： :次分：次分：体重：意识情况：清醒皮肤情况：正常皮肤完整性：完整语言表达：清晰营养状况：良好自觉症状：无护理诊断：营养失调：高于机体需要量潜在并发症：糖尿病足、低血糖反应、酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷.有感染地危险知识缺乏：缺乏糖尿病地预防和自我护理知识焦虑：与担心疾病对身体地影响有关护理目标：病人住院期间病情得到有效控制，无并发症发生.病人情绪稳定，积极配合治疗.病人合理正确制定饮食计划，营养均衡；病情许可下进行合适地运动量；保持卫生 清洁.护理措施：饮食治疗：是重要地基础治疗措施，应严格、长期地执行，控制总热量（总热量标准体重*热卡）、 合理配合（%地碳水化合

9、物、小于%蛋白质）、进食高纤维素、清淡饮食、戒烟 戒.运动锻炼：以有规律地有氧运动为主，活动强度以脉搏年龄.活动时间为分钟.运动地注意事项：运动前评估：根据病情，个人喜好以及体力情况适当选择，有急性感染，心脏病， 肾脏病等患者不宜进行锻炼.使用胰岛素治疗地患者要预防低血糖反应，出现头晕、心悸、冷汗、四肢乏力时应 立即停止活动，要卧床休息，立刻进食能迅速摆脱低血糖状态地食品，例如糖水或甜 点心，并通知医护人员；运动史随身携带糖尿病卡已备急需,运动后做好运动日记，一 边观察疗效和不良反应.若病人血糖，应卧床休息，不宜运动.口服用药地护理：口服药物主要用于型糖尿病,了解各类降糖药物地作用、剂量、用法

10、、不良反应和注意 事项，指导病人正确服用.目前临床常用主要有类：磺胺类():常用格列苯)1、格列齐特等,磺胭类降糖药治疗应从小剂量开始，与餐 前半小时口服.双胭类：常用甲福明.此类药物应于进餐时或餐后服用.葡糖糖干酶抑制剂，如阿卡波糖，是型糖尿病地一线降糖药物.睡噗烷二酮，如罗格列酮.非胰岛素分泌剂，如瑞格列那、那格列那等.使用胰岛素地护理：胰岛素制剂分为速效，中效和长效三类，应在一般治疗及饮食治疗地基础上进行，随 病情变化而增减；普通胰岛素是常用地速效胰岛素，可静滴注射或皮下注射；中效和 长效胰岛素禁止静脉注射.使用胰岛素地注意事项：准确用药，做到制剂、种类正确，剂量正确，按时注射.吸药顺序

11、，在混合使用时，先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，然后混匀.胰岛素地保存，未开封胰岛素放于冰箱冷藏保存,正在使用地胰岛素可在不超过七 下使用天.注射部位地更换与选择，选择皮肤松软处，例如上臂外侧、臀部等，要顺序轮流选 择，每次注射要离开上次注射处至少，以预防注射部位皮下脂肪萎缩与增生.注射胰岛素时应严格无菌操作、防止发生感染.注意监测血糖，以防发生不良反应一一低血糖反应、过敏反应.告知病人注意个人卫生：保持全身及局部清洁，内衣质地要柔软，吸水性、透 气性强，鞋袜不宜过紧；每晚用温水洗澡，保持趾间干燥，经常检查足部，防止足部 损伤，经常按摩，促进血液循环；若皮肤干燥可涂羊毛脂，但不可常用,有感

12、觉异常者, 要防止烫伤.预防酮症酸中毒：密切观察酮症酸中毒病人地病情变化，正确记录小时出入液量, 及时抽取和送检标本,发生酮症酸中毒时，应遵医嘱补液，通常是先输生理盐水,若无心 力衰竭，开始速度应较快，在最初地小时内输入，一般第一日输液总量约，严重失水 者可达.护理评价：病人住院期间血糖平稳，病情得到有效控制，没有因护理不当而发生皮肤破损.治疗中，患者未出现低血糖反应、酮症酸中毒等不良反应.病人情绪稳定，积极配合治疗，餐前半小时胰岛素皮下注射，血糖控制良好.病人注意个人卫生，趾间干燥；餐后小时后散步分钟，每周三次；饮食总量定时定量 控制良好，多食高纤维饮食.健康指导：帮助患者或其亲属增加对疾病

13、地认识，采取多种方法，指导病人及家属增加对疾病 地认识如讲解、放录像、发放宣传资料等，提高患者治疗依从性，并且使病人了解糖 尿病地控制目标.定期检测血糖，了解血糖地控制水平；在应急状况时每天检测血糖；合理用药，不 要随意减量或停用药物；保证充足地水分摄入；需要脱水治疗时应检测血糖、血钠和 渗透压.、向病人详细讲解口服降糖药及胰岛素地名称、剂量、给药时间方法，教会其观察药 物疗效和不良反应,使用胰岛素地病人，应教会其和家属掌握正确地注射方法.、应用降糖药物时，指导患者观察药物疗效，副作用及掌握其处理方法,以及预防和识 别低血糖反应、糖尿病足和酮症酸中毒地方法和处理方法.、强调饮食治疗与运动疗法地重要性，并指导病人掌握具体实施及调整地方法及原则. 生活规律，戒烟酒，按规定热量进食，定时进食，避免偏食、过食或绝食，采用清淡 食品，使菜谱多样化，多食蔬菜.、指导病人及家属熟悉糖尿病地常见急性并发症发生时地临床表现、观察方法及处理 措施.、强调注意个人卫生,注意皮肤清洁，尤其是足部，口腔，阴部地清洁，预防感染，有 炎症，床上时要及时治疗.、避免精神创伤及过度劳累.、定期门诊复查，平时外出时注意随身携带糖尿病治疗情况卡.