心血管内科主治医师资格笔试相关专业知识考点解析(2)：心血管系统.doc

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1、内科主治医师考试辅导 相关专业知识心血管系统内科主治医师-相关和专业知识考试题型1.单选题2.共用选项单选题：此题型的答题过程在机考时是不可逆的，即进入下一问题后不能返回修改已答题目。3.案例分析题：案例分析题目前仅用于“专业实践能力”科目。出题思路：涉及面较广，主要从以下知识点进行考核1.关于记忆的出题最主要、最常见、最严重。2.关于列表的出题找出两列表中最主要的鉴别点。3.关于有三个重要知识点的出题捆绑式出题。4.关于四个知识点的出题（1）四个知识点构成4个选项，再放上一个其他。（2）分级：考核点一般在2或3级。5.关于五个知识点的出题（1）从五个中去掉一个正确的，换上一个干扰项。（2）问

2、关于某些说法是否正确。相关和专业知识的主要内容心力衰竭心律失常高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏瓣膜病心肌疾病心包炎补充基础知识一、介绍心脏结构1.房室：左右心房、左右心室2.瓣膜：作用及方向二、心脏血液循环1.体循环：“左心室主动脉各级动脉全身毛细血管各级静脉上下腔静脉右心房”的循环路线。2.肺循环。3.谁的压力高？4.左心室做功大。心力衰竭慢性心力衰竭一、病因1.原发性心肌损害（1）缺血性心肌损害：包括冠心病、心肌梗死。是目前我国心力衰竭最常见的病因。（2）心肌炎、心肌病：包括病毒性心肌炎、扩张型心肌病较多见。（3）心脏代谢障碍性疾病：如糖尿病心肌病、维生素缺乏、心肌淀粉样变性等。经典例题

3、在慢性心力衰竭的病因中最主要的是A.机体代偿机制障碍B.心室充盈受限C.原发性心肌损害D.心律失常E.诱发因素存在正确答案C2.心脏负荷过重（1）后负荷（阻力、压力）：指心脏收缩以后遇到的负荷。而后负荷增加：记忆：两个瓣膜狭窄，两根血管及两个循环压增高。门窄压高（2）前负荷：指心脏收缩之前遇到的负荷。而前负荷（容量）增加：如：瓣膜关闭不全、间隔缺损、贫血、甲亢。理解：甲亢和贫血导致左、右心室都增多的原因1.甲亢时，心率快，心输出量增大，从而导致了静脉回心血量增加，即前负荷增加。2.贫血是单位体积血液携氧能力减小，导致心脏的心率增快。思考：1.二尖瓣狭窄是否加重左室负担？2.能否增加右心室负担？

4、经典例题心脏后负荷过重不包括A.高血压B.主动脉瓣狭窄C.甲状腺功能亢进症D.肺动脉高压E.肺动脉瓣狭窄正确答案C下列哪项引起右室压力负荷过重A.主动脉瓣关闭不全B.肺动脉瓣关闭不全C.三尖瓣关闭不全D.肺心病、COPDE.严重贫血正确答案D注意题的变换左室引起左室后负荷增高的主要因素是A.肺循环高压B.体循环高压C.回心血量增加D.主动脉瓣关闭不全E.血细胞比容增大正确答案B二、诱因1.感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。2.心律失常：特别是快速房颤和其他快速心律失常。3.血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。4.过度体力劳累或情绪激动。5.治疗不当：如不恰当停用利尿药物

5、或降血压药等。6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病发生心肌梗死，合并甲状腺功能亢进或贫血等。经典例题在慢性充血性心力衰竭加重的诱因中最常见的是A.严重心律失常B.妊娠与分娩C.肺部感染D.过劳和情绪激动E.输液过量和过快正确答案C三、心力衰竭的病理生理1.心力衰竭早期代偿机制：只是暂时的。（1）FrankStarling：主要针对前负荷。增加心脏前负荷，使回心血量增加，从而增加心排血量。注意是暂时的、有限的。（2）心肌肥厚：主要针对后负荷，加强心肌收缩，但是耗氧量增大。（3）神经体液的代偿机制1）交感神经兴奋：NA增多，加强心肌收缩，同时增加心肌耗氧。2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（

6、RAAS）激活，一方面使得收缩血管；另一方面导致醛固酮增加，使得血容量增加。2.体液因子的改变（1）心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）：心衰时，作为评定心衰进程和判断预后指标。（2）精氨酸加压素（AVP）：心衰早期，AVP效应有一定的代偿作用，长期AVP增加，其负面效应将使心力衰竭恶化。（3）内皮素：是由血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收缩血管的作用。（4）细胞因子：炎症细胞因子、肿瘤坏死因子均参与心衰病理生理过程。3.舒张功能不全（1）一种是主动舒张功能障碍，如冠心病有明显心肌缺血时，在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能障碍。（2）另一类舒张功能不全是由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍，主要

7、见心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病时。4.心肌损害和心室重塑：心衰失代偿病理核心是心室重塑。总结：导致心力衰竭发病和死亡的主要原因是心室重构。导致心力衰竭发病和死亡的主要原因是A.心室重构B.心内膜炎C.心室内附壁血栓D.活动风湿E.心内膜下心肌梗死正确答案A四、临床表现根据临床表现可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭肺淤血右心衰竭体循环淤血1.症状：不同程度呼吸困难（1）劳力性呼吸困难（最早）。（2）夜间阵发性呼吸困难（又称心源性哮喘，最典型）。（3）端坐呼吸、急性肺水肿（最严重、最具特征）。 2.体征：交替脉、两肺底湿啰音、舒张期奔马律（反映左室顺应性受损，因左室舒张早期容量负荷过度）是重要

8、体征（详述1.症状：消化道淤血2.体征：颈静脉怒张、肝颈回流征阳性（最具特征）、肝肿大、下垂部位水肿。胸骨左缘扪及收缩期抬举性搏动。 3.胸腔积液和腹水：机制是毛细血管滤过压或静水压增高补充内容：奔马律：奔马律为出现在第二心音后的附加心音，与原有的第一、第二心音组合而成的韵律，酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音，故称为奔马律。奔马律是心肌严重受损的重要体征。根据奔马律出现时间的不同，分为（1）舒张早期奔马律（室性奔马律）：最常见。（2）舒张晚期奔马律（房性奔马律）。（3）重复性奔马律（四音律或火车头奔马律）。奔马律又称构成另称舒张早期奔马律室性奔马律病理性S3与S1、S2 第三心音奔马律舒张晚期奔

9、马律房性奔马律病理性S4与S1、S2第四心音奔马律重复性奔马律火车头奔马律舒早、晚奔与S1、S2发生于心力衰竭伴心动过速 四音律全心衰竭同时具有左右心衰表现，但以其中之一为主。左心衰竭的症状可由右心衰竭的出现而减轻。问：全心衰竭患者呼吸困难暂时加重还是减轻？知识联想：1.二尖瓣狭窄的临床表现2.二尖瓣狭窄导致心脏问题3.二尖瓣狭窄发生右心衰竭时患者呼吸困难加重还是减轻经典例题左心功能不全最早出现的症状是A.咳嗽B.咯粉红色泡沫痰C.活动后气短D.心悸E.夜间心绞痛正确答案C 对急性肺水肿诊断帮助较大的是A.气促、发绀、烦躁不安B.肺动脉瓣第二音亢进C.心尖区有奔马律D.咯粉红色泡沫样痰E.肺部

10、有哮鸣音正确答案D左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻A.肝肿大压痛B.心率增快C.胃肠道淤血D.肺淤血症状E.三尖瓣区收缩期杂音正确答案D体循环淤血的最可靠体征为A.静脉压升高B.肝脏肿大及压痛C.胸、腹腔积液D.双下肢水肿E.颈静脉曲张正确答案A右心衰竭时呼吸困难的机制，主要为A.迷走神经兴奋性增高B.心肌供血减少C.右心房及上腔静脉压力升高D.下肢静脉回流增多E.肺淤血正确答案C右心衰竭时右室射血减少，右房回流受阻，右心房及上腔静脉压力升高导致呼吸困难。患者胸骨左缘扪及收缩期抬举性搏动，以下症状体征最可能与之同时存在的是A.交替脉B.粉红色泡沫样痰C.端坐呼吸D.心尖区舒张期奔马律E.颈静

11、脉怒张及肝颈静脉回流征阳性正确答案E右心衰竭时引起淤血的主要器官是A.肺、肝、肾及胃肠道B.肝、脾及胃肠道C.肾、肺及胃肠道D.肺、脑、肝、脾等E.脑、肺及胃肠道正确答案B心力衰竭临床表现重点总结1.左心衰竭：是肺循环淤血还是体循环淤血？（1）症状：不同程度呼吸困难：最早？最典型？最严重？（2）体征：肺底湿啰音、舒张期奔马律、交替脉。2.右心衰：体循环淤血。身体低垂部位肿。（1）最特异性表现：肝颈回流征阳性。（2）胸腔积液和腹水机制：毛细血管滤过压或静水压增高。3.全心衰：呼吸困难加重还是减轻？五、实验室检查1.X线（1）慢性左心衰竭时可出现肺淤血征象（KerleyB线），如肺门血管影增强、上

12、肺血管影增多。（2）右心衰竭时可出现右下肺动脉增宽。（3）急性心力衰竭出现肺水肿时肺门呈蝴蝶影，双肺野可见大片融合的阴影。2.超声心动图：测定心腔大小；评估心脏收缩功能（1）收缩功能：正常LVEF值50%，LVEF40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。（2）舒张功能：正常人E/A值不应小于1.2，舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。（二尖瓣口血流频谱：表现为基线正向的舒张期双峰型血流频谱。舒张早期的第一峰称E峰，舒张晚期的第二峰称A峰）。3.血浆脑利钠肽（BNP由心衰细胞分泌的）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常BNP100ng/L，则可排除心力衰竭的诊

13、断。4.有创血流动力学检查：用右心导管或漂浮导管测定。（1）正常肺毛细血管楔压（PCWP）：612mmHg，低于正常值，提示血容量不足；高于正常值，提示肺循环阻力增高。（2）正常心脏指数（CI）：3.03.5L/（minm2）。心脏指数是将由心脏泵出的血容量（升/分钟）除以体表面积（平方米）得出的数值。经典例题射血分数等于A.心室舒张末期容积（ml）/搏出量（ml）100%B.心室收缩末期容积（ml）/搏出量（ml）100%C.搏出量（ml）/心室收缩末期容积（ml）100%D.搏出量（ml）/心室舒张末期容积（ml）100%E.搏出量（ml）心室舒张末期容积（ml）100%正确答案D心脏指数

14、等于A.每搏量体表面积B.每搏量/体表面积C.心排出量体表面积D.心排出量/体表面积E.每搏量/心排出量正确答案D男，54岁。活动时喘憋渐加重，出现夜间憋醒。高血压病史10余年。超声心动图：左心房、左心室扩大，LVEF35%。患者喘憋的机理为A.左心室充盈压明显降低B.左心室舒张功能明显受损C.左心室每搏功明显高于右心室每搏功D.左心室心搏出量明显少于右心室心搏出量E.心室搏出量占心室舒张末容积的百分比明显降低正确答案E六、诊断及鉴别诊断（一）诊断根据症状和体征即可做出诊断。重点：根据纽约心脏病协会（NYHA）分级有心脏病，但体力活动不受限制，不引起相关症状有心脏病，体力活动轻度受限制；一般体

15、力活动引起相关症状有心脏病，体力活动明显受限制；轻微体力活动引起有心脏病，休息状态就有相关症状关键正确理解一般活动：相当于平时活动、日常活动。经典例题男，72岁。10年前因急性心肌梗死住院，5年前出现活动后气短，夜间憋醒，近1年双下肢水肿，少尿。查体：BP140/90mmHg，颈静脉怒张，双下肺可闻及细湿啰音。肝肋下3cm，质中，压痛（+）。双下肢水肿。该患者最可能的诊断是A.右心衰竭B.全心衰竭C.左心衰竭D.心功能级（NYHA分级）E.心功能级（Killip分级）正确答案B问最重要的检查-超声心动图（二）鉴别诊断1.心源性哮喘与支气管哮喘：前者有心脏病史，发作时需坐起，咳泡沫痰或咯血，而后

16、者不需坐起，咳白黏痰。BNP检查有助于鉴别。2.肾性水肿：晨起发生，面部水肿，而心源性水肿为低垂性水肿。3.心包积液、缩窄性心包炎：有类似右心衰体征，但通过心脏、周围血管体征，超声心动图、X线胸片可助鉴别。4.肝硬化腹水伴下肢水肿：无右心衰竭出现的颈静脉怒张及肝颈回流征阳性等体征。经典例题女28岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄6年，日常活动即出现胸闷、气短，做心脏彩超示重度二尖瓣狭窄，据其表现，心功能为A.级B.级C.级D.级E.以上都不是正确答案B女，50岁，突发呼吸困难，两肺满布哮鸣音，心率快，听不清心脏有无杂音，血压150/90mmHg，过去史不详。首先应选用：A.麻黄素B.异丙基肾上腺素C

17、.肾上腺素D.氨茶碱E.洛贝林正确答案D右心衰竭和肝硬化主要鉴别点是A.低白蛋白血症B.水肿C.腹腔积液D.颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（+）E.黄疸正确答案D答案解析颈静脉怒张及肝颈静脉回流征是体循环淤血的表现，在右心衰竭时可以出现。而肝硬化引起门静脉系统高压，不会影响到上腔静脉，一般不会出现颈静脉怒张。七、治疗（一）病因及一般治疗。1.病因和诱因治疗。2.休息：限制体力活动，但避免长期卧床，防止下肢静脉血栓形成。加强心理护理。3.限制钠盐入量，记录出入量。4.监测体重：增加2kg/3天以内，考虑液体潴留。（二）药物治疗基本用药包括：1.利尿剂。2.RAAS抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（AC

18、EI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。3.受体阻滞剂。4.正性肌力药物：包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、受体激动剂。5.扩血管药物。1.利尿剂：缓解心衰淤血症状，疗效确切、迅速。（1）袢利尿剂：以呋塞米为代表。低血钾是这类利尿剂的主要副作用。（2）噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为代表。（3）保钾利尿剂：常用的有：螺内酯（安体舒通）；氨苯蝶啶。可能产生高钾血症。一般与排钾利尿剂联合应用时，发生高血钾的可能性较小。电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等有较强的保钾作用。2.RAAS抑制剂（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：改善心衰

19、的血流动力学、减轻淤血症状、降低心衰患者代偿性神经体液的不利影响，改善心肌重塑，以达到维护心肌的功能，延迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的。从心功能尚处于代偿期而无明显症状时，即开始给予ACEI的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展。（2）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：当心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受时可改用ARB。（3）醛固酮受体拮抗剂的应用：对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。补充：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（1）适应证：适用于所有级别的左心功能不全患者，包括有症状及无症状的心力衰竭患者，并应掌握早期使用、长期使用的原则。用法：从小量开

20、始，渐增至最大耐受量或靶剂量（不按症状改善调整剂量）。如能耐受，终生应用。（2）禁忌证：严重肾功能损害（血肌265mol/L或3mg/dl）、高钾血症（血钾5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄、妊娠等。对休克或血压过低患者在血流动力学稳定后考虑使用。3.受体阻滞剂（1）适应证：心力衰竭患者长期应用受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。心衰情况稳定已无体液潴留后，首先从小量开始，对于有液体潴留的患者应与利尿剂同时使用。逐渐增加剂量，适量长期维持。（2）禁忌证：患有严重心动过缓、支气管痉挛疾病、血流动力学不稳定的心力衰竭、急性左心衰竭（肺水肿）、度以上房室传导阻滞、变异型心绞痛等患者

21、。经典例题女，64岁，突发气急4小时，伴咳嗽，咳粉红色泡沫痰，不能平卧，高血压10年，查体：BP 190/110mmHg，心率110次/分，律齐，双肺可闻及干性啰音及湿性啰音，治疗措施不正确的是A.静脉推注呋塞米B.静脉推注美托洛尔C.静脉滴注硝普钠D.静脉推注吗啡E.静脉推注西地兰正确答案B问诊断4.正性肌力药物：包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂，受体激动剂。（1）洋地黄1）药理：正性肌力作用，增加心脏收缩。2）电生理：一般剂量减慢心率；大剂量导致心律失常（快、慢均有）。3）常用药物：口服：地高辛，用于慢衰，监测浓度1.02.0ng/ml。静脉：西地兰，用于急重症心力衰竭。注意肺心病洋地黄用量为

22、常规量的1/22/3。4）适应证：任何有症状的心力衰竭患者（NYHA级）；心力衰竭伴心房颤动（尤其是快心室率的心房颤动）疗效更好。经典例题以下哪种情况是洋地黄适用证A.预激综合征合并心房颤动B.风心病，心衰，快速房颤C.肥厚梗阻型心肌病D.高度房室传导阻滞E.急性心肌梗死正确答案B女性，30岁。心悸气促已10年，3小时前心悸加重，不能平卧。检查：心界向左下扩大，心率180次/分，心律不齐，脉率68次/分，心尖区闻及级收缩期杂音及舒张中晚期杂音，颈静脉怒张，肝脏于肋下5厘米，有触痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。对于此例，下列药物中应首选A.普萘洛尔静脉注射B.地高辛口服C.毛花苷C静脉注射D.

23、间羟胺静脉注射E.吗啡皮下注射正确答案C5）洋地黄中毒表现心脏毒性反应：心律失常室早二联，快、慢综合征。胃肠道反应、中枢神经反应、心室律由不规则变慢变规则注意：心电图鱼钩样改变不是中毒表现（第4个）。经典例题风心病二尖瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全患者，合并房颤，心率130次/分，在应用洋地黄治疗过程中，下列哪种情况应立即停止用药A.心电图出现鱼钩样ST-T改变B.心率58次/分，整齐C.血压轻度降低D.Q-T间期缩短E.夜间尿量增多正确答案B洋地黄中毒反应引起的心律失常最多见的是A.一度房室传导阻滞B.房性期前收缩C.阵发性室上性心动过速D.室性期前收缩E.心房颤动正确答案D6）洋地黄中毒处理立即

24、停药；次选：补钾（稳定心肌膜）；快速性心律失常利多卡因（室性）或苯妥英钠（阵发性）；缓慢时阿托品（提高心率）；不用电除颤加重心律失常、室颤。风心病心衰病人服地高辛15天后，出现恶心呕吐，室性期前收缩二联律，除停用洋地黄外，治疗应首选A.普萘洛尔B.奎尼丁C.心律平D.钾盐E.胺碘酮正确答案D某患者服用地高辛0.25mg/d，共2周。出现下列何种情况应予停药A.血钾降低B.房颤心率由120次/分降为80次/分C.心尖区收缩期杂音增强D.心率40次/分，心尖区闻大炮音E.血肌酐升高正确答案D治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是A.维拉帕米和钾盐B.胺碘酮和钾盐C.苯妥英钠和钾盐D.慢

25、心律和钾盐E.奎尼丁和钾盐正确答案C7）洋地黄禁忌证（补充内容）洋地黄中毒、低血钾、低心率、二度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征（特别是老年人）。预激伴房颤（电传递不正常，见下图）：洋地黄减慢房室传导，使更多的冲动经旁路下传。单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭。原因：使用洋地黄后增加全部心肌收缩力，右心排出量增多，更加重肺循环淤血程度，引起肺水肿。但增加左心收缩力无法改善二尖瓣狭窄引起的左房高压。单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病。急性心梗24小时内（除非合并房颤和心腔扩大）。（2）非洋地黄正性肌力药物受体激动剂（多巴胺和多巴酚丁胺）：只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时，起到帮助患者

26、渡过难关的作用。磷酸二酯酶抑制剂：常用制剂为米力农，短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的，其死亡率较不用者更高。5. 扩血管药物：仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合应用，对存在流出道狭窄或瓣膜狭窄的患者应禁用。经典例题洋地黄制剂不宜应用的情况是A.二尖瓣狭窄合并快心室率房颤B.有症状心力衰竭伴窦性心动过速C.心力衰竭伴心房纤颤D.预激综合征合并房颤E.急性心肌梗死伴快速室上性心律失常正确答案D下列不是使用洋地黄禁忌证的是A.一度房室传导阻滞伴心衰B.二度或三度房室传导阻滞伴心衰C.预激综合征合并房颤D.低钾血症引起的心律失常E.肥厚性梗阻型心肌病正确答案A女性，25岁。风心病，心功能级。长

27、期服用地高辛，0.25mg，每天1次，自觉尚好，今来复诊。心电图示窦性心律，心率80次/分，PR间期0.20秒，ST段呈鱼钩形下移。对此患者的处理应为A.停用地高辛，观察B.继续服用地高辛0.25mg，每天1次，维持C.加大地高辛用量D.加服氯化钾E.改用苯妥英钠正确答案B以下哪种情况不适合于应用电击复律治疗A.室性心动过速伴有严重血流动力学障碍B.急性心肌梗死，合并室性心动过速C.扩张型心肌病合并室性心动过速D.洋地黄中毒出现室性心动过速E.心脏手术过程中出现室性心动过速正确答案D强心剂（地高辛、西地兰）重点总结1.正性肌力作用：增加心脏收缩；一般剂量可减慢心率，大剂量导致快速心律失常，监测

28、药物浓度。2.适用：心衰伴快速房颤。3.禁忌：洋地黄中毒、低血钾者；预激伴房颤（提前激动，此时应用洋地黄就会阻滞正常房室结）、低氧血症；二度以上AVB、病窦；肥厚型心肌病；急性心梗24小时内（除非合并快速室上性心律失常）。4.洋地黄中毒表现：心脏、胃肠道、中枢神经、心室律由不规则变慢变规则。5.处理：停、补、不用电除颤。（三）顽固性心力衰竭1.强效利尿剂和血管扩张制剂及正性肌力药物联合应用。2.血液滤过或超滤。3.心脏再同步化治疗：对已接受最佳药物治疗仍有持续存在心衰症状、LVEF35%、心功能NYHA分级级、窦性心律时（QRS间期120毫秒）的患者可实施心脏再同步化治疗（CRT），安置三腔心

29、脏起搏器使左、右心室恢复同步收缩，可在短期内改善症状。4.心脏移植。（四）舒张性心力衰竭的治疗1.受体拮抗剂：改善心肌顺应性使心室容量压力曲线下移，表明舒张功能改善。2.钙通道阻滞剂：降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病。3.ACEI：有效控制高血压，从长远来看改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病。4.尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。5.对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，因过分的减少前负荷可使心排血量下降。在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。

30、经典例题心力衰竭基本用药包括，除了A.利尿剂B.洋地黄制剂C.血管扩张剂D.钙拮抗剂E.血管紧张素转换酶抑制剂正确答案D由于钙拮抗剂一般都伴有抑制心肌收缩力的作用，即负性肌力作用，不列为常规治疗心力衰竭的基本用药。用利尿剂治疗慢性心衰时，选用的治疗原则哪项是错误的 A.原则上是慢性心衰急性发作和有明显体液潴留时应用 B.慢性心力衰竭应长期使用利尿剂维持，水肿消退后以最小剂量无限期使用 C.轻度心衰选用氢氯噻嗪 D.联合应用保钾型和排钾性利尿剂 E.可以单一治疗正确答案E慢性心力衰竭治疗总结1.有水肿的心衰首选：利尿剂。2.心力衰竭治疗改善预后首选：ACEI或ARB。3.洋地黄能改善心衰的症状还

31、是预后？4.速尿、噻嗪类利尿剂改善心衰的症状还是预后？5.螺内酯既可改善心衰症状又可改善预后。急性心力衰竭一、主要原因急性心梗及其并发症；急性瓣膜穿孔；严重高血压；心肌炎；心律失常；急性肺栓塞。二、主要症状最常见的临床表现为急性肺水肿：咳粉红色泡沫状痰、双肺满布干、湿啰音。病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。以下哪种疾病最容易发生急性左心衰A.房间隔缺损B.治疗欠佳的严重高血压C.肺源性心脏病D.肺动脉瓣狭窄E.慢性缩窄性心包炎正确答案B诊断急性肺水肿最具有特征意义的依据是A.严重的呼吸困难，发绀B.心尖部舒张早期奔马律C.交替脉D.两肺干湿性啰音E.严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫样痰正确答案E

32、三、诊断及鉴别诊断根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致休克也不难鉴别。疑似患者可行BNP或NTproBNP检验，阴性者几乎可排除急性心力衰竭的诊断。经典例题某患者50岁，突起呼吸困难，两肺满布哮鸣音，过去史不详，立即治疗应选用下列何种药物 A.麻黄碱 B.异丙肾上腺素 C.氨茶碱 D.肾上腺素 E.洛贝林正确答案C四、急性左心衰处理措施1.立即取坐位、双腿下垂（首选）。注意平卧位不行。2.高流量吸氧（68L/min）；乙醇湿化。注意：肺心病心衰病人应为12L/min持续吸氧。3.药物使用：用药原则以静脉为主。（1）速尿：首选。（2）吗啡：35mg静脉注射

33、。减少躁动不安所带来的心脏负担。注意：伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用，因吗啡抑制呼吸。（3）氨茶碱：解除气管痉挛，同时有正性肌力作用。4.血管扩张剂：以硝酸酯类、硝普钠、受体拮抗剂最为常用。重点：硝普纳：同时扩张小动脉和小静脉，降低心脏前后负荷并增加心排血量。因含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。用于：急性左心衰、高血压急症、主动脉夹层。5.正性肌力药：受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂、洋地黄类药物。6.机械辅助治疗：主动脉内球囊反搏（IABP）和临时心肺辅助系统，对急危重患者可采用。IABP可增加冠脉的灌注和降低心室后负荷，改善心脏功能以及心肌氧的供需。适合于冠心病急性心肌梗塞并

34、发心原性休克或合并室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂者。主动脉内球囊反搏：心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。经典例题男，50岁，突起呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，血压190/100mmHg，诊断为急性左心衰，该患者的最佳治疗是A.西地兰B.氨茶碱C.硝普钠D.多巴酚丁胺E.硝酸甘油正确答案C患者半小时前急起气促，粉红色泡沫样痰。查体：血压180/108mmHg，心率110次/分，双肺散在湿性啰音及哮鸣音。治疗最为合理的是A.哌替啶、毛花苷C.氨茶碱、

35、硝苯地平B.吗啡、呋塞米、地塞米松、地高辛C.毒毛旋花子甙K、呋塞米、氨茶碱、多巴酚丁胺D.吗啡、呋塞米、硝普钠、毛花苷CE.苄胺唑啉、多巴酚丁胺、毛花苷C、氨茶碱正确答案D总结心衰重点内容1.心力衰竭最常见的病因冠心病；诱因感染；高血压引起左室压力负荷过重；肺动脉高压右室压力负荷过重；贫血和甲亢使左、右室容量负荷加重。2.心功能分级记住一般体力活动。3.左心衰竭肺淤血：症状最早劳力性呼吸困难；临床表现主要是由于肺淤血、肺水肿所致；湿啰音常见于两肺底，并随体位变化而变。交替脉、奔马律。4.右心衰竭：体循环淤血，水肿原因是毛细血管静水压增高。最可靠的体征是：肝颈静脉回流征阳性。5.左心衰竭与支气

36、管哮喘的主要鉴别点为坐起时能够解呼吸困难。6.诊断心力衰竭首选的检查：超声心动图常用指标是射血分数EF，正常值大于0.5。7.急性心力衰竭多指左心衰，主要是急性肺水肿的表现：端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、双肺干啰音。急救措施：半卧位、腿下垂、吸氧、利尿等，有呼吸系统疾病时禁用吗啡。心源性休克一、概论指由于心脏泵血功能衰竭，心排出量不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍而引起的临床综合征。常见的原因有心肌梗死、心包填塞、严重心律失常等。经典例题引起心源性休克最常见的病因是A.急性肺动脉栓塞B.急性心肌梗死C.扩张型心肌病D.急性肺水肿E.急性心脏压塞正确答案B二、诊断标准1.收缩压（SBP）

37、90mmHg或平均动脉压下降30mmHg，或高血压患者较原收缩压下降60mmHg，至少持续30分钟。2.心排指数（CI）2.2L/（minm2）。3.肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg。4.脏器低灌注神态改变、发绀、肢体发冷、尿量减少0.5ml/（kgh）。三、治疗1.病因及诱因治疗：心脏压塞者即刻行心包穿刺或心包切开术，大面积肺栓塞行溶栓等。2.血管活性药物和正性肌力药物的应用（1）收缩血管（升压）药的应用：如多巴胺、间羟胺，对多巴胺不能纠正的低血压，可选用去甲基肾上腺素。（2）血管扩张剂的应用：可用硝普钠、硝酸酯类与上述升压药合用。（3）正性肌力药物的应用：建议首选多巴酚丁胺，洋地黄类

38、（急性心肌梗死24小时内不主张使用），磷酸二酯酶抑制剂。3.非药物治疗（1）主动脉内球囊反搏（IABP）：更适合于急性心肌梗死合并心源性休克。（2）机械通气治疗：选气管插管和人工机械通气方式，无创性机械通气方式在心源性休克时不宜选用。心律失常主要内容有1.窦性：心动过速、过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、病态窦房结综合征2.房性心律失常：房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动3.房室交界区性心律失常：阵发性室上性心动过速4.室性心律失常：室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动（VF）5.心脏传导阻滞 房室传导阻滞（一、二、三度）6.预激综合征7.抗心律失常药物8.人工心脏起搏9.心脏电复律1

39、0.心导管消融治疗对心律失常的诊断最有价值的是A.超声心动图B.心向量图C.心电图D.房室束电图E.心音图正确答案C补充基础知识心电图电路系统1.窦房结发生冲动2.心房工作相当于效应器3.房室结作用阻拦心房异常情况传到心室，相当于关卡室上性：窦房结、心房、房室结4.心室工作相当重要。负责80%的射血心律失常分为室上性（心房及房室结）和室性抗心律失常药物分类分类类：阻断钠通道A类药物：奎尼丁、普鲁卡因胺。B类药物：利多卡因，美西律只适用于室性心律失常。C类药物：普罗帕酮。用于室上性、室性心律失常。类：肾上腺素能受体阻断剂，普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。用于室上性心律失常。类：阻断钾通道：胺碘酮：用于室上性、室性心律失常。类：阻断钙通道：维拉帕米（异搏定）、地尔硫。药物总结1.窄谱室上性维拉帕米（异搏定）、地尔硫、普奈洛尔室性利多卡因2.广谱 胺碘酮（可达龙）、普罗帕酮（心律平）重点提示：充血性心力衰竭，已应用洋地黄与利尿剂，QT间期延长者在使用抗心律失常药物时更易发生致心律失常作用。大多数致心律失常现象发生在开始治疗后数天或改变剂量时，较多表现为持续性室速、长QT间期与尖端扭转型室速。下列措施可治疗阵发性室上性心动过速，但除外A.普鲁卡因胺B.电击治疗C.利多卡因治疗D.胺碘酮E.毛花苷C治疗正确答案C下