二级甲等综合医院评审核心条款带目录.docx
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1、目录二级综合医院评审核心条款(共计33条)1第一章 医院功能任务(3条)4一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.4四、应急管理5第二章医院服务(3条)6三、急诊绿色通道管理6六、保障患者合法权益6七、邮管理7第三章患者安全(6条)8一、确立查对制度,识别患者身份8二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 9四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 10六、临床“危(wei)险值”报告制度10九、妥善处理医疗安全(不良)事件 11第四章 医疗质量安全管理与持续改进(13条)12三、医疗期管理12六、手术治疗管理与持续改进12八、重症医学管理与持
2、续改进(可选,县医院为必选)13十四、药事和药物使用管理与持续改进14十六、病理管理与持续改进15十八、输血管理与持续改进16十九、医院感染管理与持续改进18二十三、病历(案)管理与持续改进 19第五章护理管理与质量持续改进(1条)20三、临床护理质量管理与改进 20第六章医院管理医条)21-依21二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制 21四、人力资源管理22八、后勤保障管理23九、医学装备管理24二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准评价要点有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。C1 .有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2 .实施“三步安全核查”,
3、并正确记录:(1)第一步:麻醉实施前:三方按手术安全核查表挨次核对患者身份(姓 名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情允许情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(2)第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手 术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。() 第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、 实际手
4、术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查 皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。3 .手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4 .手术安全核查项R填写完整。【B】符合“C”,并1 .制定规章制度和工作步骤来统一程序,支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作,确保正确部位,正确操作和正确病人。2 .手术核查手术风险评估执行率295%。【A】符合“B”,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求评审标准评价要点3.4.1 按照医务人员手卫生规范,正确配貉有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供
5、必需的保障 与有效的监管措施。3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。C1 .对员工提供手卫生培训。2 .有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。医护人员在临床诊疗活动中应 严格遵循手卫生相关要求。()3 .手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。B符合“C”,并1 .职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。2 .洗手正确率N90%。【A】符合“B”,并不断提高洗手正确率,洗手正确率之95%。六、临床“危(wei)险值”报告制度评审标准评价要点建立“危(wei)险值”评 以曲前171 Z-SC 03.6.2.严格执行“危
6、(wei)险值”报f 、C1 .医技部门相关人员知晓本部门“危(wei)险值”项目及内容,能够有效识 别和确认“危(wei)险值”。2 .接获危(wei)险值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危( wei)险值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或者 值班医师报告,并做好记录。_3医师接获危(wei)险值报告后应及时追踪、处置并记录。一B符合“C”,并信息系统能自动识别、提示危(wei)险值,相关科室能够通过网络及时向临 床科室发出危(wei)险值报告,并有语音或者醒目的文字提示。A符合“B”,并有网络监控功能,保障危(wei)险值报告、处置及时、有效。评审标准九、
7、妥善处理医疗安全(不良)事件评 价 要 点有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分知晓。C1 .有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程,多种途经便于医务人员报告。2 .有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3,每百张开放床位年报告210件。B符合“C”,并1 .有指定部门统一采集、核查、分析医疗安全(不良)事件,采取防范措施。3.9.1.1有主动报告医疗安全(不良) 事件的制度与工作流程。()2有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。3.每百张开放床位年报告之15件。4 .医护人员对不良事件报告制度的知晓率295%。Ea】符合“B”,并1 .
8、建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。2,每百张开放床位年报告220件。3.改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。392有激励措施,鼓励医务人员通过“医疗安全(不良)事件报告系统”开展网上报告工作。有激励措施鼓励医务人员参加 “医疗安全(不良)事件报告C11 建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2 .严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。B符合“C”,并激励措施有效使用医院内医疗安全(不良)事件直报系统。系统”网上自愿报告活动。()A符合“B”,并医院内医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部“医疗安全(不良)事件报告 系统”建立
9、网络对接。第四章 医疗质量安全管理与持续改进(13条)三、医疗技术管理评审标准评价要点对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”,定期进行技 术能力评价与“再授权”机制。对实施手术、麻醉、介入、腔 镜诊疗等有创技术操作的卫生 技术人员的授权制度。()C1 .有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授 权的管理制度与审批程序。2 .有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。B符合“C”,并1 .职能部门履行监管职责,根据监管情况,定期更新授权项目。2 .相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3 .抽查中无一例违反相关规定的行为。A符
10、合“B”,并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库,定期更新。六、手术治疗管理与持续改进评审标准评价要点实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案,依据患者病情变化和再评估结果 调整诊疗方案,均应记录在病历中。根据临床诊断、病情评估的结 果与术前讨论,制订手术治疗 计划或者方案。()C1 ,为每位手术患者制订手术治疗计划或者方案。2 .手术治疗计划记录于病历中,包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能浮现 的问题与对策等。3 .根据手术治疗计划或者方案进行手术前的各项准备。B符合,并职能部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。A1符合“B”,并手术方案完善,术前准备充分,
11、有质量持续改进成效。4683有“非计划再次手术的监测、 原因分析、反馈、整改和控制 体系。()C11 ,有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2 ,将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3,把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4 .对临床手术科室医师与护士培训。B符合,并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。A符合“B”,并有效控制非计划再次手术,持续改进有成效。八、重症医学管理与持续改进(可选,县医院为必选)评审标准评 价 要 点有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评
12、分”,定期评价收住患者的适宜,性及临床诊疗质量,并能以此评价改进措施的有效性。C1 .有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2 .有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3 .对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4 .有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5 .有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6 .工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。有重症医学科工作制度、岗位 职责和技术规范、操作规程。 重症监护患者入住、出科符合 指征,实行“危重程度评分”。()B符合“C”,并1 .重症监护患者入住、出科符合指征之80%。2,符合“危重程度
13、评分”的重症标准达20%o3 ,科室内有定期质量评价。A符合“B”,并1.重症监护患者入住、出科符合指征N90%。2,符合“危重程度评分”的重症标准达30%o3 .职能部门履行监管职责。严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)等文件,对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留络导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标,并能切实秒行。C有医院感染管理相关规定,对 呼吸机相关性肺炎、导管所致 血行性感染、留珞导尿管所致 泌尿系感染有预防与监控方 案、质量控制指标,并能切实 执行。()1 .医务人员及相关人员遵循手卫生规范,有相应的设
14、备。2 .有消毒剂管理的相关规定,明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3 .有医疗废物管理相关规定及措施。4 .有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染,留络导尿管相关性感染等相 关制度及措施。5 ,落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”,并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合,并1 .有职能部门履行监管责任,有分析、评价、反馈及整改措施。2 .通过运用监控指标比较与分析的结果,体现院感控制的改进成效。十四、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评价要点医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求,合理使用药品,并有监督机制。抗菌药物临床应用管理
15、责任 制。()C1 .院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人:(1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安 排。(2)明确抗菌约物临床应用管理组织机构,以及各相关部门在抗菌药物临床应 用管理中的职责分工,层层落实责任制。(3)根据各临床科室不同专业特点,设定抗菌药物应用控制指标。2 .临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人:(1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容,并纳入医师能力 评价。(2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标,落实到人。B符合,并1 .建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2 ,与临床科室负责人签订抗菌药物合理应
16、用责任状。A符合“B”,并1 .按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测 的信息。2 .上报信息准确与可追踪溯源。医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求,合理使用药品,并有监督机制。严格医师抗菌药物处方权限和 药师抗菌药物调剂资格管理。()rci1 .医师抗菌药物处方权限制度与程序。2 .药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3 .医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。B符合“C”,并1 .医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作 有记录。2 .医师经培训并考核合格后,授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3 .药师经培训
17、并考核合格后,授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。A符合“B”,并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致295%。评审标准十六、病理管理与持续改进评 价 要 点及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度。C1 .有规范病理诊断的相关制度与流程。2 .病理医师进行诊断前,核对申请单和切片核查是否相符。3 .阅读申请单上所有填写的内容,对于不清晰的内容及时联系送检医师。4 .阅片时必须全面,不要遗漏病变。5 .有上级医师会诊制度,并有相应记录。6 .因特殊原因迟发报告,应向临床医师说明迟发的原因。7 .疑难病例,应由上级医师复核,并签署全名。病理诊断应按照像应的规范, 有复查制度、科
18、内会诊制度。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度,并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率N95%。【B】符合,并1 .有完整资料证实上述制度得到有效执行。2 常规诊断报告准确率297%。3 .主管职能部门对相关制度落实有监管,重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊 断质量。A符合“B”,并1 .常规诊断报告准确率之99%。2 .根据监管结果分析,持续改进病理诊断质量。十八、输血管理与持续改进评审标准评价要点开展血液质量管理监控,制订、实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、输 注无效)的方案,严格执行输血技术操作热范。有血液贮存质量监
19、测规范与信 息反馈的制度。()CJ1 ,有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。(1)有计算机管理设施用于血液管理。(2)有血液出入库的核对领发的登记制度,工作记录等资料保存完整(电子文 档有安全备份)。2 .使用血液存放环境符合规定,有监测记录。1)不同血型的全血、成份血分型分层存放或者在不同冰箱存放,标识明显。(2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。(3)血液保存温度和保存期符合要求。(4)贮血冰箱定期消毒,记录保存完整。(5)贮血冰箱定期进行细菌监测,记录保存完整。3,输血器械符合国家标准,“三证”齐全。4 .血袋按规定保存、销毁,有记录。5 .一次性输血耗材进行无害化处理,有记录。B符
20、合“C”,并科室能按照制度和流程要求,检查落实情况,对存在问题及时整改。A符合“B”,并职能部门按照制度和流程落实监督检查,对存在问题与缺陷追踪评价,有改进 成效。开展血液质量管理监控 注无效)的方案,严格执行输血,制订、实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、输 技术操作规范。对血库领出血液进行检查核 对。()C1 .按照规定的流程检查从血库领出血液,做到准确无误。(1)按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血 袋,并确认受血者是否正确。(2)血液发出前,必须书面确认用于输血的血液,及供血者和受血者的血型无 误。(3)血液发出前,还要检查全血和成
21、份血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象, 以及其他肉眼可见的任何异常现象。2 ,由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。B符合“C”,并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况,对存在问题及时整改。A符合“B”,并职能部门按照制度和流程落实监督检查,对存在的问题与缺陷追踪评价,有改 进成效。开展血液质量管理监控,制订、实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案,严格执行输血技术操作规范。C1 .有输血不良反应及其处理预案,记录及时、规范。(1)监测输血的医务人员经培训,能识别潜在的输血不良反应症状。(2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措
22、施。(3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循,并应即将向输血科和患者的主管 医师报告。(4) 一旦浮现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷),立 即住手输血,并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。(5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因,确定是否发生了溶血性 输血反应。即将查证:1 )患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2)查看床旁和实验室所有记录,是否可能将患者或者血源弄错。3)肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或者血浆是否溶血。如果可能,该标 本应和受血者输血前的标本进行比较。有输血不良反应及其处理预 案,记录及时、规范。()4)用受血
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