心血管内科主治医师资格笔试专业知识考点解析(10)：心包炎.doc

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1、心血管内科主治医师考试辅导 专业知识 心包炎心包炎一、急性心包炎病因1.急性非特异性2.感染 最常见为病毒，细菌、真菌、寄生虫、立克次体。3.肿瘤 原发性、继发性。4.自身免疫 风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎、类风湿关节炎等。5.代谢疾病 尿毒症、痛风。6.物理因素 外伤、放射性。7.邻近器官疾病 急性心梗、胸膜炎、主动脉夹层。纤维蛋白性心包炎心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无液体积聚。核心词：摩擦，疼痛二、临床表现（一）纤维蛋白性心包炎 症状：心前区疼痛疼痛可尖锐，也可呈压榨性。与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重。可放射至颈部、左肩部、左臂，也可

2、达上腹部。体征：心包摩擦音与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三相音。积液增多时摩擦音消失。经典例题下列哪一项是纤维蛋白性心包炎的典型体征A.Ewart征B.奇脉C.心界扩大D.心包摩擦音E.Kussmaul征正确答案D渗出性心包炎渗出液为浆液性，液体量较大。核心词：心包积液压迫（二）渗出性心包炎症状：呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀。压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难。经典例题急性心包炎心包积液时最突出的症状是A.心前区疼痛B.发热C.呼吸困难D.声嘶E.吞咽困难正确答案C体征：触诊：心尖搏动弱叩诊：心浊音界向两侧扩大心包积液征（Ewart征）积液量大时可于左肩胛

3、骨下出现叩浊音，听诊闻及支气管呼吸音，此乃肺组织受压所致。体征：听诊：心率快，心包叩击音；收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小。颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿。经典例题提示心包积液的体征是A.Musset征B.脉短绌C.Ewart征D.Roth斑E.Duroziez征正确答案C三、辅助检查 心电图ECG：除aVR导联外，所有导联ST段呈弓背向下型抬高；T波低平及倒置；除aVR、V1导联外PR段压低；QRS低电压，大量积液时可见R波电交替；经典例题不符合急性心包炎的心电图变化A.弓背向下型ST段抬高B.T波平坦或倒置C.QRS波呈低电压D. PR段压低E.弓背向上的ST抬高正确答案E超声心动图液性

4、暗区最好的诊断方法X线检查1.急性纤维性心包炎 X线无特殊发现2.渗出性心包炎心影向两侧增大呈烧瓶状。肺野清晰而心影显著增大常是心包积液的有力证据，有助于鉴别心力衰竭。（第九版内科学）四、治疗急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。患者宜卧床休息，胸痛时给予镇静药，必要时可使用吗啡类药物。急性心包压塞，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施，疗效不佳时及早行心包切开引流。心脏压塞心脏压塞除了与积液量有关外，还与积液增长速度明显相关。Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒胀。奇脉：桡动脉吸气性显著减弱或消失。吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多。窦性心动过速

5、、脉压变小经典例题女性，57岁，阵发性室上速患者，行射频消融术治疗，术中突然出现胸痛、胸闷、烦躁、呼吸困难，血压90/60mmHg。两肺呼吸音清，心界向两侧扩大，心率120次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，奇脉（），患者最可能的诊断是A.心包压塞B.肺栓塞C.脑出血D.心肌梗死E.主动脉夹层正确答案A处理：1.心包穿刺引流 是解除心脏压塞最简单有效的手段。2.外科手术 对血流动力学不稳定的急性心脏压塞，均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除心脏压塞。常用心包切开，缝补心脏的裂口。3.其他治疗 快速输血、输液扩容。缩窄性心包炎一、病因缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其病因在我国以结核性为最常

6、见，其次为急性非特异性心包炎、化脓性或创伤性心包炎后演变而来。二、病理与病理生理舒张期受限心包的壁层与脏层发生增厚、粘连和纤维化变性，甚至钙化，致使心包增厚、僵硬发生缩窄性心包炎。心脏回流受阻-右心衰心搏出量下降心率增快三、临床表现（一）症状1.呼吸困难2.消化系统症状食欲缺乏、上腹胀满或疼痛，系腔静脉压升高，静脉淤血所致。3.乏力、运动耐量下降（二）体征心包叩击音：缩窄性心包炎具有诊断意义的重要体征，在胸骨左缘3、4肋间听最清楚，系舒张早期心室充盈迅速，心包不能伸展而突然被停止引起心室壁振动所致。心浊音界不大心尖搏动减弱，心音减低心率增快体征颈静脉怒张、Kussmaul征、肝大、腹水、下肢水

7、肿Kussmaul征吸气时周围静脉回流增多，而已缩窄的心包使心室无法适应性扩张，致使吸气时颈静脉压进一步升高，静脉扩张更明显经典例题缩窄性心包炎最有特异性的体征是A.奇脉B.颈静脉怒张C.心包叩击音D.肝大E.浮肿正确答案C四、辅助检查1.X线检查左右心缘变直；上纵隔右侧增宽，系上腔静脉压升高所致；有时可见心包钙化，透视下心搏减弱。2.超声心动图可见心包增厚、粘连和钙化。3.心电图低电压或非特异性ST-T改变。4.右心导管检查 肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在同一高水平。五、治疗原则早期施行心包切除术以避免发展到心源性恶病质、严重肝功能不全、心肌萎缩等。通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。 第8页