外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (5)：乳房疾病.doc

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1、2020年外科主治医师专业实践能力 乳房疾病乳房疾病乳房畸形（一）多乳房、多乳头畸形：总人口1%-5%会出现多乳头畸形，一般沿乳头垂直分布，副乳多见于腋窝。1.临表：多乳房在成年妇女行经、妊娠或哺乳时可出现胀痛，有时有乳汁分泌。2.治疗：不需处理，但应注意其所含乳腺组织有发生各种乳房疾病（包括肿瘤）的可能。（二）男子乳房发育症1.病因：雌激素水平高或雄激素分泌减少。2.多见于中老年男性。3.治疗：治疗原发病+对症。手术指征：A.长期保守治疗无效B.乳房过大，胀痛剧烈C.疑有癌变可能急性乳腺炎病因 乳汁淤积：最常见的病因和病理基础 乳头皮肤破损使细菌沿着淋巴管或输乳管入侵是感染的主要途径 细菌入

2、侵并感染（金黄色葡萄球菌为主，链球菌次之）临床表现治疗原则 清除感染、排空乳汁 哺乳 患侧暂停哺乳，并吸尽乳汁，健侧一般不停止哺乳。促使乳汁畅通排出，必要时终止乳汁分泌 抗炎 脓肿未形成给予抗生素治疗（首选青霉素、头孢，过敏则红霉素） 切开引流 原则 脓肿形成后应及时切开引流 手术方法 普通位置脓肿取放射状或轮辐状切口（防止损伤乳管引起乳瘘） 切开引流 手术方法 靠近乳晕脓肿要用弧形切口 深部脓肿选择下缘弧形切口 切开后应用手指将各脓腔隔膜相互打通，脓腔较大最低处做对口引流 切口选择乳房脓肿切开引流术乳腺结核1.临床表现乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚；活动度可

3、受限，可有疼痛，但无周期性。2.治疗：全身抗结核药物+乳腺区段切除。各种乳腺肿瘤（九版P243）乳腺纤维腺瘤乳腺囊性增生病乳管内乳头状瘤 乳房肉瘤好发2025y3050y经产妇，4050y50岁以上 临床特点与雌激素作用活跃有密切关系，无明显自觉症状，包块增大慢、质韧、边界清楚、易推动、表面光滑主要为乳房胀痛和乳房肿块，具有周期性，即月经前期症状加重，月经过后缓解乳头血性溢液 乳房肿块，体积可较大，但有明显边界，活动度好，皮肤表面可见扩张静脉浆细胞乳腺炎（无菌性炎症）=乳腺肿块+乳头凹陷乳腺纤维腺瘤乳腺囊性增生病乳管内乳头状瘤 乳房肉瘤转移 -血行转移到肺纵膈和骨，淋巴转移少见 治疗手术是唯一

4、的治疗方法，妊娠前切除对症，随访，必要时手术手术局部肿物扩大切除，多次复发或恶性叶状肿瘤科单纯乳房切除，放化疗效果难以评估乳腺癌临床表现时期表现早期无症状的单发肿块，肿块好发于乳房外上象限，质地坚硬、欠光滑、边界不清、活动度差中期肿块逐渐增大，可出现局部皮肤凹陷（酒窝征），乳头内陷或偏向癌肿方向，腋窝淋巴结可肿大进展期癌肿细胞侵入皮下和皮内淋巴管引起皮肤水肿即橘皮样变+淋巴结肿大晚期乳房大片皮肤出现坚硬结节并融合成铠甲状，破溃肿物恶臭、出血、菜花样翻出+淋巴结远处转移中期、进展、晚期体征体征 机制 酒窝征 肿块累及Cooper韧带，使其收缩致肿瘤表皮肤凹陷 乳头内陷 乳头深部肿块累及乳管，把乳

5、头牵向一侧 橘皮征 癌细胞堵塞皮下淋巴管淋巴回流受阻真皮水肿 乳房胸壁固定 晚期乳癌累及胸肌，筋膜融合成片引起 （黄家驷外科第七版P1156）体征 机制 卫星状结节 癌细胞广泛扩散到乳腺及其周围皮肤，发生许多硬的小结节或小索 手臂白色水肿 癌细胞堵塞腋窝主要淋巴管 手臂青紫水肿 锁骨下或腋窝变硬的淋巴结压迫腋静脉 特殊类型癌的表现炎性乳癌 恶性程度较高，病情进展快，预后最差。炎症的症状癌症的症状，整个乳房出现红肿热痛 湿疹样癌（Paget病） 湿疹癌症症状 乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮病变 特殊类型癌男子乳癌1.病因：遗传。雄激素缺乏、雌激素分泌过多。2.临表：

6、（注意与女性乳癌的不同点） 50岁以上老年人，乳头下方无痛性肿块，生长较快。查体：肿块边界欠清，质硬，表面不光滑，与皮肤及胸肌粘连，腋窝淋巴结转移发生率高。特点：“两个容易”容易早期发现；容易扩散到皮肤和肌肉组织。临床分期 T原发癌N淋巴结转移T0原发癌瘤未查出N0同侧腋窝无肿大淋巴结Tis原位癌N1同侧腋窝有肿大LN，尚可推动T1癌瘤长径2cmN2同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织相连T22cm癌瘤长径5cmN3有同侧胸骨旁LN转移T原发癌N淋巴结转移T3癌瘤长径5cmM远处转移T4癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（炎性乳癌属于此） M0无远处转移M1有远处转移乳癌分为以下各期0期Tis

7、N0M0期T1N0M0期T01N1M0，T2N01M0，T3N0M0 3期T02N2M0，T3N12M0，T4任何NM0，任何TN3M0 3和N2期包括M1的任何TN期 T1N0M0 期 T1 N0 T3N0M0 T2 N1 期 T3 N2 T4 N3 期 M1 病理类型1.非浸润性癌 预后最好（1）小叶原位癌（2）导管内癌（3）乳头湿疹样癌 治疗手术治疗方式、适应证手术适应证TNM分期0、期以及部分期而无手术禁忌证的患者全身性禁忌证有远处转移，一般情况差，不能耐受，年老体弱者术式乳腺癌根治术切除范围大，少用乳腺癌扩大根治术切除范围更大，更少用乳腺癌改良根治术保留了胸肌，适用、期乳腺癌患者，与

8、应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，目前最常用单纯乳房切除术 适于原位癌、微小癌及年老体弱者保乳乳腺癌切除术适于、期患者，单发病灶，确保切缘阴性，术后必须辅以放疗前哨淋巴结活检决定是否行腋窝淋巴结清扫术有指导作用治疗综合治疗化疗 总原则 分术前和术后 方案 经典方案 CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）-目前少用P245 常用方案 CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶） AT（蒽环类、紫杉醇类）方案 满足一下条件之一可选择术前新辅助化疗 1.肿块较大（5cm） 2.腋窝淋巴结转移 3.Her-2阳性 4.三阴性（ER、PR、Her-2） 5.有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例难以保乳者

9、 CSCO 乳腺癌指南2019 内分泌治疗 依据 术后雌激素、孕激素受体（ER、PR）阳性 方案 竞争性治疗 他莫昔芬：绝经前和绝经后适用 抑制性治疗 芳香化酶抑制剂（依西美坦）：绝经后适用 添加性治疗 常用孕激素类药物 靶向治疗 依据 曲妥珠单抗，HER2阳性用 女性，45岁，偶然发现右乳外上象限肿物1个月，无肿痛。查体：T 37.1。肿块位于右乳外上象限，约433cm大小，皮肤稍凹陷，右腋窝可及直径1cm淋巴结。质硬，活动度可。全身其他部位未触及肿大结节。1.该患者可能的诊断包括A.浆细胞性乳腺炎B.纤维肉瘤C.急性乳腺炎D.乳腺囊性增生病E.乳腺癌F.叶状囊肉瘤G.乳腺结核H.纤维腺瘤正

10、确答案ABDEFGH2.为明确诊断可以选择哪些检查方法A.红外线扫描 B.B超C.乳腺钼靶检查 D.PET E.MRIF.细针穿刺细胞学检查G.血清钙 H.风湿系列I.血常规 J.上消化道钡餐造影K.肿瘤系列 L.血淀粉酶正确答案BCEF九版外科学 P244 乳腺超声、钼靶或MRI使临床诊断的重要依据，确诊通过活检。3.根据题干描述，患者TNM分期是 A.T1N1M0 B.T1N1M1 C.T2N1M1 D.T2N2M1 E.T3N1M1 F.T3N2M1 G.T2N1M0 正确答案G 4.粗针穿刺活检，病理报告为浸润性导管癌，ER（+）。患者有保乳愿望，目前适宜的治疗方法是A.乳腺癌根治术B.他莫昔芬C.化疗D.放疗E.中药治疗F.免疫治疗G.保留乳房的乳腺癌切除术H.乳腺癌改良根治术正确答案BCDG 第10页