外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (4)：周围血管疾病.doc

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1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第四章周围血管疾病血栓闭塞性脉管炎概述好发人群男性青壮年侵及血管下肢的中小动脉病因吸烟（主要环节）、寒冷、外伤、感染等外来因素及自身免疫功能紊乱、激素等临床表现及分期第1期（局部缺血期）症状患肢麻木、发凉、轻度间歇性跛行，可反复出现游走性浅静脉炎体征皮温稍低，色泽较苍白，足背或胫后动脉搏动减弱（功能性（痉挛）大于器质性因素）第2期（营养障碍期）症状症状加重，间歇性跛行明显，疼痛转为持续性静息痛，夜间剧烈体征皮温显著降低、色泽苍白，或出现紫斑、潮红，小腿肌萎缩，足背或胫后动脉搏动消失。（动脉闭塞+侧支形成）第3期（坏死期）症状患肢趾（指）端发黑、坏疽

2、、溃疡形成，疼痛剧烈呈持续性体征动脉完全闭塞，侧支循环不能保证趾（指）存活诊断青年吸烟男性+肢体抬高试验（Buerger试验）阳性+双侧肢体皮温相差2以上+动脉搏动减弱或不能触及+超声、肢体血流图检查附：Buerger试验：患者平卧，下肢抬高45，3分钟后观察足背皮肤色泽改变；然后让病人坐起，下肢垂于床旁。若抬高后肤色苍白或蜡黄，下垂后为潮红或紫绀提示阳性。Buerger试验阳性的是A.下肢先抬高30，后下垂，肤色由白变紫B.下肢先抬高30，后下垂，肤色由黄变白C.下肢先抬高45，后下垂，肤色由白变红D.下肢先抬高45，后下垂，肤色由红变黄E.下肢先抬高30，后下垂，肤色由黄变红正确答案C治疗

3、原则一般疗法忌烟、保暖、避免外伤、消炎止痛、锻炼患肢药物治疗中医中药；前列腺素；其他扩血管药：受体阻滞剂和受体兴奋剂；抗生素和镇痛药；低分子右旋糖酐手术交感神经切除术适于痉挛因素超过闭塞因素的第1、2期患者动脉重建术适于动脉主干局段性闭塞，远侧动脉仍通畅截肢术出现远侧肢体坏死者，待坏死界限清楚后行截肢术。其它分期动脉转流术、游离血管蒂大网膜移植术其它疗法高压氧动脉栓塞栓子主要来源有：心源性，最常见，占94%，如心房纤颤时脱落的血栓；血管源性，如动脉瘤或动脉硬化病灶；医源性。临床表现急性动脉栓塞的临床表现可概括为5个“P”+全身改变1.疼痛剧烈（pain）最早出现2.感觉异常（paresthes

4、ia）深感觉障碍+运动障碍3.麻痹（paralysis）肢体皮肤麻木4.无脉（pulselessness）动脉搏动减弱或消失，近侧动脉搏动增强5.苍白（pallor）苍白+皮温降低6.全身改变血压下降，代谢障碍，休克甚至死亡。受累肢体缺血坏死后引起严重的代谢障碍高血钾、肌红蛋白尿和代谢性酸中毒，最终导致急性肾衰竭诊断根据显著的症状和体征，临床上可以明确诊断，还可以估计栓塞的部位。结合一些特殊检查：皮肤测温试验、多普勒超声、动脉造影，尚能获得更多的客观依据。治疗1.非手术（1）防止栓塞繁衍：肝素+双香豆素3-6个月（九版P491）、低分子右旋糖酐。（2）镇痛、解痉、扩张血管药。（3）溶栓：尿激酶

5、（首选）、链激酶。2.手术（1）取栓术：Fogarty球囊导管取栓术，除非肢体已发生坏疽或已建立良好的侧支循环者，都应早期施行。（2）辅助性手术：筋膜切开减压术，截肢术。动脉瘤动脉瘤是动脉瘤变或损伤形成的局限性动脉异常扩张或膨出，以胸、腹主动脉和下肢主干动脉瘤常见。可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。诊断1.搏动性肿块 是最典型的体征，伴有震颤和血管杂音，压迫瘤体近端动脉肿块缩小。2.压迫症状 压迫神经出现肢体感觉异常、放射痛和运动障碍；压迫静脉和淋巴管引起远端肢体肿胀。3.远端肢体缺血 肢体疼痛、苍白、动脉搏动减弱或消失。4.瘤体破裂。根据病史和临床表现以及一些辅助检查：X线摄片、超声

6、、动脉造影、CT检查等，均可明确诊断。治疗手术是唯一有效的治疗方法，包括：1.动脉瘤切除及血管重建术。2.动脉瘤切除和近远端结扎术。3.囊状动脉瘤切线切除及动脉修补术。4.动脉瘤包裹术。5.动脉瘤腔内修复术。采用带覆膜内支架人工血管置入动脉瘤腔内进行修复。动脉瘤的临床表现包括A.搏动性包块B.压迫症状C.远端肢体缺血D.瘤体破裂E.以上都是正确答案E有关血栓闭塞性脉管炎，下列哪项是错误的A.主要侵袭四肢B.早期主要是细菌感染引起C.病变一般自动脉开始D.受累血管发硬而缩窄E.间歇性跛行是早期症状之一正确答案B有关血栓闭塞性脉管炎的治疗，下列哪项是错误的A.应用高压氧治疗，增加肢体供氧量B.可应

7、用扩张血管的药物治疗C.腰交感神经切断术适合第一、二期病人D.腰交感神经切断术的目的是止痛E.旁路转流术适合于动脉局段性闭塞病人正确答案D血栓闭塞性脉管炎最突出的症状是A.患肢疼痛B.患肢溃疡C.游走性浅静脉炎D.患肢皮肤色泽改变E.患肢动脉搏动减弱正确答案A下肢静脉疾病（一）下肢静脉解剖和生理浅静脉分大隐静脉人体最长的静脉（足背内侧入股总静脉），进入深静脉之前有5个属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外浅静脉、股内侧静脉和股外侧静脉小隐静脉起自足背静脉网的外侧，进入腘静脉深静脉走行小腿部有胫前、胫后和腓静脉，它们汇合成腘静脉，进入内收肌管后成为股浅静脉，与股深静脉汇合成股总静脉交通静脉走行大小

8、隐静脉之间有许多交通静脉，小腿部以踝交通静脉最重要，与溃疡形成有关静脉壁病理意义小腿远侧浅、深静脉壁比近侧薄，浅静脉曲张容易发生在小腿浅静脉分支静脉瓣膜作用可阻止血液由近向远，由深向浅倒流血流动力学抗重力向心回流机制小腿肌泵功能，是下肢静脉血回流的主要动力胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压作用静脉瓣膜的向心单向关闭功能（二）单纯性下肢静脉曲张1.病因和病理生理 ：静脉壁软弱、静脉瓣缺陷及浅静脉内压力升高，是浅静脉曲张的主要原因。其它病因：静脉壁软弱、静脉瓣缺陷与遗传、长期站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、便秘都可使浅静脉内压力升高。转归：后期出现血栓性静脉炎、足靴区湿疹及溃疡形成和急性出血等

9、并发症2.诊断最可靠的鉴别是静脉造影表：各种试验试验名称操作意义大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg）大腿根部扎止血带，压迫大隐静脉站立10s内松止血带出现自上而下的静脉曲张静脉瓣膜功能不全未放开止血带前就见止血带下方静脉30秒内充盈交通静脉瓣膜关闭不全深静脉通畅试验（Perthes）大腿中上部扎止血带，让患者用力踢腿或做下蹲运动10余次静脉曲张更明显，张力增高，表示深静脉不通畅（手术关键）交通瓣膜功能试验（Pratt）Transport仰卧抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缠第1根弹力绷带，从止血带向下缠第2根弹力绷带，让患者站立，一边向下解开第1根绷带，一边向下缠第2根

10、绷带两根绷带之间出现曲张静脉，表示该处交通静脉功能不全其他检查：多普勒超声、体积描记、静脉造影等。3.治疗（1）非手术疗法：包括穿弹力袜或弹力绷带，适用于病变轻、妊娠妇女及手术耐受力极差者。（2）硬化剂注射和压迫疗法：适于单纯型病变，可作为手术的辅助疗法。（3）手术疗法：包括3种方法：高位结扎大隐或小隐静脉；剥脱曲张的大隐或小隐静脉；结扎功能不全的交通静脉。（三）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全1.病因和病理生理指下肢深静脉瓣膜不能对抗近侧血柱压力，引起的血液倒流性疾病。其发生可能是在造成单纯性下肢静脉曲张的同样病因条件下，逆向压力作用于深静脉瓣膜，出现逆流性静脉高压和淤血，往往合并大隐静脉瓣膜功

11、能不全。2.诊断浅静脉曲张是深静脉瓣膜功能不全的主要表现，深静脉血栓后遗症与深静脉瓣膜功能不全临床表现相似，因此需做静脉造影对瓣膜功能进行分级、静脉测压、多普勒超声等检查进行鉴别。原发性深静脉瓣膜功能不全与深静脉血栓后遗症的临床表现原发性深静脉瓣膜功能不全深静脉血栓后遗症病史长期站立或强体力劳动多有静脉血栓病史浅静脉曲张局限于下肢范围广泛，可涉及下腹壁Perthes实验阴性大都阳性静脉造影全程通畅，呈直筒状，大隐静脉明显扩张，瓣膜影模糊，是最可靠的检查方法有完全闭塞-间断而不连续的再通-完全再通，呈特殊的迂曲而不规则形态；大隐静脉不一定扩张，瓣膜影消失3.治疗凡诊断明确、瓣膜功能不全级者，都应

12、考虑手术治疗。手术方法：（1）静脉瓣膜修复术。（2）带瓣静脉段移植术。（3）半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术，目前应用最多。伴有浅静脉曲张和踝部皮肤营养不良者，需微大隐静脉高位结扎、剥脱术。（四）下肢深静脉血栓形成1.病因和病理静脉血栓形成的3大致病因素，即血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。大多发生于制动状态，尤其是术后。2.临床表现起病急、剧烈疼痛、下肢突然肿胀，分为周围型、中央型、混合型。如果血栓滋长，使整个静脉系统全部处于阻塞状态，同时引起动脉痉挛，即形成股青肿。3.诊断一侧肢体突然发生的肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应疑及下肢深静脉血栓形成。结合超声波检查、下肢静脉顺行造影检查、放射

13、性核素检查等辅助检查可以确诊。4.治疗（1）非手术疗法1）包括卧床、抬高患肢等一般治疗。2）尿激酶溶栓治疗，适用于病程不超过72小时的患者。3）肝素或华法林抗凝治疗。4）右旋糖酐、阿司匹林、丹参等祛聚治疗。（2）手术疗法：原发于髂股静脉血栓形成而病期不超过48小时者，可采用Fogarty导管取栓术，术后抗凝、祛聚2个月，防止再发。确定下肢静脉曲张能否手术治疗的关键性检查是A.浅静脉瓣膜是否闭锁不全B.深静脉是否通畅C.深浅静脉交通支瓣膜功能是否健全D.小隐静脉功能有无异常E.曲张静脉是否出现合并症正确答案B急性动脉栓塞临床表现，错误的是A.动脉搏动减弱，以至消失B.皮肤呈苍白色，皮肤温度下降C.往往最早出现疼痛，常伴有触痛D.患肢远端感觉异常，甚至丧失，并可出现运动受损E.疼痛、皮温下降及触觉障碍的平面与动脉栓塞平面一致正确答案E 第8页