中小学（幼儿园）班主任老师访谈排查学生记录表.docx

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中小学（幼儿园）班主任老师访谈排查学生记录表学校名称：班级：班主任姓名:序 号时间地点姓名辅导排查内容访谈排查发 现问题的处 置情况。学生签名女学生自我保护能力 女学生是否懂得自尊 自爱自重；是否知晓 自我保护相关知识； 是否能防范性侵害行 为，遇到侵害后是否 能应对等。校园内安全隐患在校内是否受到他人的 侮辱、威胁等；在校内 是否受到异性的猥亵 等；学校教师、保安、工 勤人员等是否有侵害自 己的动机或行为。校园外安全隐患在校外是否受到他人的侮 辱、威胁等，是否受到异性 猥亵等；在上、放学路上、 其他途中是否被陌生人尾 随、跟踪；是否存在不安全 因素的困惑等。家庭因素安全隐患 居住环境是否安 全，在家庭里是否 存在监护缺失；是 否存在有人对你施 加暴力、威胁，让 你身心受到伤击等O注：1.男班主任访谈排查学生时，对男学生“一对一访谈排查”，对女学生“一对多访谈排查”，访谈排查后学生亲自签名；2.本表用于班主任通过访谈排查，发现师 德师风存在的问题，男、女学生存在的安全隐患等，发现问题，及时向上级有关部门和校领导报告；3.访谈排杏情况如实填写，没有发现问题可填“无” ；4.发现问题 处置情况如实填写。