外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (8)：腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病.doc

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1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第八章腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病腹膜炎及腹腔脓肿病因：绝大多数为继发性。腹膜炎病因致病菌继发性腹膜炎最常见空腔脏器穿孔（阑尾炎最常见，溃疡病其次）外伤引起的腹壁或内脏破裂大肠杆菌最多见，此外还有克雷伯杆菌、变形杆菌、粪链球菌、产气杆菌、绿脓杆菌等自发性腹膜炎（补）细菌直接感染腹膜导致（如肝硬化）溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌病理生理刺激物胃液对腹膜的刺激极为强烈，即刻发生化学性腹膜炎胆液胆汁中的某些胆盐成分有较强的毒性，容易并发厌氧菌感染血液刺激轻，间皮细胞含有纤维蛋白溶酶原激活因子，使腹腔内积血不易凝固；血红蛋白干扰免疫反应，故容易继发感染病

2、理变化充血水肿大量液体渗出、纤维蛋白沉积渗出液由清凉变成浑浊脓性发展弥漫性化脓性腹膜炎；因肠管或大网膜包裹自行吸收/脓肿弥漫腹膜炎麻痹性肠梗阻+电解质紊乱继发性腹膜炎的常见病因临床表现症状腹痛继发性腹膜炎的最主要症状持续性全腹痛，原发部位明显化学性腹膜炎所致之腹痛最为剧烈；腹腔出血所致之腹痛最轻消化道均有恶心和呕吐，开始反射性，后因感染中毒继发麻痹肠梗阻趋于频繁体征全身高热、脉搏加快腹部腹部压痛、腹肌紧张（化学性腹膜炎为板样强直）、反跳痛，腹胀是病情加重的一个重要标志（补）肠淤张腹部四个象限听诊总计5分钟以上仍不能听到肠鸣音，腹膜炎的重要体征肛诊盆腔脏器有原发病灶时，指诊有压痛辅助检查WBC升

3、高，常14109/L以上。危重者白细胞计数可不升高，N比例在0.85以上，可含有中毒颗粒。穿刺液性质（补）腹腔穿刺物对应疾病草绿色透明腹水结核含食物残渣饱食后穿孔黄/浑/胆汁/无臭胃十二指肠穿孔稀薄、脓性，略有臭味急性阑尾炎穿孔不凝血腹腔内出血血性、胰淀粉酶含量高急性重症胰腺炎血性、臭味重绞窄性肠梗阻治疗原则一般治疗静脉输液纠正水、电解质及酸碱失衡，有休克先抗休克抗生素感染重头孢+甲硝唑其它禁食、禁水，胃肠减压手术适应证原发病灶诊断不明或不排除腹腔内脏器坏死和穿孔、感染情况严重者；感染性休克者开口诊断不清者-右侧经腹直肌小切口操作A.开腹后尽量吸尽渗出液，最好不广泛探查（潜台词是？），原发灶争

4、取去除B.局限性腹膜炎不宜冲洗C.弥漫性腹膜炎大量等渗盐水冲D.感染不严重+原发灶处理满意无需放引流术后取半卧位+胃肠减压腹腔脓肿本质：脓液在腹腔内积聚，形成脓肿腹部术后+呼吸问题+发热=膈下腹部术后+直肠问题+发热=盆腔膈下脓肿盆腔脓肿病因平卧时最低，脓腔积聚腹腔最低位，脓液积聚临床特点全身症状重可刺激膈下产生胸膜炎（X线显示胸膜反应，患侧膈肌升高常有直肠或膀胱刺激症状腹部检查多阴性直肠指检：肛管括约肌松弛，可触及向直肠腔内隆起、触痛或波动性的肿物治疗经皮穿刺置管引流术（主要方法）适用：靠近体壁/局限性单房脓肿（80%可治愈）切开引流术非手术：脓肿小可用抗生素，坐浴灌肠等肛门引流或后穹窿穿刺

5、引流男性，60岁，阑尾切除术后第6天起上腹隐痛，伴发热、寒战，体温高达39.5，无腹泻。右下胸叩痛，呼吸音减弱，腹稍胀，右上腹压痛，腹肌软，未及肿块，肠鸣音不亢进。最可能的诊断是A.右侧肺炎B.右侧肺不张C.膈下脓肿D.盆腔脓肿E.小肠梗阻正确答案C题干改为“有腹痛，腹胀，体温38以上，大便35次/天，有下坠感”则选择？首选什么检查？结核性腹膜炎1.病因结核性腹膜炎均继发于身体其他部位的结核病灶（肠结核蔓延或者肺结核血行途径）。2.临床表现全身症状结核毒血症常见，主要是发热与盗汗腹痛早期不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹部触诊腹壁柔韧感腹水腹水以少量至中量多见

6、腹部肿块多见于粘连型（并发肠梗阻）或干酪型（并发肠瘘），常位于脐周3.治疗原则无并发症的结核性腹膜炎属于内科治疗范畴，予抗结核药物是基本治疗方法。适应证慢性不全性肠梗阻出现急性肠梗阻或非手术治疗数日无缓解术式原则根据粘连程度制定局部粘连切除粘连成团肠管+端端吻合，若无法整块切除则侧侧吻合接触梗阻坏死灶清除干酪样组织病情危重或局部切除困难暂行梗阻近端肠管的插管造瘘包裹型结核性腹膜炎合并肠梗阻吸净包裹性积液，周围粘连分开，必要切除肠段肠瘘待局限后，再切除病变肠段或瘘管判断急性化脓性腹膜炎的主要体征A.压痛、反跳痛B.肠鸣音减弱C.腹胀加重D.频繁呕吐E.腹痛加重正确答案A下列哪项不是诊断急性化脓性

7、腹膜炎所必须的A.腹肌紧张B.腹式呼吸减弱C.全腹压痛及反跳痛D.肠鸣音减弱或消失E.右胸下肝浊音区缩小或消失正确答案E结核性腹膜炎最常见的并发症是A.急性肠穿孔B.慢性肠穿孔C.感染中毒性休克D.肠梗阻E.腹腔脓肿正确答案D原发性腹膜肿瘤腹膜假黏液瘤（低度恶性）临床表现症状易出现腹痛、恶心、呕吐等症状，后期则常有腹胀、便秘、食欲缺乏、消瘦、腹部肿块、腹水等症状体征腹部膨隆，腹壁扪诊有柔面感或如硬橡皮感，来自卵巢者附件或子宫直肠陷凹内有肿物腹穿抽出黏性胶样物CT了解黏液性物质的分布处理原则切除原发病灶，尽可能清除腹腔内的假性黏液瘤及取出黏液状物其它若遗留肿瘤组织，可放置化疗管（氟尿嘧啶），也可

8、腹腔内抗癌药物治疗腹膜间皮细胞瘤1.临床表现良性纤维状型：常表现为局限的、生长缓慢的肿瘤，发生于盆腔腹膜机会较多，一般早期无症状，长大后可产生压迫症状。恶性者：多呈弥散性肿瘤，腹壁往往比较紧张，有的可以出现血性腹水，确诊需要靠病理组织学检查。2.治疗良性局限性的肿瘤切除后效果颇佳；弥散型者，无论手术或腹腔内化疗或两者结合，一般来说效果不佳。网膜疾病大网膜囊肿1.临床表现：一般无症状，多为腹部手术偶然发现，查体可触及无压痛、可移动肿块2.辅助检查：定位行CT3.治疗：手术切除效果良好大网膜粘连综合征临床表现胃肠道功能紊乱可出现恶心、食后呕吐、腹胀等横结肠梗阻症状便秘比较突出，也常有阵发性绞痛，改

9、变体位、蜷曲侧卧往往可以缓解腹膜牵拉症状有腹内牵拉感，以致不敢伸直躯干，走路常呈弯腰状，钡餐：右半横结肠扩张、固定、蠕动功能紊乱以及钡剂排空延迟治疗手术适应证症状显著、病程长、明显影响健康和劳动者方式切除部分大网膜，解除对横结肠的压迫和牵拉腹膜后疾病腹膜后出血病因外伤骨盆骨折及腰椎骨折（最多见）无外伤若出现腹膜后大出血，在老年人应首先想到动脉瘤破裂血管病变腹主动脉瘤破裂临床表现多数腹痛或背痛压迫血肿压迫神经和内脏可以引起神经性疼痛以及胃肠道、泌尿系功能紊乱直肠刺激盆腔腹膜后有血肿其它合并大出血休克，肠麻痹治疗情况备注单纯腹膜后少量出血能自行局限出血量多防治休克，抗感染十二指肠的损伤腹膜后出血并

10、有积气、黄染腹膜后感染概述病因附近脏器炎症蔓延，或腹腔脏器损伤穿孔（结肠、肾、阑尾等）致病菌大肠埃希菌最常见临床表现全身畏寒、发热、头痛、全身痛 局部腹部相当于感染部位有疼痛甚至肿胀、压痛；背部叩击痛（肾周围感染）。可出现腰大肌刺激征，使患侧髋关节屈曲内旋治疗关键积极发现原发病灶和处理原发病灶脓肿形成B超定位，切开引流髂窝脓肿概述致病菌金葡为主，其次为链球菌和大肠埃希菌感染途径血行（疖、痈等）；淋巴（会阴部、肛部感染）临床表现全身发病急骤，伴寒战和高热（弛张型）。脉率加速。食欲缺乏、恶心呕吐、全身疲乏局部疼痛。体检：腹股沟上外方触痛，可扪及硬结肿块，或有波动感。髋关节屈曲挛缩治疗非手术早期切开引流脓肿形成原发性腹膜后肿瘤临床表现占位症状腹部胀满感；肿瘤有内出血、坏死时，可突然增大，出现剧烈疼痛压迫症状胃肠道恶心、呕吐、直肠刺激症状泌尿道尿频、排尿急迫感、肾盂积水，甚至尿毒症神经疼痛，也可出现相应皮肤知觉减退、麻木静脉及淋巴管阴囊、下肢水肿和腹壁静脉曲张全身症状消耗性症状、嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺出现阵发性高血压体征肿块、腹水（恶性者）治疗手术多数手术，若复发，恶性度不高者可再手术放疗未分化癌、恶性淋巴瘤 第10页