心血管内科主治医师资格笔试冲刺考点解析 (7)：专业实践能力.doc

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1、心血管内科主治医师考试辅导 专业实践能力 心脏瓣膜病二尖瓣狭窄一、病因1.风湿热：是二尖瓣狭窄的最常见病因。2.其他：主要为老年性二尖瓣环或环下钙化以及婴儿或儿童的先天性畸形。二、临床表现（一）症状在二尖瓣中度狭窄（瓣口面积1.5cm2）时有临床症状。1.呼吸困难：最常见的早期症状。 劳力性呼吸困难静息时呼吸困难阵发性夜间呼吸困难端坐呼吸2.咯血大咯血严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。 血性痰、带血丝痰。 急性肺水肿大量粉红色泡沫状痰。 3.咳嗽：多在夜间或劳动后出现。4.声嘶：较少见，压迫左喉返神经所致。（二）体征重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。1.二尖瓣狹窄的心脏体征视诊心尖搏动正

2、常或不明显；心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失；心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，不传导。常可触及舒张期震颤。2.肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 右心室扩大时可见心前区心尖搏动弥散，肺动脉高压时P2亢进或伴分裂。 肺动脉扩张相对性肺动脉瓣关闭不全Graham-Steel杂音。三、X线和超声心动图检查1.X线检查左心房增大右心室增大主动脉结缩小肺动脉扩张肺淤血2.超声心动图检查可靠方法。四、并发症1.心房颤动：最常见的心律失常。2.急性肺水肿3.血栓栓塞左心脑血栓右心肺栓塞4.右心衰竭5.感染性心内膜炎6.肺部感染五、治疗（一）

3、一般治疗1.有风湿活动者应给予抗风湿治疗。预防风湿热复发，一般应坚持至患者40岁甚至终生应用苄星青霉素120万U，每月肌注1次。2.预防感染性心内膜炎。3.无症状者避免剧烈体力活动，定期（612个月）复查。4.呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素。（二）并发症的处理1.大量咯血应取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。2.急性肺水肿：处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。应选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；正性肌力药物，仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射毛花苷C。3.心房颤动治疗目的为控制心室率，争取恢复和保持窦性心

4、律，预防血栓栓塞。（1）急性发作伴快速心室率血流动力学稳定，可先静脉注射毛花苷C，联合经静脉使用受体拮抗剂、地尔硫、维拉帕米；血流动力学不稳定，应立即电复律。（2）慢性心房颤动如心房颤动病程1年，左心房直径60mm，无高度或完全性房室传导阻滞和病态窦房结综合征，可行电复律或药物转复。如患者不宜复律、或复律失败、或复律后不能维持窦性心律且心室率快，则可口服受体拮抗剂。如无禁忌证，应长期服用华法林，预防血栓栓塞。4.预防栓塞应长期口服华法林抗凝，达到2.53.0的国际标准化比值（INR），以预防血栓形成及栓塞时间发生。（三）手术治疗 适应证：当二尖瓣口有效面积1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性

5、加重时。1.经皮球囊二尖瓣成形术为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。2.二尖瓣分离术3.人工瓣膜置换术严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者；二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。二尖瓣关闭不全一、病因（一）瓣叶风湿性损害最为常见。二尖瓣脱垂。感染性心内膜炎。肥厚型心肌病。先天性心脏病。（二）瓣环扩大左室增大或伴左心衰竭。二尖瓣环退行性变和瓣环钙化。（三）腱索：先天性或获得性的腱索病变。（四）乳头肌：乳头肌缺血短暂、乳头肌坏死、乳头肌完全断裂。二、临床表现（一）症状1.急性：轻度仅有轻微劳力性呼吸困难。严重者发生急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿、心源性休克。2.慢性：轻度二尖瓣关闭不全可终身无

6、症状。严重反流有心排出量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，活动耐力下降；肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。晚期则出现右心衰竭的表现。（二）体征1.慢性二尖瓣关闭不全（1）心尖搏动：左心室增大时向左下移位。（2）心音：重度关闭不全时，第一心音减弱。（3）心脏杂音：典型杂音为心尖区全收缩期吹风样杂音，可伴有收缩期震颤。前叶异常杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常杂音则向心底部传导。2.急性二尖瓣关闭不全第二心音肺动脉瓣成分亢进。心尖区收缩期杂音是二尖瓣关闭不全的主要体征，可在心尖区闻及3/6级的收缩期粗糙的吹风样杂音，出现急性肺水肿时双肺可闻及干、湿性啰音。三、X线和超声心动图检查（一）X线检

7、查轻度可无明显异常。重度反流常见左心房、左心室增大。晚期可见右心室增大。（二）超声心动图四、并发症心房颤动感染性心内膜炎心力衰竭栓塞较二尖瓣狭窄少见五、治疗（一）内科治疗1.急性内科治疗目的是降低肺静脉压，增加心排出量。动脉扩张剂可减低体循环血流阻力，故能提高主动脉输出量。如低血压，可行主动脉球囊反搏。2.慢性无症状、心功能正常定期随访。无症状且为窦性心律，无左心房和左心室的扩张及肺动脉高压运动不受限制。已有症状ACEI能减低左心室容积，缓解症状。合并房颤应长期抗凝治疗。（二）手术治疗（1）急性：在药物控制症状的基础上，采取紧急或择期手术治疗。（2）慢性重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA 或级

8、；心功能NYHA 级伴心脏增大；重度二尖瓣关闭不全，左室射血分数（LVEF）减低。主动脉瓣狭窄一、病因（一）风湿性心脏病（二）先天性畸形1.二叶瓣畸形：最常见的先天性主动脉瓣狭窄的病因。2.三叶瓣畸形（三）老年性主动脉瓣钙化二、临床表现（一）症状1.呼吸困难：晚期肺淤血引起的常见首发症状。2.心绞痛。3.晕厥。（二）体征1.心界轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。2.心音主动脉瓣钙化僵硬，第二心音主动脉瓣成分减弱或消失。3.心脏杂音典型杂音：胸骨右缘12肋间收缩期粗糙而响亮的射流性杂音，向颈部传导，常伴震颤。三、X线和超声心动图检查（一）X线检查：形状可略有变化，即左心缘下1/3处稍向

9、外膨出；左心房可能轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。（二）超声心动图：瓣叶收缩期开放幅度减小（常15mm），开放速度减慢。四、并发症（一）心律失常：10%可发生心房颤动。主动脉瓣钙化侵及传导系统可致房室传导阻滞。（二）心脏性猝死。（三）充血性心力衰竭。（四）感染性心内膜炎：不常见。（五）体循环栓塞：少见。（六）胃肠道出血：部分患者有胃肠道血管发育不良，可合并胃肠道出血。五、治疗（一）内科治疗主要目的为预防感染性心内膜炎；无症状的轻度狭窄患者每2年复查一次，中度和重度狭窄的患者应避免剧烈体力活动，每612个月复查1次。出现房颤，应尽早电复律，否则可能导致急性左心衰竭。（二）手术治疗1.人工瓣

10、膜置换术成人手术指征：重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术的主要指征。无症状患者，如伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。2.直视下行瓣膜交界处分离术：适用于儿童和青少年。3.经皮球囊主动脉瓣成形术严重由于严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者；严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗；严重主动脉狭窄的妊娠妇女；严重主动脉瓣狭窄，拒绝手术治疗的患者。4.经皮主动脉瓣置换术主动脉瓣关闭不全一、病因（一）急性主动脉瓣关闭不全感染性心内膜炎；胸部创伤；主动脉夹层血肿使主动脉瓣环扩大；人工瓣膜撕裂等。（二）慢性主动脉瓣关闭不全1.主动脉瓣本身疾病风湿性心脏病；先天性畸形；感染性心内膜炎

11、；退行性主动脉瓣病变；主动脉瓣黏液样变性。2.主动脉根部扩张马方综合征；梅毒性主动脉炎；高血压性主动脉环扩张等。二、临床表现（一）症状慢性可多年无症状。反流量增大，出现心悸、心前区不适、头颈部强烈动脉波动感等。心力衰竭的症状早期为劳力性呼吸困难。急性轻者可无任何症状，重者可出现突发呼吸困难，不能平卧，全身大汗，频繁咳嗽，咳白色或粉红色泡沫痰，更重者出现烦躁不安，神志模糊，神志昏迷。（二）体征1.急性重者可出现面色灰暗，唇甲发绀，脉搏细数，血压下降等休克表现。二尖瓣舒张期提前部分关闭，致第一心音减低或消失。2.慢性（1）面色苍白，头随心搏摆动。心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大。（2）心音：第一

12、心音减弱。主动脉瓣区第二心音成分减弱或阙如，心尖区常有第三心音。（3）心脏杂音：主动脉瓣区舒张期叹气样杂音。严重主动脉瓣关闭不全，反流明显者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音）。（4）周围血管征动脉收缩压增高，舒张压降低，脉压增宽，可出现周围血管征，如点头征、水冲脉、股动脉枪击音和毛细血管搏动征。三、X线和超声心动图检查（一）X线检查：慢性主动脉瓣关闭不全靴形心。（二）超声心动图四、并发症感染性心内膜炎心力衰竭室性心律失常五、治疗（一）慢性1.内科治疗：无症状且左心室功能正常者，随访。2.手术治疗有症状和左心室功能不全者；无症状伴左心室功能不全者，经系列无创检查

13、示持续或进行性左心室收缩末容量增加或静息射血分数降低者应手术；症状明显，即使左心室功能正常者。主动脉瓣置换术、主动脉瓣成形术、瓣膜修复术。（二）急性及早考虑外科治疗。内科治疗一般仅为术前准备过渡措施。人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术为治疗急性主动脉瓣关闭不全的根本措施。心脏瓣膜疾病二尖瓣狭窄：心尖区舒张期隆隆样杂音二尖瓣关闭不全：心尖区收缩期吹风样杂音主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区收缩期喷射性杂音主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区舒张期叹气样杂音联合瓣膜病多瓣膜病又称联合瓣膜病，是指两个或两个以上瓣膜病变同时存在。（一）病因1.一种疾病同时损害几个瓣膜最常见为风湿性心脏病。其次为老年退行性改变、黏液样变性。

14、2.个瓣膜病变致血流动力学异常引起邻近瓣膜相对性狭窄或关闭不全：主动脉瓣膜关闭不全，产生相对性二尖瓣关闭不全。3.不同疾病分别导致不同瓣膜损害。（二）病理生理和临床表现取决于受损瓣膜的组合形式和各瓣膜受损的相对严重程度。常见的多瓣膜病有以下几种1.二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全常见于风湿性心脏病。2.二尖瓣狭窄伴主动脉瓣狭窄。3.主动脉瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全为危险的多瓣膜病，相对较少见。肺淤血早期发生，短期内产生左心衰竭。4.二尖瓣关闭不全伴主动脉瓣关闭不全，较早发生左心室衰竭。5.二尖瓣狭窄伴三尖瓣和（或）肺动脉瓣关闭不全：常见于晚期风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者。（三）诊断及治疗超声心动图对诊断及评价心功能具有重要价值。多瓣膜病内科治疗同单瓣膜损害者，手术治疗为主要措施。多瓣膜人工瓣膜置换术死亡危险性高，预后不良。 第9页