65岁以上老年人健康体检表.docx
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1、健康体检表姓名:编号-体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 /般 状 况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数 (BMI)Kg/ m2老年人健康状态 自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意老年人生活自 理能力自我评估*1可自理(03分)2轻度依赖(48分)3中度依赖(918分)4不能自理(19分)老年人 认知
2、功能*1粗筛阴性2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分一老年人 情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 口/口/口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否 口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口/口/口/口职业病危害因素 接触史1无2有(工种从
3、业时间年)毒物种类 粉尘防护措施1无2有_放射物质防护措施1无2有_口物理因素防护措施1无2有_口化学物质防护措施1无2有_口其他防护措施1无2有_口脏器功能口 腔口唇1红润2苍白3发组4破裂5疱疹口齿列1正常2缺齿 T 3龈齿 T 4义齿(假牙)1咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视力左眼右眼 (矫正视力:左眼右眼)听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口查体眼底*1正常2异常 皮肤1正常2 潮红3苍白4 发期5黄染6色素沉着7其 他巩膜1正常2黄染3充血4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸:1否 2是口呼吸音:1正常2异常 罗
4、音:1无 2干罗音3湿罗音4其他 心脏心率次/分钟 心律:1齐2不齐3绝对不齐口杂音:1无2有 腹部压痛:1无2有 包块:1无2有 肝大:1无2有 脾大:1无2有 移动性浊音:1无2有口下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛 3包块4前列腺异常5其他 乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他/妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其他*辅 助 检 查血常规*血红蛋白g/L白细胞X109/L血
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