护理疑难病例讨论(肾性贫血).docx

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1、护理疑难病例讨论记录病区：血透中心姓名：XXX 性别：男 年龄64岁门诊号码：300096381 籍贯：xx职业：农民 婚否：己婚诊断：L慢性肾脏病5期、维持性血透状态2 ,慢性肾小球肾炎3 ,肾性贫血4 .营养不良论讲加名名名名名名名名 名 讨主参姓姓姓姓姓姓姓姓 签：2019XX：XXX：XXXXX;XX:XXX：XXX：XXX：XXX年8月21臼专业技术职称：副主任护师专业技术职称: 专业技术职称: 专业技术职称: 专业技术职称:主治医师 副主任医师 主管护师 主管护师专业技术职称：主管护师 专业技术职称：主管护师 专业技术职称：主管护师 专业技术职称：主管护师地点: 记录人：医生办公室

2、 庞瑛XX主管护师：汇报简要病史，因“确诊“尿毒症”维持性血透14年余。”入院。 患者于13年余前因双下肢及颜面部浮肿伴恶心、呕吐，胃纳差，感乏力明显， 尿量稍有减少，至台州医院确诊“尿毒症”(具体不详)，于2005年8月6日始 行右颈内静脉临时置管后予血透治疗，住院期间建左前臂动静脉内屡成形术。出 院后长期每周两次在xx医院血透中心维持性血透治疗。5年前患者出现全身皮 肤瘙痒，月常规检测查血磷升高，诊断为“高磷血症”予降磷补钙等治疗，效果 不佳，全身皮肤仍感明显瘙痒，并逐渐出现色素沉着，高磷血症无明显缓解，考 虑患者每周两次透析不充分，建议患者改每周三次血透治疗，患者因经济原因拒 绝。201

3、7年8月转入我科继续维持性血透。查体：意识清，自动体位，慢性面 容，面色黝黑，形体消瘦，营养不良，皮肤黏膜无出血点，体重43公斤，身高 168cmo血压：12加8mmHg,脉搏80次/分，体温36.8 C。呼吸运动双侧对 称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻及两肺底明显干湿罗音。心前区无隆起, 心尖搏动正常，心浊音界正常，心率80次/分，心律不齐，心音中等，未闻及心 包摩擦音。全腹软，压痛无，反跳痛无，蠕动波未见，包块未扪及，肝脏肋下未 触及，胆囊肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾区叩痛双侧阴性，肠鸣音4次/分, 移动性浊音(-),其它无殊。辅助检查：2019年01月22日：血常规：血红蛋白 10

4、4.0(g/L)；生化筛查(血透)：白蛋白34.5(g/L),甲状旁腺激素测定(PTH)：甲状 旁腺激素228.0(ng/L)； 2019年02月26日：血常规：血红蛋白99.0(g/L)；生化 筛查(血透)：白蛋白 33.5(g/L), KT/V&URR： KT/V1.52, URR70.9%；铁五项:铁蛋 白101.70( Ug/L),转铁蛋白饱和度16.2； 2019年03月26日：血常规：血红蛋 白93.0(g/L),超敏C反应蛋白29.8(mg/L)； 2019年04月23日：血常规：血红蛋 白 95.0(g/L)；2019 年 05 月 21 日：血常规：血红蛋白 86.0(g/L

5、), KT/V&URR： KT/V1.43； 2019年06月22日：血常规：血红蛋白80.0(g/L)； 2019年07月16日：血常规: 血红蛋白73.0(g/L),大便隐血：阴性。2019年07月30日：血常规：血红蛋白 63.0(g/L)oxx副主任护师：指出本次讨论目的，患者是维持性血透患者，一般情况可，胃 纳佳，无颜面部及双下肢浮肿，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、心悸，无四肢关 节疼痛，无皮肤瘀点瘀斑，无腹痛、腹泻，每日残余尿量约200-300ml。患者半 年来出现贫血且逐渐加重，在足量促红素、蔗糖铁、叶酸片等治疗情况下，血红 蛋白无升高并出现逐步下降，每季度ktv评估透析充分性佳，

6、营养状态尚可，考 虑促红素抵抗，本次讨论促红素抵抗原因及肾性贫血的护理要点。xx主管护师：肾性贫血是指各种因素造成肾脏促红细胞生成素产生不足或尿毒 症血浆中一些毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，是慢性肾功能不 全发展到终末期常见的并发症。贫血的程度常与肾功能减退的程度相关。肾性贫 血为慢性肾病的伴随症状，慢性肾病病人一旦并发肾性贫血，常外在表现有面色 萎黄、眼结膜苍白、唇甲苍白无光泽等症状。肾性贫血的发病机制主要有：1. 铁、叶酸、VitB12缺乏。2.EPO减少3.尿毒症毒素的骨髓抑制作用。4.慢性炎 症反应。5,失血。6.红细胞寿命缩短。首先，我们要查找患者出现肾性贫血的原 因，

7、再给予对症治疗及护理。xx副主任医师：肾性贫血是尿毒症维持性血透患者常见并发症之一，主要与肾 功能丧失后肾脏自分泌促红细胞生成素减少相关，还与血透治疗过程失血、频繁 血检、营养摄入不足致营养不良、使用抗凝剂引起消化道出血等密切相关，主要 治疗以补充外源性促红素、铁剂及叶酸片等为主，促红素使用剂量应根据患者血 红蛋白水平、贫血类型等相关，一般以每公斤体重120-150U,分为每周2-3次血 透后静脉注射，控制每月升高血红蛋白10-20g/l,如果每月Hb升高超过20g/l, 建议每周减少原剂量25-50%,升高10g/L建议增加25%促红素剂量，争取4 个月内使血红蛋白达标。在治疗过程中，还应定

8、期监测铁五项，尤其关注铁蛋白 及转铁蛋白饱和度，如果铁蛋白100ug/L提示铁储备不足，转铁蛋白饱和度 20%,提示铁利用存在障碍，需排除感染情况，在铁蛋白、转铁蛋白饱和度未 达标，且无明确感染、CRP15mg/l,可予蔗糖铁静脉补铁治疗，一般每周一次 lOOmg微泵推注，累计使用lOOOmg,需定期复查铁五项明确变化。该患者在足 量促红素、蔗糖铁、叶酸片治疗下，铁蛋白、转铁蛋白饱和度均达标，无明确感 染灶，营养状态可，无黑便、腹泻，无胸闷气促，无颜面部、双下肢浮肿，每季 度ktv监测示透析充分性佳，在排除常见促红素抵抗原因后，考虑容量负荷过重, 透析不充分，查胸片、心超、心电图示心脏明显增大

9、，心胸比0.72,心脏彩超： 左室射血分数57%,左房增大，左室舒张功能减退，室壁偏厚，主动脉瓣少量 反流，二、三尖瓣少量反流，轻度肺动脉高压，心包腔少量积液。容量负荷过重, 影响透析充分性致促红素抵抗诊断明确，下一步需根据患者血压、症状及体征， 逐步下调干体重，同时继续促红素等纠正贫血治疗。xxx主治医师：慢性肾脏病患者因肾脏分泌促红细胞生成素减少，往往合并肾性 贫血，特别是终末期肾病患者贫血发病率高，治疗效果不佳。尿毒症维持性血透 患者，在促红素分泌不足引起肾性贫血基础上，往往因血透过程失血、频繁血检、 消化道症状致胃纳减退、营养摄入不足、使用抗凝剂引起消化道出血等原因加重 肾性贫血发生及

10、危重程度，需补充外源性促红细胞生成素、严重者需输血治疗， 铁缺乏患者同时需口服或静脉使用铁剂补充铁贮备，改善贫血。而在足量使用促 红素纠正贫血治疗过程中，一部分患者血红蛋白升高不明显，无法达标。促红素 抵抗原因首先考虑铁缺乏、叶酸不足、营养不良等，同时继发性甲状旁腺功能亢 进、感染、骨髓疾病、肿瘤、铝中毒、透析不充分等原因也可导致促红素抵抗、 贫血纠正效果差。本例患者无胸闷、气促、心悸，无夜间端坐呼吸，无颜面部、 双下肢浮肿，每季度KTV/URR监测达标，忽视了容量负荷过重导致长期透析不 充分从而导致促红素抵抗、贫血纠正效果不佳，在评估心胸比、心超时发现患者 心胸比超标明显，下一步治疗应予逐步

11、下调干体重后，改善透析充分性，同时继 续促红素、叶酸片纠正贫血治疗，在铁蛋白及转铁蛋白饱和度不达标情况下，继 续予蔗糖铁静脉补铁治疗。xxx主管护师：尿毒症维持性血透患者合并肾性贫血发病率高、治疗效果差，治 疗过程长，在治疗过程中需判断是否同时存在铁缺乏、叶酸不足、消化道出血、 透析不充分、是否伴继发性甲旁亢等原因，准确对症处理才能取得明显效果。高 血压患者需注ACEI/ARB类降压药对贫血的影响，在排除其他原因后仍有促红素 抵抗者需暂停使用ACEI/ARB类药物。KTV/URR监测只能代表单次血液透析治疗 对小分子毒素清除效果是否达标，不能代表中大分子毒素清除,应综合患者症状、 体征、辅助检

12、查等结果进行分析透析充分性。在患者无明显容量负荷过重症状情 况下，需定期进行胸片、心超、心电图等辅助检查判断患者病情。尿毒症维持性 血透患者干体重需根据患者的饮食、营养状况、血压情况、日常症状、体征等情 况及时进行调整。大剂量使用促红素治疗需关注血压情况，部分患者可能出现血 压升高、降压效果不佳等情况。xx副主任护师：尿毒症患者贫血比较常见，中重度贫血危害比较大，可致乏力, 疲倦，头晕、头痛等，免疫力低下，易致肺部、皮肤、尿路等感染，需加强护理, 防止院内感染发生。同时中重度贫血患者因血色素低，在透析引血时需减少引血 速度，避免意外发生。促红素是肾性贫血最常用药物，因分子量小，血透易清除, 需在透后静脉注射。蔗糖铁静脉注射补铁治疗需注意过敏情况，在首次应用患者 需严密观察病情，微泵推注蔗糖铁时需关注推注速度，lOOmg蔗糖铁+10ml生理 盐水需推注1小时以上，以减少静脉铁剂对静脉刺激，减少静脉炎的发生。同时, 我们要向病人做好饮食宣教，指导患者进食低优蛋白、高维生素、易消化饮食， 加强营养，改善病人全身状况；介绍有关疾病知识，主要诊疗方法，增强病人及 家属的信心，积极的配合治疗与护理；教会病人自我监测病情，有无头晕、头痛、 心悸气促、生命体征、咳嗽咳痰、尿路刺激征、内脏出血（黑便与便血），如有 上述症状或体征出现或加重提示病情可能恶化，应及时报告护士或医生，及时就 医。