广东省珠海市区残疾人情况调查表.docx

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1、广东省珠海市 区残疾人情况调查表姓 名性别：男口、女口婚姻状况：未婚口、已婚口、丧偶口、离婚口、再婚口身份证号码：111111111 1 口 口 1联系电话：地址街道社区小区栋号出生：年 月身高： 米工作单位：是口八 否口父身高：米体重： 公斤监护人：父母口、兄弟姐妹口、子女口、夫妻口、祖父母口、其他口身份证号码：UL1 11111联系电话：母身高：米体重： 公斤父母 职业父：公务员口、事业单位人员口、经商口、企业员工口、农民口、其他口 母：公务员口、事业单位人员口、经商口、企业员工口、农民口、其他口就业情况单位类型就业状况职业情况机 关口在岗口公务员口事 业口下岗口事业单位人员口社会团体口失

2、业口企业管理人员口 个体经营口企 业口无就业要求口自由职业口其 他口培训途径普通工人口单位性质残联机构口专业技术人员口国 有口社会机构口技术工人口集 体口 工/I I自 学口私营企业主口私营口外资口他人辅导口其 他口合 资口其 他口康复情况康复场所形式长期治疗口 断续治疗口 手术治疗口 未经治疗口家庭口社 区口 区县机构口 省市机构口 其他口日托口全托口随班就读口 门诊治疗口 住院治疗口 社区康复口 其 他口康复效果好 一般口不理想口康复治疗盍求康复训练口 医疗口 手术口 矫形口 辅具口靓全付口 高于半价口 低于半价口 免 费口有何特长书画口音乐口舞蹈口写作口电子口电脑口体育口其他口社会保险养

3、老口失业口工伤口低保口住院医疗口综合医疗口商业保险口少儿医疗口人均住房面积7平方米以下口7-10平方米口10-20平方米口20平方米以上口残疾类别残疾 等级致残 原因视力口 多重残疾一级口遗传口肢体口视力+其他口一级n先天口听力口肢体+其他口意外口听力+其他口 f言语+其他口二级口 四级口药物口智力口智力+其他口疾病口精神口 精神+其他口其他口现 用 辅 助口口 前 具轮椅口专用小汽车口 专用摩托车口 电动车口 手摇车口 腋肘拐口 手杖口电子耳蜗口 助 听 器口 盲人专用手表口 盲人专用写字板口 盲人专用打字机口 盲人专用报时钟口 其 他口上肢义肢： 下肢义肢： 工力如一 左口、右口左口、右口

4、矫形器口供养 情况政府口、集体口、家庭口、亲属口 子女口、父母口、兄弟姐妹口辅助器具使用效果可代偿功能口没效果口需维修口家庭无障碍设施要求家里有无残疾人无 障碍设施：有口、无口 有无轮椅： 有口、无口家住小区及家宅 入口有否轮椅 无障碍坡道： 有口、无口个人平均收入（月）415 元口 416-623 元口624-1000 元口 1001-2173 元口 2174-2897 元口 2898-3621 元口3621元以上口家庭月收入（元）1000元以下口 1001-20000 2001-3000Q 3001-4000D 4001-50000 5001-6000Q6000元以上口来源结构自O 口寮屋口私房口树（钩2公房口泥砖屋口房蝮口 商品房口混合口无房口平房口其他口楼房口质量J娄以FD完好口有电梯口一般口无电梯口危房口其他口住房状况文化程度文盲口、小学口、初中口、高中口、中专口、大专口 本科以上口备注被调查残疾人签名:或监护人签名：（本表为填写或在“口”里打“ 的形式）