因病致贫重病患者申请审核确认表参考样表.docx

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1、附件1:痛致卷金癌崽老申请审核漪然表（参老样表）申请人 姓名性别民族居民身份证号码户籍地联系电话居住地参保地姓名申人系 与请关康况 健状就业（上学） 状况居民身份证号码一庭员况-家成情共生赡扶 非同活抚姓名申人系 与请关健康 状况1X -业况年赡 （抚、 扶）亲 费居民身份证号码家庭收 入情况工资 性皎 入（元 /年）经营 净最 入（元 /年）财产 蒋收 入（元 /年）转移入（元 /年）家庭 总收 入（元 /年）近12个月个人自负医疗费用总和自负总费用，其中：住院 自负费用，门诊慢特病自 负费用，门诊特药自负费用Oi亥算 胃况扣除政策范围内个人自负医疗费用之后共同生活家庭成员人均收入元/A 年

2、庭产况 家财状动产存款：，证券：基金：商业保险：理财：债权：，市场主体：机动车辆：其他：否标 是超 是否不动产房产：套（自建口商品房口），门面房：套，箕他：个人 申请本人申请认定因病致贫重病患者，授权、委托相关核对机构对包括但 不限于本人的收入、财产、因病支出、医保支付等信息进行核对，承诺所 提供的全部信息真实、完整、准确，愿意接受有关部门调查，并自愿承担 相应法律责任。申请人签字：年 月日户查见 入调意调查人员签字：年 月日经办人负责人分管领导镇道审见 乡街初意经调查、审核、公示无异议，拟同意村（社区）认定为因病致贫重病患者，报县民政局审批。盖章年 月日级政门见 县民部意经审查，同意乡镇（街

3、道）关于村（社区）认定为因病致贫重病患者的审核意见。盖章年 月日审核人分管领导因痛致砥重痛崽老认定审核2三（参老样式）经调查审核，拟认定 村（社区）下列人员为因病致贫重病患者，现予公示（公示期为7天），接受社会监督。如有 异议，请提供事实依据，向乡镇（街道）反映。公示时间：年_月日至 年月日乡镇（街道）举报电话：乡镇（街道）人民政府（盖章）年 月 日序号姓名所在村（社区）备注因痛致疑重癌崽老以定淼以通知名（参老样式）（年第一号）乡镇（街道）：依据我省因病致贫重病患者认定办法（试行）相关规定, 经审核，你乡镇（街道）于年一月日提交的 等名因病致贫重病患者认定申请符合政策规定，可以认定为因病致贫 重病患者，请按规定告知申请人或其委托代理人。县民政局（盖章）年 月 日序号姓名所在村（社区）备注彳孑蕊以因扇致情重痣崽老通知名（参老样式）（年第 号）乡镇（街道）：依据我省因病致贫重病患者认定办法（试行）相关规 定，经审核，你乡镇（街道）于年月日提交的 等名因病致贫重病患者认定申请不符合政策规定，不予确认因病 致贫重病患者，请按规定告知申请人或其委托代理人。县民政局（盖章）年 月 日序号姓名所在村（社区）不予确认的原因