汽轮机误操作事故案例学习.docx

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1、汽轮机误操作事故案例学习目录1、主机冷油器温度快速上升处理不当42、输错指令导致除氧器水位快速下降43、启动凝输泵未调整补水门导致补水泵电流偏大44、定冷水补水结束忘关总门55、真空泵补水后忘记关门56、补氢时遗失工器具57、误操作关闭小机进汽电动门68、通讯不畅造成主机油温调整效果差69、投氢干燥器未全关排污门导致氢压快速下降610、闭式水箱补水后补水门未全关711、冲洗开式水滤网后忘记停运712、做小机油泵试验过程中沟通不畅713、排补氢期间进行其他操作导致氢压下降714、停运密封油加热器不彻底715、低位水箱放水后忘关放水门816、开式水滤网冲洗后关闭不及时817、调整汽温时误关汽泵抽头

2、818、调整汽温时忘开电动总门919、定冷水补水时离开现场920、定冷水补水时进行其他操作921、调节凝泵时输错指令导致除氧器水位大幅波动922、降负荷监视不力造成凝泵联启1023、辅汽暖管不畅引起管道振动大1024、操作四抽至高辅电动门误操作为四抽至除氧器电动门1025、过早降低凝水压力造成汽泵轴端冒汽1126、停闭式泵前未关出口门1127、启动真空泵后手动开入口气动阀1128、启低速循泵时误启高速泵1129、启电泵后未开出口电动门1230、停止补氢前未联系化学关门造成氢罐憋压1231、测振动时误将汽泵当做小机1232、手动调整凝水压力不当引起低加解列1333、误关小机排汽蝶阀13突降，除氧

3、器水位大幅波动。因及时发现第一时间输入正常值，未造成断水等一 系列严重后果。【总结提醒】进行类似阀门开度调节时，应尽可能使用上下键调节，避免直接输 入数值，而造成大幅操作风险。22、降负荷监视不力造成凝泵联启【事件经过】某值班员在机组快速降负荷时，除氧器水位快速上升，凝泵自动降 变频出力，工作人员未及时干预。造成凝泵出口压力低，备用泵联启。【总结提醒】在机组快速降负荷时，盘前负责监视人员应做好凝水出力手动干预 的准备，严密监视。23、辅汽暖管不畅引起管道振动大【事件经过】在进行二期至三期辅汽管道暖管时，和二期沟通不够，造成暖管时 间过短，疏水不够，管道振动比较大。【总结提醒】及时和二期沟通，确

4、保疏水充分，保证暖管时间，防止管道振动大。24、操作四抽至高辅电动门误操作为四抽至除氧器电动门【事件经过】在进行四抽至高辅电动门操作时，未判断清楚门的位置，将四抽至 除氧器电动门切至就地，有可能造成误操作。【总结提醒】操作重要阀门时，及时和集控室进行联系，先将设备切至就地，判 断是否正确，确保不发生误操作。25、过早降低凝水压力造成汽泵轴端冒汽【事件经过】机组停运48h后，发现凝结水压力仍2Mpa,检查凝结水用户后，手 动降低凝结水母管压力至IMpa左右，随后巡检发现给泵轴端冒汽、冒水严重。【总结提醒】机组停运后，为节省厂用电降低凝结水压力时，应全面排查凝结水 用户需求，确保用户安全的情况下，

5、再进行操作，否则可能造成设备损坏。26、停闭式泵前未关出口门【事件经过】闭式泵定期切换，停运闭式水泵时，未先关闭出口门，直接停泵, 造成停泵瞬间管道振动大，引起闭式泵出口电动门关故障。【总结提醒】停运闭式泵时，为避免管道冲击，应先关闭出口门，待出口门即将 关闭时，停运闭式泵。27、启动真空泵后手动开入口气动阀【事件经过】真空泵定期切换，在真空泵启动后，直接点开真空泵入口气动阀, 由于真空泵启动后运行正常，未造成后果，若一旦真空泵抽吸不正常，可能导致 真空快速下降。【总结提醒】开启真空泵后，应等待入口压力低信号到联开真空泵入口门，切忌 手动点开入口门。28、启低速循泵时误启高速泵【事件经过】执行

6、循泵启停规定时，未执行一高一低运行方式，而错误启动高速 泵，造成两高速循泵运行。【总结提醒】在执行辅机操作时，应理清思路，不应想当然，确保不发生误操作。29、启电泵后未开出口电动门【事件经过】启机过程中，启动电动给水泵执行锅炉上水操作，电泵启动后，未 开启电泵出口电动门。【总结提醒】在启机过程中，应对整个机组系统有个熟悉的理解，执行每项操作 应大局考虑。30、停止补氢前未联系化学关门造成氢罐憋压【事件经过】盘前通知氢压已到0.5MPa,补氢工作结束，没有联系化学关补氢总 门，就直接把机房侧补氢系统相关阀门全部关闭，造成了氢罐憋压。【总结提醒】补氢前大家都会主动联系化学补氢，补氢结束后容易忽略联

7、系化学, 造成氢罐憋压。由于氢罐压力较高，氢气管道耐压1. OMPa,如果憋压时间较长没 有及时发现，有可能造成氢气泄漏，造成很大危害。大家以后补氢结束后，盘前 和就地可以相互提醒，先联系化学关补氢总门，避免错误的发生。31、测振动时误将汽泵当做小机【事件经过】盘前#62小机自由端轴向振动大报警，主值安排拿上测振仪就地测 量，走到就地后想也没想，直接爬到泵体自由端测量，测量结果显示在正常范围 内，事后意识到自己走错位置了，幸亏没造成严重后果。【总结提醒】以前给水流量波动时，大家都在说查看小机出力，自己错将小机和 给水泵混为一谈，事故发生时，没有经过任何思考就走到了给水泵位置，没有第时间了解到就

8、地实际情况。32、手动调整凝水压力不当引起低加解列【事件经过】机组负荷快速下降，凝水压力下降接近凝泵联启值，手动快速关除 氧器上水调门主路，操作幅度太大，造成了凝水流量波动较大，引起#5、6低加 解列。【总结提醒】除氧器上水调门主路管道直径大，日常调整过程中注意操作幅度不 宜过大，避免引起凝水流量的波动。33、误关小机排汽蝶阀【事件经过】小机启动后进行轴封溢流倒换至轴封回收，误将小机排汽蝶阀关闭, 造成小机跳闸。【总结提醒】吸取教训，操作前看清设备编号，必要时寻求监护。34、误停小机油泵引起小机跳闸【事件经过】运行中#622小机交流油泵被误认为是待停设备，将其停运，造成#62 小机跳闸。【总结

9、提醒】应看清设备名称编号，同时通知主值或者本台机组其他人员互相提 醒并监护。防止人员误操作。35、误关凝水精处理旁路【事件经过】#1机运行初期，有一次汽机副值接到炉内联系，开启精处理进、出 口门后下盘，巡操上盘后发现精处理进、出口门已经开启，就关闭了旁路门。副 值回来后发现精处理旁路门已经关闭，而且没有炉内的再次联系，除氧器水位开 始迅速下降，立即汇报值长，打磨降负荷，组织人员就地手动开启精处理旁路门, 机组保住了，但差一点酿成跳机事故。【总结提醒】没有命令不能随便操作，作为经验不足的巡检，操作重要设备之前 要取得主副值的同意，并在有监护的情况下操作。36、误关小机进汽电动门【事件经过】201

10、3年某月，在关闭四抽至小机进汽疏水门过程中，误关小机进汽 电动门，造成小机转速下降，被迫打跳小机。【总结提醒】通过这次操作，深刻认识到运行操作无小事，须事事谨慎。有重要 设备操作的画面，操作一定要仔细，并养成操作前沟通习惯，避免单独操作；小 机进汽电动门关闭后，小机未跳，调门全开，若此时打开进汽电动门，会造成超 速，事故扩大。37、未解联锁即停循泵造成备用循泵联启【事件经过】停循泵时未解联锁，一台循泵停止后，备用泵联启了。【总结提醒】在做每一件事之前，一定要在脑子里有一个总体的流程，做到心中 有数。38、全开集水箱疏水门导致冲击大【事件经过】机组正常运行中，平时集水箱疏水电动门常开放水，专业要

11、求关闭 疏水门蓄水回收，多次化验水质不合格后放水，一次将疏水电动门关闭后，由于 疏忽监视集水箱水位，正常调整机组其它主要参数，导致集水箱水位满水且起压, 临近下班发现水位高，慌忙中没有考虑周全就将集水箱疏水电动门直接点开，导 致集水箱下面疏水水压高喷射，集水箱上方“下雨式”的喷水，幸运的是未损害 设备。【总结提醒】发现水位已经高了后，异常出现后，应理智、头脑清晰的去处理, 不应慌乱着急操作，容易操作失误。像这样水位高后应将集水箱疏水电动门切至 就地缓慢开至微小开度放水，希望大家引以为鉴。39、定冷水换水后忘关放水门【事件经过】某年某天，定冷水水质不合格，要求换水，我在就地将定冷水箱放 水门打开

12、，并把补水门也打开，一边补水一边放水，当定冷水箱水位补至270mm 时，我将补水门关闭，放水门没关，导致水箱水位快速下降。【总结提醒】此次之所以忘了关放水门，跟个人夜班的精神集中程度有关系，还 有就是习惯不好，我每次开完放水门都是继续在机房0米层巡检，巡检完后再来 关放水门，这样看似节省了时间的巡检方式，其实暗藏风险，所以在那之后我都 是一直在原地等放完水再巡检，避免多项工作交叉进行产生误操作。40、未关严真空泵补水门【事件经过】某日早班，中午第二次巡检，发现真空泵汽水分离器水位低，开补 水门，补水到观察窗70%处时，关闭补水门，但没有关严。下午第三次巡检时发 现汽水分离器满水。【总结提醒】如

13、果补水门没有关严的不是真空泵而是定冷水泵，那样造成的后果 肯定会十分严重。通过这件事也提醒我，现场操作的每个环节都要规范到位，不 能图省事，不能投机取巧，一个很小的麻痹大意，事故都会找到你。41、定冷水补水后忘关补水门【事件经过】某日夜班巡检发现定冷水箱水位低，就地开启凝输泵至定冷水箱补 水门，联系盘前启凝输泵补充定冷水，补充水位至上限后联系盘前停补水泵，关 凝输泵至定冷水箱补水门，3小时后定冷水水位低报警。立即到就地查看水位计， 发现定冷水水位下降至报警值，立即再次进行补水，并查原因。在此过程中，发 现第一次补水后，补水门未关，分析原因为补水门未关，定冷水箱通过此门反水， 导致水位下降过快。

14、【总结提醒】运行操作无小事，须事事谨慎。具体到此件事，二期凝输泵至定冷 水箱补水门平时要关严，补充定冷水后要关严。42、投高辅至除氧器误开至定冷水箱手动门【事件经过】在启停机操作过程中，需要对高辅至除氧器加热管道进行预热，会 打开高辅至除氧器加热相关疏水门，在高辅至除氧器加热进汽电动门前疏水门操 作时，误开高辅至定冷水箱加热手动门，造成汽机0米定冷水箱加热进汽门前法 兰毗开。【总结提醒】由于就地标识牌的部分缺失，在操作中，我们就要对一些无法辨识 的阀门更加慎重操作，可以问老师傅，问清再操作，可以避免这种事情的发生。43、恢复闭式水系统时放空门未关【事件经过】在某次闭式水系统恢复时，在闭冷器旁路

15、管道（8. 6米），放空气门 未关闭，闭式泵启动后检查没有及时发现，导致放空气门排出大量闭式水。整个 机房流的到处是水，影响机房运行环境。【总结提醒】这次系统恢复提醒我们在系统恢复的过程中要把准备恢复的系统阀 门都检查清楚，确认状态正确后再启动设备。44、补排氢后忘关补氢门【事件经过】一次排补氢操作，化学通知机组氢气纯度不合格，接到主值命令就 地排补氢两次。由于氢站氢压较低，仅略高于机组氢压，补氢的过程非常缓慢, 整个补排氢持续了接近两个小时，天气比较寒冷加上正是吃饭时间点，迫切的希 望抓紧补排结束回去吃饭。终于补排两次结束，通知化学关氢站补氢总门，然后 就回集控室了。第二趟巡检到氢气系统时发

16、现补氢门都没有关闭，庆幸没有影响 到机组的安全运行。【总结提醒】氢系统对机组的安全运行影响较大，一旦发生泄漏很可能造成机组 停运，而且氢气易燃易爆，纯度较高遇到明火时会发生爆炸，设想补氢门没有关 闭，系统有漏点，后果不堪设想，所以大家排补氢结束后一定要检查清楚所有操 作的阀门是否已恢复到正常状态。45、并泵后出口电动门未开【事件经过】并网后调节两台汽泵并列运行过程中，将汽泵交由锅炉前，汽泵出 口电动门未开。【总结提醒】记住及时开启汽泵出口门。46、未关出口门即停开式泵【事件经过】出口门未关全停开式泵，造成出口逆止门毁坏。【总结提醒】出口门关闭后再停泵。47、小机冲转后未关管道放水门【事件经过】

17、某次启机过程中，利用小机冲转，在转速到达3000rpm以上时，小 机出口管道放水门仍未关闭，机房内出现大量蒸汽，处理问题花费时间，影响启 机节点。【总结提醒】加强对启停机操作培训，提高对系统的了解，对可能出现的问题提 前排查，并在出现问题时及时找出原因并解决。48、凝水试验管道隔离时误操纵【事件经过】在某次恢复凝水至除氧器上水手动门操作时，未将上水门打开，就 关闭试验管路手动门，造成上水管路阻断，除氧器水位大幅降低。【总结提醒】1、对系统不熟悉，与检修人员配合时未能发现操作失误。2、工作 任务安排不细致，工作时盘前与就地缺乏沟通，导致事故处理时间加长。49、未开再循环即启润滑油输送泵【事件经过

18、】油系统倒油时，启润滑油输送泵时总是跳泵，经老师傅提醒，开启 储油室上再循环门，输送泵运行正常。【总结提醒】启输送泵前一定要开启再循环门，防止憋压跳泵。50、未监视到位导致小机倒油引起跑油【事件经过】小机油倒油时，人员离开现场，未对小机油箱油位严密监视，致使 发生跑油。【总结提醒】重要操作时人员必须时刻在场，严密监视参数变化。51、凝汽器放空门误操作【事件经过】某次启机中，发现真空偏低，经排查发现凝汽器汽侧放空气门，被 当做水侧放空气门误开。【总结提醒】对系统不熟悉造成误操作。52、切换凝泵后忘投联锁【事件经过】做完凝泵切换工作后，联锁未投，凝泵失去备用。【总结提醒】定期工作后，注意投联锁。5

19、3、启真空泵未监视水位【事件经过】启动真空泵后，对真空泵水位未监视到位，汽水分离器水位降至0, 导致汽水分离器温度过高，机组真空下降。【总结提醒】启真空泵后，多关注真空泵汽水分离器水位，待稳定后方能离开。54、补氢结束后阀门误操作【事件经过】补氢结束后，0M母管总门没关，排污门误开，导致氢站母管压力下 降。【总结提醒】因排污门误开，氢站母管总门没关，导致一直处于漏氢状态，说明 工作不严谨。34、误停小机油泵引起小机跳闸1335、误关凝水精处理旁路1336、误关小机进汽电动门1437、未解联锁即停循泵造成备用循泵联启1438、全开集水箱疏水门导致冲击大1439、定冷水换水后忘关放水门1540、未

20、关严真空泵补水门1541、定冷水补水后忘关补水门1642、投高辅至除氧器误开至定冷水箱手动门1643、恢复闭式水系统时放空门未关1644、补排氢后忘关补氢门1745、并泵后出口电动门未开1746、未关出口门即停开式泵1747、小机冲转后未关管道放水门1848、凝水试验管道隔离时误操纵1849、未开再循环即启润滑油输送泵1850、未监视到位导致小机倒油引起跑油1851、凝汽器放空门误操作1952、切换凝泵后忘投联锁1953、启真空泵未监视水位1954、补氢结束后阀门误操作1955、倒油操作未监视到位引起溢流2056、凝输泵阀门开度匹配不合理2057、停运真空泵前未关入口门2058、除氧器上水时监

21、视不力导致清洁水箱满水2059、调整氢温后忘投调门自动2160、精处理投运中误关旁路门2161、启开式泵前未排气2162、恢复系统时疏水未全部关闭2163、降负荷未及时调整引起凝水压力低2264、就地操作走错间隔2265、闭式水补水期间进行其他操作2266、切换排烟风机未开出口门2367、开式水滤网旁路门误关2368、补水操作时走错机组2369、破坏真空时走错机组2470、开式泵排气不彻底2471、小机操作中误关排汽蝶阀2455、倒油操作未监视到位引起溢流【事件经过】在进行净油室倒油至主油箱操作时，在启动润滑油输送泵后，未实 时监视就地油位计指示，交接班期间也未重点进行交接，导致交接班期间主油

22、箱 满油溢流至地面。【总结提醒】进行任何倒油操作时，应实时监视几个油箱的油位变化，操作前应 确认就地油位计及盘前油位计测点均正常，交接班期间也应交接清楚。56、凝输泵阀门开度匹配不合理【事件经过】机组检修后，凝补水系统恢复时，初期系统用户较少，凝补泵启动 后，泵出口门开度过大，再循环开度较小，导致凝补水压力较大，对管道冲击, 易造成系统漏水。及时发现后，逐渐关小出口门，开大再循环，稳定泵电流，保 证合适出力。【总结提醒】系统恢复初期，用户较少，就地与盘前加强联系，缓慢对泵出口门 和再循环门进行操作，保证两个门合适的开度，稳定出力。57、停运真空泵前未关入口门【事件经过】进行真空泵切换时，停运真

23、空泵时，未先关入口气动门。【总结提醒】注意危险点控制，保证入口门关闭后，再进行停运操作。58、除氧器上水时监视不力导致清洁水箱满水【事件经过】机组停运后启动，进行除氧器上水过程中，在除氧器上水至正常水 位后，由于凝水管道上的电动门关闭不严，除氧器水位持续上升。水位高至溢流 门开启，除氧器溢流至清洁水箱，致使清洁水箱满水。【总结提醒】首先应加强对重点参数的监视，其次再遇到类似的情况可以考虑将 凝结水泵停运，保证除氧器水位在正常范围之内。59、调整氢温后忘投调门自动【事件经过】因氢温低，解除氢冷器主路调门自动，就地关旁路门，因进行别的 操作，忘记主路调门投自动，导致氢温上升较高，虽未造成后果，但较

24、危险。【总结提醒】在进行一项操作时，要做到有始有终，尽量避免在中途进行其它工 作。60、精处理投运中误关旁路门【事件经过】精处理投运过程中误关精处理旁路门。【总结提醒】集控操作一定要等化学通知，否则会造成凝水断水，可能会跳机。61、启开式泵前未排气【事件经过】开式泵检修后试转，泵内未充满水就启动，振动较大才想起泵未充 水放空气，马上停泵。【总结提醒】设备检修后启动要做全面检查，避免损坏设备。62、恢复系统时疏水未全部关闭【事件经过】投供热时，暖管结束关疏水门，自认为关闭到位所有疏水门，但地 坑内仍有大量热气冒出，后仔细对照系统图发现，汽机房12. 6m热再有一路疏水 没有关闭。【总结提醒】操作

25、时要按票对照系统图规范操作。63、降负荷未及时调整引起凝水压力低【事件经过】降负荷时，只关注汽温的变化调整，没有密切的监视凝水压力，导 致凝水压力低。【总结提醒】监盘时要综合考虑升、降负荷所带来的影响，及时调整。64、就地操作走错间隔【事件经过】相邻两台机组，一台运行，一台调试，调试机组准备试用电泵，运 行就地操作人员由于走错设备间隔，误将运行机组设备当做调试机组设备看待, 就地汇报检查完毕，待远方操作人员将设备启动，就地人员还是汇报未启，远方 操作人员要求确认设备，这才发现走错间隔。【总结提醒】1、操作前，应及时询问了解清楚应起设备再去操作，不能凭老经 验，防止误操作。2、在两台机组一台运行

26、，一台调试时，尽量安排本机人员操作， 防止思想上、行为上误入间隔。3、远方操作人员和就地操作人员一定要相互提 醒，核实确认好设备再进行操作。65、闭式水补水期间进行其他操作【事件经过】一期闭式水箱补水时，就地操作人员正在补水，由于水位上升较慢， 又有其它巡检操作任务，就先去忙其他操作，思想上感觉操作回来后不会耽误关，工闭补水门，由于时间上又没有把握好，等其它操作任务完成后再来关补水门时, 已造成闭式水箱水位过高并溢流，机房内地面水流成河并严重威胁MCC开关柜: 箱内压力过高并使水箱箱壁部分变形。【总结提醒】1、操作人员应杜绝麻痹思想，侥幸心理操作。2、巡检操作人员就 地有多项操作任务时，一定不

27、能多项工作同时进行，要求逐项进行，有序操作。66、切换排烟风机未开出口门【事件经过】主机排油烟风机定期切换，启#32排油烟风机正常，停#31排油烟 风机,就地检查人员未查看#32排油烟风机出口门状态，汇报设备正常结束工作， 实际#32排油烟风机出口门在关闭状态，后接班人员检查后开启。【总结提醒】1、设备定期切换启、停设备前后都应仔细检查，工作中不能想当 然。67、开式水滤网旁路门误关【事件经过】监盘发现#4机组主机润滑油温度上升较快，立即就地检查，发现#42 开式水滤网旁路门关闭，开启#42开式水滤网旁路门正常。【总结提醒】1、#42开式水滤网进口门故障长期无法打开，就地无提示造成巡检 人员设

28、备倒至正常运行方式时，开启该门只是阀门开度显示全开，实际在关闭状 态。2、巡检巡视发现疑问先汇报主值再操作。68、补水操作时走错机组【事件经过】#4机夜班主值监盘发现补水箱液位低，要求巡检就地检查液位并将 补水箱补水门打开，巡检为#3机巡检，就地错误操作#3机补水门，造成#4机补水箱未进水。【总结提醒】1、操作时切记按命令操作，防止误操作。2、不是本机巡检操作前 切记多次询问操作指令后在去操作。69、破坏真空时走错机组【事件经过】从#3机调至#4机工作不久，#4机停机操作，奉命开#4真空破坏门， 习惯性的出门往#3机跑，至#3机真空破坏们前，听到机声响大感觉不太对，仔 细一想才明白过来，差点误

29、开#3机真空破坏门。【总结提醒】1、重大操作要二人操作；2、操作前要看清楚标牌，确认操作设备 正确。70、开式泵排气不彻底【事件经过】启机启开式水泵时，开放空气门后，空气未放完，导致开式水泵跳 闸。【总结提醒】启动水泵前充分放空气，操作不能过急。71、小机操作中误关排汽蝶阀【事件经过】机组启机中没有考虑自身精力，主动提前八小时加班。到下午接班 后感觉自身精力很不好，晚上九点左右在冲第二台小机至1800rpm后开启小机疏 水回收时，错将排汽蝶阀误关，造成该台小机排汽压力高跳闸。【总结提醒】小机跳闸影响了起机的节点。事故给我印象非常深刻，首先下班休 息时要好好休息保持一个良好的精力和饱满的精神状态

30、。另外在机组的各项操作中，操作之前要有操作思路，核对要操作的设备，严格按照操作票执行。72、高加水位调节幅度大导致高加水位大幅波动【事件经过】快速涨负荷时，高低加水位变化较大，甚至引起高低加的解列。#532 高加水位在机组快速升负荷时水位较高，当时快速开启事故疏水门，水位下来后, 又将#532高加事故疏水门快速从100%关至0o造成#532高加水位又快速上升。【总结提醒】在开启高加事故疏水后，水位下降后要逐步关小高加的事故疏水门, 以防高加水位再次上升较高引起解列。73、调节主机油温旁路门幅度大导致油温大幅波动【事件经过】主机油温高，开冷油器旁路时，操作幅度过大，导致油温大幅波动。【总结提醒】

31、操作缓慢，与集控盘前保持联系。74、蝶阀操作中用力过大损坏阀体【事件经过】开式水滤网前手动门是蝶阀，由于不常操作，阀门关起来比较费劲， 在用阀门棒操作的时候由于不太容易把握好力度，用力过猛导至阀门外壳裂开。【总结提醒】正常情况下，手动蝶阀只需用手就能关闭，不需要阀门把，即使锈 蚀的蝶阀用阀门把操作时也应把握好力度。75、顶轴油泵未停运即停电【事件经过】停机期间，1号顶轴油泵检修需停电，在去保安段MCC停电时，在 泵还未停转的时候，直接将电源拉出。【总结提醒】典型的未按操作票步骤操作，如果是6kV设备就是带电操作，将造 成人身设备伤害。76、启机前阀门恢复不彻底【事件经过】启机前机组上水前检查过

32、程中，炉侧阀门未开全。取样门只开了一 部分，还有部分取样门未打开。及时发现未造成后果。【总结提醒】工作要仔细，对不熟悉的工作要及时请教或者找老师傅带着干一次。77、输错除氧器调门指令导致备用凝泵联启【事件经过】本想操作除氧器上水调门，将调门指令设定为100,却误将凝泵变 频控制手操器中的除氧器水位设定为100,变频凝泵出力直线下降，备用凝泵联 启。【总结提醒】要熟悉画面，任何操作都必须谨慎小心。78、定冷水补水时走错机组【事件经过】#3机定冷水水位低，进行定冷水补水，错走至停机的#4机。【总结提醒】进行操作前看清机组号和阀门标志牌。79、切换轴加风机时未开出口门【事件经过】做设备定期试验轴加风

33、机切换试验，忘开运行轴加风机出口手动门。【总结提醒】操作时加强对系统和设备检查，防止操作不到位。80、调整定冷水温时操作幅度大导致水温快速下降【事件经过】定冷水温高，去就地调整时没有和盘前联系，操作幅度较大，导致 定冷水温快速下降。【总结提醒】操作时应加强与盘前的联系，不要盲目操作。81、定冷水补水时开错阀门【事件经过】#4机停机期间，定冷水水位低，补水时由于经验的作用，总是习惯 的把补水总门打开就可以了，但是有一次打开总门后补水补了5分钟，水位涨的 很慢，于是就沿着管路查了一下，原来是补水走的旁路，旁路手动门未开全。【总结提醒】通过这次操作，我认为工作不能靠经验蛮干，设备工况和实际情况 会变

34、，不能想当然。82、标识牌挂反致错误操作【事件经过】启机时，执行给水系统检查操作卡时，直接按照就地标识牌指示操 作，因一高加汽侧放水与水侧放水门标识牌挂反，导致高加水侧放水门没有关闭, 在锅炉进行上水时跑水。【总结提醒】在进行现场操作时，重要阀门操作一定要检查仔细，确认标识牌显 示正确。83、开高加危疏时未开立管减温水【事件经过】投#50高加时，危疏开启后未及时开启立管减温水，导致系统立管 B温度达到110度。【总结提醒】投高加时及时开启立管减温水。84、误开放水门导致淹没疏水泵【事件经过】在对汽机0米疏水扩容器排水时，直接将底部放水电动门开启，将 扩容器底部的两台疏水泵淹没，水位降低后，测绝

35、缘正常。【总结提醒】此次事件因操作人员对于电动门缺乏了解，不清楚不能中停，盲目 操作。总结经验，在进行类似操作时，应与就地人员保持联系，相互监督。85、隔离凝泵时，工单隔离措施不全面【事件经过】许可工作票凝泵检修工作时，只按照工作票内容执行相关安措，没 有对凝泵入口手动门进行手紧，导致凝泵检修时，漏真空。【总结提醒】只按照工作票内容执行，没有进行相关的危险点分析，没有进一步 对可能发生的问题作出预判。总结经验，应该对危险点进行分析，多方位思考, 保证机组安全。86、误开循泵出口蝶阀【事件经过】执行循泵定期切换后，在投入备用循泵联锁时，误将循泵出口蝶阀 开启后再投入联锁，导致循环水压力下降较快，

36、影响真空。严重可能导致备用循 泵及低压管路损坏。【总结提醒】循泵出口未设置出口逆止阀，在投入联锁时不必开始出口蝶阀再投 入联锁。87、未解联锁即停真空泵【事件经过】执行真空严密性试验时，在未解除联锁的情况下，就直接停运运行 真空泵，导致备用真空泵联启。【总结提醒】停运设备时，考虑全面，防止造成相应事故。88、停机后调整凝水压力不当导致凝泵联启【事件经过】机组停运的情况下，根据专工指令，适当降低凝结水母管压力，在 联锁未解除的情况下，将凝结水母管压力降至1. 5MPa以下，导致备用凝泵联启。【总结提醒】调整相关参数时，熟悉相关系统逻辑，防止相关事故发生。89、启电泵后忘开出口门【事件经过】启机过

37、程中，启动电动给水泵执行锅炉上水操作，电泵启动后未开 启电泵出口电动门。【总结提醒】在启机过程中，应对整个机组系统有个熟悉的理解，执行每项操作 应大局考虑。90、调整氢温时走错机组【事件经过】夜班调整#3机氢温，走错间隔调#4机氢温。【总结提醒】保持清醒，防止走错间隔。91、定冷水补水时开错阀门【事件经过】定冷水补水，用凝结水补水时，错开补水泵那一路的补水门，导致 定冷水补不上来。72、高加水位调节幅度大导致高加水位大幅波动2573、调节主机油温旁路门幅度大导致油温大幅波动2574、蝶阀操作中用力过大损坏阀体2575、顶轴油泵未停运即停电2576、启机前阀门恢复不彻底2677、输错除氧器调门指

38、令导致备用凝泵联启2678、定冷水补水时走错机组2679、切换轴加风机时未开出口门2680、调整定冷水温时操作幅度大导致水温快速下降2781、定冷水补水时开错阀门2782、标识牌挂反致错误操作2783、开高加危疏时未开立管减温水2784、误开放水门导致淹没疏水泵2885、隔离凝泵时，工单隔离措施不全面2886、误开循泵出口蝶阀2887、未解联锁即停真空泵2888、停机后调整凝水压力不当导致凝泵联启2989、启电泵后忘开出口门2990、调整氢温时走错机组2991、定冷水补水时开错阀门2992、切换电泵滤网未检查放空门，造成跑油3093、发电机检漏装置排污门开度大致喷油3094、除氧器投加热操作不

39、当致低压缸安全门动作3095、电泵再循环开度小致跳泵3096、无监护送电并启动凝泵坑排污泵3197、真空泵冷却水切换误操作3198、定冷水取样门未关至跳机3199、高加水位调整不合理致高加解列31100、定冷水换水后放水门未关32【总结提醒】保持清醒，查清系统。92、切换电泵滤网未检查放空门，造成跑油【事件经过】电泵油站滤网切换时，由于没有检查备用滤网的排空门没有关闭, 造成跑油。【总结提醒】各项操作，应该先有步骤，然后严格执行，执行后检查执行效果。93、发电机检漏装置排污门开度大致喷油【事件经过】发电机检漏装置排污时，开度过快过大，大量喷油。【总结提醒】操作时要把握分寸，执行前有判断依据。9

40、4、除氧器投加热操作不当致低压缸安全门动作【事件经过】除氧器上水投加热后不久，低压缸安全门动作，立即切除除氧器加 热，联系维修处理并排查原因，检查四抽至除氧器加热管道疏水管道热，立即关 闭疏水阀。【总结提醒】四抽至除氧器管道逆止门不严，漏汽经疏水管返至凝汽器，低压缸 发热没有及时发现，最终低压缸安全门动作。95、电泵再循环开度小致跳泵【事件经过】某值班员为了节省机组启动初期的电泵电耗，特将电泵再循环调门 置手动关小，但当锅炉给水量降低后，因调门开始较慢，电泵因流量低跳闸。【总结提醒】机组启动过程中，由于盘前工作量大，操作项目繁多，容易造成监控盲区，当机组工况变化后，若监盘人员的思想欠缺，极易造

41、成事故发生。96、无监护送电并启动凝泵坑排污泵【事件经过】记得有一次巡检时，发现凝泵泵坑的水位比较高（其他地方排水造 成），凝泵入口管道已全部淹没，遂立即去开启排污泵，但排污泵启动失败，检查 发现排污泵电源未送电，立即跑到MCC旁找到凝泵泵坑排污泵电源后，直接将凝 泵泵坑排污泵电源开关合闸，就地启动排污泵。事后发现危险性很大，在无票且 无人监护时私自送电，一旦发生意想不到的情况，将会酿成一场悲剧。【总结提醒】日常工作中，一定要严格按照两票三制执行，才能有效防止各种意 外情况发生。97、真空泵冷却水切换误操作【事件经过】真空泵切换冷却水先投冷冻水，循环水门关的太晚，冷冻水串流去 循环水，致使冷冻

42、水箱无水，真空泵无冷却水真空下降。【总结提醒】真空泵切换冷却水注意顺序，及时关循环水门。98、定冷水取样门未关至跳机【事件经过】化验站取样后没关取样门，定期巡检没发现，定冷水位低跳机。【总结提醒】取样后不忘关取样门，定期巡检到位。99、高加水位调整不合理致高加解列【事件经过】二期调试期间#4机168,因高加正常疏水调门卡涩，导致事故疏水 门不断开大，部门领导发现后，联系关小事故疏水门，导致高加水位高解列，引 起机组负荷突升，主汽压的波动又导致汽包水位大幅波动，如果不是水位保护已 解除，早就MFT 了，在调整水位的过程中，又因为操作不熟练，先后打跳了两台 小机，其中一台是通过停前置泵实现的，过程

43、较为混乱，好在未跳机。【总结提醒】发现问题，理顺操作思路，不盲目自信，听主值统一指挥。提前做 好事故预想。100、定冷水换水后放水门未关【事件经过】有一次定冷水水质不合格，要求换水。我便将定冷水箱的放水门和 补水同时打开，一边补，一边放，当定冷水箱水位补至260nlm时，便联系盘前停 补水泵，然后在恢复的时候，我只将补水门关严，放水门未关，导致定冷水箱水 位快速下降至190mm。【总结提醒】这个操作提醒了我们在做平时的操作的时候，不要图省事，应循序 渐进。一步一步来，在工作完成后，检查之前操作过的阀门有没有恢复，及时恢 复所操作过的阀门。并在恢复后观察一段时间，确认无误后在离开。1、主机冷油器

44、温度快速上升处理不当【事件经过】某次，#1机润滑油出口温度快速上升，我被临时借调到#1机帮忙， 主值让我去冷油器处放空气，因为着急，我没有带阀门把就赶过去了，到了就地， 发现阀门太沉，难以操作，废了九牛二虎之力才将放空气门打开。打开之后发现 没有空气也没有水流出，以为是空气太多，就没有多想，等了一分多钟才开始有 水出现，觉得差不多后关闭放空气门汇报主值。后来才知道，我当时打开了放空 气门不仅没有放出空气，反而因为循泵为低速泵运行压力不够，而使主机冷油器 吸进了空气，一定程度上使问题更加严重了。【总结提醒】在做工作前，一定要做好充分的准备，即使是紧急情况下，也要带 上必要的工具和对讲机及劳动保护

45、用品，防止因操作不及时、通信不畅不能及时 处理事故。另外，操作前应具备必要的专业知识，知晓操作的危险点，做好风险 预控，避免二次事故。2、输错指令导致除氧器水位快速下降【事件经过】记得那时我还是个年轻的见习巡检员。监视汽机盘，发现除氧器水 位稍低，在除氧器水位控制框中输入“2800”，谁知由于疏忽，少输“0”，凝水压 力急速下降至1. 2MPa以下，除氧器水位随之也快速下降。【总结提醒】这次深刻的教训我会牢记于心，时刻提醒我只有足够小心、慎重, 才能减少事故发生的可能性，才能保证机组的安全运行。3、启动凝输泵未调整补水门导致补水泵电流偏大【事件经过】一次在监视汽机盘中，需要启动A凝水补水泵，但

46、由于疏忽未关闭 凝水补水调门，导致补水泵电流偏大。【总结提醒】应该在启动补水泵前，调整好凝水补水调门。4、定冷水补水结束忘关总门【事件经过】在刚刚开始独立巡检的时候，有一次补定冷水，在补完水之后，关 完定冷水本体的两个门之后就接着巡检去了，等到第二次的人员巡检的时候才发 现补水总门没有关。【总结提醒】一定要在操作完之后检查自己的工作有没有结束。5、真空泵补水后忘记关门【事件经过】给真空泵汽水分离器补水，水补好后，没关凝水至真空泵补水门, 把补水管路后边的一、二次补水进水门关闭（由于大意没关严密），过两个多小时 后，发现汽水分离器满水，周围溢流水较多。马上关严所有补水门，给汽水分离 器放水至正常

47、水位。【总结提醒】操作过程中，不搞小聪明，按规定操作。闭环操作，不给自己留隐 患。6、补氢时遗失工器具【事件经过】巡检过程中，接到机组指令进行补氢，用活口扳手操作补氢门，然 后补氢过程中又接到其他工作。扳手直接放补氢处，去其他区域操作。补氢压力 满足后，结束补氢工作。发现活口扳手不见了。【总结提醒】补氢过程中不要从事其他工作：就地操作时，妥善保管好操作工具。7、误操作关闭小机进汽电动门【事件经过】在一个夜深人静的夜班，精神处在半放松状态下的我，为了避免#31 小机进汽疏水门频繁误开而造成蒸汽损失，频繁关闭#31小机进汽疏水门过程中, 误关了#31小机进汽电动门，造成#31小机转速下降，还好及时发现异常，启动 #33电泵调节汽包水位稳定。【总结提醒】事后感到过委屈：“跑点汽就跑点汽好了，大家都无所谓，我为什么 较真，又