心血管内科主治医师资格笔试冲刺考点解析 (5)：专业实践能力.doc

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1、心血管内科主治医师考试辅导 专业实践能力 高血压原发性高血压一、病因1.遗传因素高血压具有家族聚集性。2.环境因素摄盐过多，高蛋白质摄入、饮食中饱和脂肪酸多、饮酒、精神应激、吸烟。3.其他因素体重、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。二、临床表现及并发症1.症状大多数起病缓慢、渐进，常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。典型高血压头痛在血压下降后即可消失。还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。2.体征心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。继发性高血压体征多囊肾、嗜铬细胞瘤：腰部肿块；主动脉缩窄：股动脉搏动延迟

2、出现或阙如，下肢血压明显低于上肢；皮质醇增多症：向心性肥胖、紫纹与多毛。三、诊断和分级（一）诊断测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。如果左、右上臂血压相差较大，要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变。（二）分级类别收缩压舒张压 正常血压12080正常高值1201398089高血压（未用药）140 90 1级（轻度）14015990992级（中度）1601791001093级（重度）180 110 单纯收缩期高血压140 90四、高血压分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级（收缩压140159或舒张压9099）2级（收缩压160179或舒张压100109）3级（收缩压180或舒张压110）

3、无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危3个及以上危险因素，或靶器官损害高危高危很高危有临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危五、治疗与预防（一）治疗1.治疗原则（1）治疗性生活方式干预减轻体重；减少钠盐摄入；补充钾盐；减少脂肪摄入；戒烟限酒；增加运动；减轻精神压力，保持心态平衡；必要时补充叶酸制剂。（2）降压药物治疗对象高血压2级或以上患者（160/100mmHg）；高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症者；凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制。高危和极高危者必须使用降压药物强化治疗。（3）血压控制目标值血压控制目标值至少140/90mmHg。糖尿

4、病、慢性肾脏病，血压控制目标值130/80mmHg。老年收缩期性高血压，收缩压（SBP）140150mmHg，舒张压（DBP）90mmHg但不低于6570mmHg。（4）多重心血管危险因素协同控制：降压治疗方案还应顾及可能对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等的影响。2.降压药物治疗（1）降压药物应用基本原则小剂量；优先选择长效制剂；联合用药；个体化。（2）降压药物种类及作用特点1）利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。2）受体拮抗剂：常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔。3）钙通道阻滞剂二氢吡啶类硝苯地平非二氢吡啶类维拉帕米、地尔硫4）血管紧张素转换酶抑制剂（普利）：常用的有

5、卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利等。保心、保肾、减糖、减白5）血管紧张素受体拮抗剂（沙坦）：常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦。（3）降压治疗方案利尿剂+阻滞剂利尿剂+ACEI利尿剂+ARB二氢吡啶类钙通道阻滞剂+阻滞剂钙通道阻滞剂+利尿剂钙通道阻滞剂+ACEI钙通道阻滞剂+ARB三种降压药合理的联合治疗方案必须包含利尿剂。（二）预防1.控制热量摄入、加强体育锻炼、减轻体重。2.低盐、低脂、补充适量蛋白质（食盐每日不超过6g），多吃蔬菜和水果，摄入足量的钾、钙、镁。3.控制饮酒、戒烟。4.减轻精神压力和抑郁，保持健康心理

6、状态。继发性高血压一、常见病因1.肾脏疾病：肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，先天性肾脏病变，继发性肾脏病变，肾动脉狭窄，肾肿瘤。2.内分泌疾病：Cushing综合征（皮质醇增多症），嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症。3.心血管病变：主动脉瓣关闭不全，完全性房室传导阻滞，主动脉缩窄，多发性大动脉炎。4.颅脑病变：脑肿瘤，脑外伤，脑干感染。5.妊娠高血压综合征，红细胞增多症，药物。二、临床特点1.肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。使用降压药物联合治疗，通常需要3种或3种以上，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案中应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。2.肾血管性高血压

7、肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。3.原发性醛固酮增多症临床上以长期高血压伴低血钾为特征。4.嗜铬细胞瘤肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。5.皮质醇增多症主要是由于促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。6.主动脉缩窄高血压急症（一）临床表现高血压急症是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织严重功能障碍或不可逆性损害。表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸及视力模糊等症状，血压以收缩压显著升高为主。发作时间短暂，控制血压后病情很快好转，但易复发。（二）处理1.治疗原则（1）及时降低血压。（2）控制性降压：即开始的24小时内将血压降低20%25%，48小时内血压不低于160/100mmHg。（3）合理选择降压药。（4）避免使用的药物：利血平、强力的利尿药。2.降压药选择与应用（1）硝普钠：能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷。开始时以10g/min静滴，最大剂量为200g/min。（2）硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。开始时以每分钟510g/min速率静滴，然后每510分钟增加滴注速率至每分钟100200g/min。（3）尼卡地平（4）拉贝洛尔 第4页