桓台县中医院血液透析室工作制度.docx
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1、血液透析室工作制度1、严格执行血液净化标准操作规程及各项制度。杜绝差错事故,防止交叉感染,保证机器正常运行。2、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症,积极收治病人,组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。 3、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。 4、严格查对制度,护士执行医嘱要三查七对,护士完成当日工作后须认真复查,并做好次日的工作准备,发现问题要及时报告。5、定期检查急救器材、药品,保证抢救工作正常进行。6、加强学术交流,开展科研工作,不断提高专业水平,对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备。7、遵守劳动纪律,不得擅离工作岗位,工作期间不得外出吃饭。8、保持室内肃
2、静,不在室内会客,不高声喧哗。 血液透析室管理制度1、严格执行员工守则及血透室的各项规章制度。2、血透室工作人员必须保证24小时通讯通畅。3、凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。 4、进入血透室应保持安静,室内定期进行消毒,做空气培养并记录。 5、定期做好透析液、反渗水的监测。6、室内各种仪器、器械、家具、被服等物品放在规定的位置上,严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度,发现问题及时汇报,并记录破损、维修、遗失情况。7、爱护公物,室内器械、物品均有专人负责,不得擅自外借挪用,如有特殊情况及时请示。8、增收节支是每个员工的责任,注意节约水、电气,为了更好的提高经济效益,力求以
3、最小的投入获得最大的效益。 9、提高警惕重视安全保卫工作,注意防火,防盗,防破坏, 防事故。随时注意消除隐患。10、严格执行保密制度,在涉外活动中要做到内外有别。 11、禁止吸烟和随地吐痰。血液透析室消毒隔离制度1、工作人员进入室内应着工作服、穿专用鞋。 2、操作时应戴口罩、帽子,严格执行无菌操作。3、每日清晨病人透析前开窗通风30分钟,透析结束后,通风30分钟,紫外线照射1小时,并登记。空气净化消毒机臭氧、负离子、紫外线、静电状态早晚各运行1小时。4、地面每日于透析中、透析后湿式拖地各1次。拖布专用,定期消毒。消毒方法为:每天用 500mg/L 的含氯消毒液浸泡30分钟后清洗晾干。 5、透析
4、机、床、桌在每日透析结束后用 500mg/L 的含氯消毒液擦试1遍,毛巾专用。血液污染透析机用1500mg/L的含氯消毒液一次性布擦拭去掉血迹后,再用500mg/L的含氯消毒液擦拭机器外部。6、血压计、袖带、听诊器每日紫外线照射消毒1次,每次1小时;止血钳每日用后用75%酒精擦拭,有血污时用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟后冲洗干净;氧气湿化瓶用250mg/L 的含氯消毒液用浸泡30分钟后清洗晾干备用;吸氧管每人一根,不可混用;体温表用500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟备用。 7、床单一人一次一更换,遇有特殊情况,随时更换。8、除每日的常规清洁工作并行有效的通风外,每周1次大扫除。
5、9、每月空气培养1次,并做记录。血透室医院感染控制制度1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理规范(试行)、 消毒管理办法和消毒技术规范等有关规范。 2、清洁区应当保持空气清新,每日进行有效的空气消毒,空气培养细菌应500cfu/m3。 3、为防止交叉感染,每次透析结束应更换床单,对透析单元内所有的物品表面(如透析机外部、小桌板等)及地面进行擦洗消毒。4、物品表面细菌数10cfu/cm2。明显被污染的表面应 使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂消毒。5、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、 梅毒及艾滋病感染的相关检查。 对于 HBsAg、 HBsAb 及 HB
6、cAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。 对于HBV 抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA 及肝功能指标的检测; 对于 HCV 抗体阳性的患者, 应进一步行 HCV-RNA 及肝功能指标的 检测。每 6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志,每年复查梅毒和 HIV 感染指标。 6、工作人员每年一次健康查体并设立健康档案,患传染病者调离,工作人员有意外锐器伤时应立即注射高效价免疫球蛋白。7、透析管路预冲后必须 4 小时内使用,否则要重新预冲。 8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限,超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。 9、严格执行一次性使用物品(包括穿刺针、透析管路、 透析器等)的
7、规章制度。 10、透析废水应排入医疗污水系统。 11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部 2002 年 11 月颁布的新版消毒技术规范 。透析液和透析用水质量监测制度 1、透析用水每月进行 1 次细菌培养,在水路末端进入血液透析机的位置收集标本,细菌数不能超出 200cfu/ml; 2、透析液每月进行 1 次细菌培养,在透析液透析器出口处或透析液进入透析器的位置用一次性注射器抽取标本,细菌数不能超过 200cfu /ml; 3、透析液每三个月进行 1 次内毒素检测,留取标本方法同细菌培养,内毒素不能超过 2eu/ml; 4、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次,软水硬度及
8、游离氯检测至少每周进行 1 次,结果应当符合规则。设备设施及一次性物品的管理制度1、有健全的管理组织,实行计划管理。2、万元以上大型精密仪器购置要有适应性和可行性论证,使用有专人保管。 3、医疗设备有定期的保养,维修与更新制度,保证医疗工作需要。 4、一次性医疗卫生用品必须从药剂科领用,应确保合理使用,防止积压浪费,杜绝流失,所用医疗卫生用品应“三证”齐全。 一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。5、护士长或管理人员要加强对一次性医疗卫生用品储存管理,设一次性医疗卫生用品专柜,并保持柜内洁净、干燥;不同类型、型号用品分别存放, 按有效期先后放置,做到生产日期、有效期明显,杜绝使用过期用品,室内
9、无污染物品及腐蚀性气体。 6、一次性医疗卫生用品再次消毒易发生材料质地的变化,不提倡再次消毒重复使用,严禁进入体内用品使用再次消毒用品。 7、操作者在使用前注意检查:包装有否生产日期及有效期,包装有否破损、污染。 若发现包装标识不符合标准,包装有破损、过效期和产品不洁时,不得使用。8、使用过程若发生热源反应、感染或有关医疗事件,应立即停止使用,必须封存原物并按规定登记:发生时间、种类、受害者临床表现、结局,所有一次性医疗卫生用品的生产单、生产日期、批号及供货单位、供货日期,并及时上报。9、一次性使用无菌医疗用品使用后,按国务院医疗废物管理条例规定处 置。严禁重复使用和回流市场。 患者登记和医疗
10、文书管理制度 为了加强医疗机构医疗文书管理,保证资料客观、真实、准确、及时、完整,根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规,制定本制度。 1、加强对血透病人的管理,并完善登记制度。对初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病标记物检查并登记造册,每半年进行复查。 2、对透析病人病历按规范书写。 (1) 、对透析病例病人登记本记录:姓名、性别、年龄、住院号、诊断、传染病检查、首次透析时间、跟踪回访、电话等。 (2) 、血液净化记录单填写:姓名、年龄、诊断、日期、住院号、透析前后体重、脱水量、透析中的各种检测记录。 (3) 、每病人设有个人档案:姓名、年龄、首诊日期、电话、主诉、主要体征、检验项目、治
11、疗方案、透析日期、诊断等。3、严格医疗文书管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 除特殊说明外,应当使用蓝黑墨水或碳素黑墨水书写。 4、应当使用中文和医学术语。通用的外文(目前主要指英语)缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的医疗文书的责任。 修改和补充时需用红色笔,签名并注明修改日期。 6、因抢救急、危重病人未能及时书写文书的,须在抢救结束后 6 小时内据实补记录,并加以注明。 7、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量控制人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病
12、历的,需经医务处同意。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 8、设立住院病历编号制度,住院病历应当标注页码。9、在患者住院期间,其所有医疗文书由所在病区负责集中、 统一保管。病区应当在收到患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后 24 小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保存和管理。 10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 11、由病案室受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请;患者本人或其代理人;死亡患者近亲属或其代理 人;保险机构。 12、病案室受理复印或者复制病历资料的申请时,应当要求申请人
13、提供下列有关证明材料:申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;申请人为患者代理人的,应当提 供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系 的法定证明材料;申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与 死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的
14、有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 13、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,病案室应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。14、病案室可以为申请人复印或复制的病历资料包括:住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告单)、医学影像检 查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、出院记录。 15、复印或复制的病历资料经申请人核对无误后,病案室加盖证明印记。病案室可以按照规定收取工本费。 16、发生医疗事故争议时,医务科应当在患者或其代理人在场的情况下封
15、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医务科人员保管。封存的病历可以是复印件。 17、凡须新增病案内表格,必须与病案室联系,经医务科批准后方能装入病历内。 18、凡出院病历三个工作日、死亡病历五个工作日全部收回病案室,定期对病历进行清查,仔细核对,发现问题及时解决。医务人员职业安全管理制度 1、建立人员健康档案,定期进行健康检查,并对体检资料进行整理保存。必要时注射乙肝疫苗,保障医务人员的职业安全。 2、提供必要的防护用品,包括手卫生设施,合格的防护用品如口罩、帽子、防水衣、防护面罩、防护眼镜。 3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐
16、器刺伤、擦伤等伤害时,应当采取相应的处理措施,并及时报告机构内的相关部门。 4、定期对工作人员进行职业防护教育,提高职业防护能力 和处理水平。 5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范,穿戴个人防护装置。 (1)医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。 (2)医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套,离开透析单元时,应脱下手套,并进行洗手或快速手消毒。 (3)医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、 抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手,操作时应戴口罩和手套。 (4)在接触不同患者、进入不同治疗单
17、元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。 (5)以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后;开始操作前或结束操作后;从同一患者污染部位移动到清洁部位时;接触患者粘膜,破损皮肤及伤口前后;接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后;触摸被污染的物品后。 6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套,处理以后要洗手。 7、复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。8、根据工作区域和操作的不同、医务人员应选择不同的防护用品 9、预防锐器伤的措施 (1)使用后的针头、锐器应放于锐器盒内。 (2)禁止用手弯曲被污染的针头。 (3)禁止双手回套针帽。 (4)禁止用手
18、分离使用过的针具和针管。 (5)禁止重复使用一次性医疗用品。 10、发生职业暴露的处理措施 (1)被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时,应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤,用生理盐水冲洗被污染的粘膜。 (2)发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻 由近心端向远心端挤压,避免挤压伤口局部,尽可能挤出损 伤处的血液,再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后,应当用消毒液,如用 70%酒精或者 0.5%碘伏进行消毒,并包扎伤口;被接触的粘膜,应当反复用生理盐水冲洗干净。 11、发生职业暴露后的报告流程,发生职业暴露后,应在第一时间报告科主任、护士长,同时报告感染办。处理完后填
19、写医务人员职业暴露登记表,交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。 12、被 HBV 或 HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤, 推荐在 24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白,同时进行血液乙肝标志物检查,阴性者于 13 月后再检查,仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。血透室主任工作职责1、在医院及分管院长的领导下,负责本科室的全面管理工作和质量控制工作。2、制定本科室工作计划并组织实施,监督检查,按时总结汇报。3、领导本科室人员完成门诊、急诊、住院病人的诊治工作。4、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验,开展新技术、新疗法,及时总结经验。5、保证医院的各项规
20、章制度和技术操作常规在本科的贯彻执行。6、组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价,提出升、调、奖、惩意见。7、参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作,并接受和完成上级或院级指令性任务。血透室医师工作职责1、遵守医院及本科室的各项规章制度。2、主班医师必须每日查房,及时处理患者患者的病情,不得擅离岗位。3、严格掌握透析治疗的适应症和禁忌症。4、首次治疗的患者,治疗前医师应详细全面询问病情,将治疗过程中可能出现的并发症及注意事项告知患者及家属,并签订治疗协议书。5、维持性治疗患者,治疗前医师根据病情制定治疗方案。治疗结束后根据病情制定下次治疗调整方案。6、治疗过程中密切观察,及时
21、处理各种并发症和治疗反应。根据病人情况决定是否终止透析。7、认真按照医疗常规执行各项插管操作,并作详细记录。8、负责血液透析病人透析过程中的相关治疗。9、定期评价维持性透析病人的治疗效果,制定改进措施。血透室护士长工作职责1、在护理部、科主任领导下,全面负责血透室的护理管理工作,协助医师落实持续质量改进计划。2、负责各项透析护理操作规程的制定和技术培训,制定新进护士的培训计划。3、负责透析患者排班、透析护士的工作安排,负责对护士工作质量进行考核。4、掌握患者的动态情况,并对护理质量进行跟踪调查,及时做好患者意见的征询和反馈。5、定期组织护理教学查房和护理学术讲座,解决护理工作中的疑难问题。6、
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