外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (15)：门静脉高压症.doc

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1、2020年外科主治医师专业实践能力 门静脉高压症（一）门静脉系统主要侧支循环通路继续图解胃底、食管下段交通支最重要交通支，门脉高压时曲张可导致上消化道大出血直肠下端、肛管交通支门V血流经肠系膜下静V、直肠上V与直肠下V、肛管V吻合，流入下腔V。此处强大的括约肌它所能耐受的V压力较高，较少因门V高压症出血前腹壁交通支门V血流经脐旁V与腹上深V、腹下深V吻合，分别流入上、下腔V门V高压症时扩张的静V似“海蛇头”状腹膜后交通支腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。Retzius静脉丛扩张（术中可见）（二）门静脉高压症的主要临床表现脾大脾亢全血减少侧支循环建立和开放食管与胃底静脉曲张

2、（最具有临床意义）上消化道大出血（量大且急）痔静脉扩张，分段肝硬化中侧枝循环建立具特征意义腹水肝硬化失代偿期最突出的表现1.门静脉压力增高（最主要的原因）；2.低蛋白血症；3.肝淋巴液生成过多； 4.继发性醛固酮和抗利尿激素有效循环血量不足三大表现 （三）病理生理肝前型门脉主干的血栓形成（或同时有脾V血栓形成存在），肝前阻塞同样使门V受阻，门脉压增高肝内型 我国最常见窦前阻塞血吸虫病性肝硬化肝窦阻塞肝炎后肝硬化，主要病变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生窦后阻塞同肝窦堵塞，肝炎后肝硬化肝后肝静脉或其开口以及肝后段下腔静脉阻塞型病变引起的布-加综合征外科治疗目的预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血

3、，但不倾向预防性治疗判断肝功能Child分级血吸虫性肝硬化脾大、脾亢为主，肝功好，切牌肝炎后肝硬化肝功能受损严重，手术效果较差Child A、B级积极手术Child C级患者患者发生大出血，手术死亡率高，应非手术治疗手术的方案手术适应症急诊经严格内科治疗48h仍不可控制出血，或24h内止血有复发预防食管静脉曲张不明显不主张做，重度曲张可做（内镜下红色征）；若伴有明显脾大、脾亢可做；禁忌症肝功能Child C级者手术方案分流术通过分流来降低门静脉压力如把脾静脉的血分流到左肾静脉目的是治本断流术阻断奇静脉间的反常血流，通过离断胃底食管曲张V来达到止血目的是治标，急诊手术首选贲周血管离断分流术非选择

4、性分流选择性分流目的门静脉系统和腔静脉系统的血管吻合，使压力较高的门静脉血流完全分流到压力较低的腔静脉系统中去保存门静脉入肝血流，降低食管胃底静脉压力代表术式 门腔静脉分流术 肠系膜上静脉与下腔静脉分流术 中心性脾肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术（大量腹水及脾静脉口径小不用） 限制性门体静脉分流优点 治疗食管胃底V曲张破裂出血效果好 有利于控制腹水，血栓形成少，门脉压力降低明显，术后止血效果好肝脑发生率低，降低8-10cmH2O，降压效果稍差缺点 肝性脑病发生达30-50%，易引起肝衰 破坏第一肝门，肝移植成困难； 肝功能得不到改善吻合口小，血栓形成高具体手术方法了解断流术脾切加贲门周围血管离断

5、术最有效；离断后门静脉压力，因阻断了奇静脉交通支术后入肝血流稍改善肝功，术后极少发生肝性脑病 。适合急诊手术，可立刻止血 ；又可维持入肝血流，对肝功影响小， 手术死亡率及并发症低 。巴德-吉亚利（布-加）综合征一、概述由肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起的以门静脉高压或门静脉和下腔静脉高压为特征的一组疾病；最常见肝静脉开口以上的下腔静脉隔膜和肝内静脉血栓形成。二、病因、分型、症状病因我国多为肝静脉以上的下腔静脉隔膜（先天性）欧美多为肝静脉血栓形成所致，与高凝状态，如真性红细胞增多症、高磷脂综合征等有关分型A型局限性下腔静脉阻塞球囊扩张B型下腔静脉长段狭窄或阻塞转流术（下腔静脉-右心房、肠系膜

6、上静脉-右心房、脾静脉-右心房和肠系膜上-颈内静脉转流术等）C型肝静脉阻塞门体分流术症状早期劳累后右上腹胀痛、肝脾肿大发展期腹水、双下肢水肿、胸腹部乃至腰背部静脉曲张及食管静脉曲张以至破裂出血晚期恶液质，腹大如鼓、骨瘦如柴，如“蜘蛛人”三、诊断与治疗1.下腔和（或）肝静脉造影：金标准。2.彩超：肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞。3.治疗：（1）由急性肝、腔静脉血栓引起者：将诊断时插入的导管保留，经其进行纤溶疗；（2）晚期：肝移植。（3）其它三型治疗同前。男性，60岁。主因呕血约300ml，昏迷1小时入院。查体：T 38.3。BP 60/40mmHg，P 120次/分。肝病面容，腹软，左肋缘下可

7、触及脾脏，移动性浊音（+）。既往乙肝病史20余年。1.患者可能的诊断包括A.胃穿孔B.休克C.慢性乙型肝炎D.肝硬化E.肝癌F.门脉高压G.肝癌破裂H.胆囊结石I.脾大J.特发性血小板减少性紫癜K.溶血性贫血L.系统性红斑狼疮正确答案BCDEFI2.此时适宜的检查有A.血气分析B.血生化C.腹部CTD.腹腔穿刺测定胰淀粉酶E.风湿系列 F.血常规G.腹腔穿刺H.凝血四项I.肿瘤标记物全项J.血清钙K.钡灌肠L.心电监护正确答案ABFHL3.此时适宜的处理包括A.定时、反复检查生命体征B.输血C.行脾切除+贲门周围血管离断术D.肠系膜上静脉一下腔静脉吻合术E.注射血管加压素F.应用生长抑素G.若

8、患者继续呕血，以三腔二囊管压迫止血H.行腹部CT检查I.行内镜检查J.MRIK.反复查血常规及凝血四项L.排放腹水正确答案ABEFGIK4.经上述处理后患者病情稳定，此时需进一步检查A.血气分析B.腹部磁共振C.腹部CTD.腹腔积液测定胰淀粉酶E.风湿系列F.胃镜检查G.胰腺穿刺H.肝肾功能I.肿瘤标记物全项J.血清钙K.血生化L.心电监护正确答案BCHIKP473 内镜检查应早期出血后24h内进行5.若患者腹部CT示肝脏上有占位，则下列处理正确的是A.手术切除占位B.强化CT进一步确认占位性质C.强化CT无法确认，可考虑肝穿刺活检D.若诊断为肝癌，则立即手术治疗E.积极调整患者的全身状况F.若诊断为肝癌，一般采用先化疗后手术G.肝癌手术肝功能需调整到A级正确答案BCEG6.若患者诊断为肝癌，且全身条件良好，则下列处理正确的是A.单发的小肝癌可做根治性切除B.周围脏器有侵犯，则不能行手术C.单发肺转移，可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除D.伴脾功能亢进者，切除肿瘤后同时切除脾脏E.伴脾功能亢进者，应二期手术切除脾脏F.伴食管静脉曲张者，应二期手术做断流术G.肝癌无法手术切除，原则上行全身化疗H.肝癌无法手术切除，可经皮穿刺肿瘤行射频、微波治疗I.肿瘤破裂较大不能自行止血，需紧急手术正确答案ADI 第9页