心血管内科主治医师资格笔试冲刺考点解析(2)：相关专业知识.doc

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1、2020年内科主治医师相关专业知识心血管系统心力衰竭病史：肺心病、二尖瓣狭窄考点汇集考点汇集高血压、AMI辅助检查胸部正侧位片超声心动图利钠肽放射性核素检查心电图诊断心力衰竭首选的检查是A.胸部X线片B.超声心动图C.左心室造影D.运动负荷试验E.心电图正确答案B思考：当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状？考点：心功能分级：Killip与纽约分级Killip分级用于评估急性心肌梗死的心功能状态级：无肺部啰音和第三心音级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）级：休克心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心

2、悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭病因和发病机制心力衰竭的基本病因考点汇集基本病因 常见疾病心肌损伤 冠心病、心肌炎和心肌病心脏负荷过重前负荷增加瓣膜关闭不全、先天性心脏病和贫血，甲亢后负荷增加肺动脉高压、高血压、瓣膜狭窄下列哪种情况引起左心前负荷增大A.高血压

3、B.肺动脉高压C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.肺动脉瓣关闭不全正确答案D治疗目的及原则病因治疗减轻心脏负荷增加心肌收缩力 改善症状的药物改善预后的药物药物利尿剂洋地黄类药物ACEI或ARB受体拮抗剂药理作用排水排钠正性肌力负性频率抑制RAAS，扩血管减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压治疗目的减低心脏容量负荷，改善症状的基石增加心肌收缩力减低心脏压力负荷，逆转心脏肥厚，降低死亡率减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左室和血管的重构及功能心律失常01心电图特点02心律失常药物使用考试重点：1.窦性心律失常2.房性及交界性心律失常3.室性心律失常4.心脏传导阻滞病态窦房结综合征心电

4、图特征持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓-心动过速综合征：心动过缓与房性快速性交替出现病态窦房结综合征治疗是否有心动过缓相关症状包括黑蒙、晕厥和心肌缺血。（1）无症状者不必治疗，仅需定期随诊观察。（2）有症状者应首先治疗相关病因，去除诱发因素。药物治疗效果差，通常需植入永久性起搏器治疗。房性及交界性心律失常（1）房性期前收缩（2）阵发性室上性心动过速（3）心房扑动及颤动房性早搏汇集心电图特征1.P波提前出现2.P-R间期0.12s3.QRS波群形态正常4.代偿间歇不完全；病因：各种器质性心脏病或正常人治 疗：病因治疗，戒除或减少烟、酒、咖啡无

5、症状时不需治疗有症状者，可选用镇静药、阻滞剂关于房早错误的是A.P波提前发生B.P波形态与窦性P波略有不同C.QRS波群形态大致正常D.完全代偿间歇E.不完全代偿间歇正确答案D阵发性 室上性 心动过速 室上性心动过速考点汇集病因多见于无器质性心脏病者（折返机制为最常见发生机制）心电图心率150250次/分，节律规则QRS波形态与时限多正常，伴差异传导时异常逆行性P波起始突然临床特点心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥第一心音恒定，心律绝对规则室上性心动过速治疗考点汇集急性发作期：1.刺激迷走神经：颈动脉窦按摩、Valsalva动作2.药物：静脉腺苷，受体阻

6、断剂，维拉帕米，普罗帕酮，伊布利特洋地黄是伴心功能不全的首选3.直流电复律：血流障碍者立即电复律已使用洋地黄者除外预防复发：导管消融术可根治心动过速男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压120/70 mmHg，心率180次/分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次/分，律齐。30秒后又回复至180次/分最可能的诊断为A.窦性心动过速B.阵发性心房颤动C.阵发性室上性心动过速D.阵发性心房扑动E.第三度房室传导阻滞正确答案C心房扑动及颤动心房扑动心电图考点：（1）大锯齿样的扑动波（F波）（2）QRS波形态一般正常房颤特征：三个不一（心音，心律，脉短绌）房颤并发体循环栓

7、塞的危险性很大非瓣膜合并房颤，发生脑卒中高心房颤动心电图特征1.P波消失，代之以大小不等，形状不一、间隔不匀的 f 波，频率350600次/分2.QRS波群形态一般正常3.心室律不规则，心室率在100160次/分之间治疗目标抗凝治疗：华法林将房颤转复并维持窦性节律控制心室率女，67岁。阵发性心房颤动1年，持续心悸2天。既往无高血压病史。2小时前急诊查体：P 102次/分，BP 110/60mmHg，心率130次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等。予普罗帕酮静脉推注后，心悸缓解离院。1小时前因左腹痛再次就诊，无呕吐和腹泻。尿常规正常。该患者腹痛需首先考虑的病因是A.急性下壁心肌梗死 B.主动脉夹层

8、C.肝淤血 D.肾结石E.内脏动脉栓塞正确答案E控制心室率受体阻滞剂（洛尔）钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫）洋地黄（地高辛，西地兰）：适用心衰女，55岁。风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄15年，心房颤动1年。无活动后心悸和气短，无夜间阵发性呼吸困难。既往无高血压、糖尿病、脑血管病病史。超声心动图提示左房内径53cm。患者抗栓治疗的首选药物是A.替罗非班B.华法林C.氯吡格雷D.阿司匹林E.潘生丁正确答案B室性期前收缩室性期前收缩/室性早搏1.提前出现宽大畸形QRS波群，时间0.12S2.QRS波群前无P波3.T波与QRS波群主波方向相反4.代偿间歇完全无器质性心脏病 去除病因和诱因器质性心脏病急性心肌梗

9、死发生窦性心动过速与室性期前收缩，早期应用受体阻滞剂可能减少心室颤动的危险室性心动过速心电图阵发性室性心动过速（室性早搏连成串）1.3个或以上的室早连续出现；2.QRS宽大畸形，时间0.12s；3.突然开始；4.心室率：100250次/分，规则；5.室房分离（心房独立活动与QRS 无固定关系）；（高度提示）6.心室夺获和室性融合波（最具特征，确诊）最有助于确诊室性心动过速的心电图表现A.P波与ORS波群无固定关系B.出现心室夺获波或室性融合波C.R-R间期绝对不等D.QRS波群宽大畸形E.T波倒置正确答案B治疗考点汇集1.药物：血流动力学稳定：利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮（心功能正常）、氟卡尼（

10、心功能正常），或索他洛尔（LVEF30%）普罗帕酮：心梗或心衰禁用2.电复律：药物无效或病人出现明显血流动力学障碍3.洋地黄中毒所致室速：不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因心脏传导阻滞一度房室传导阻滞（冲动在房室结传的慢都可以下传到心室）P-R间期延长0.20 S（正常0.120.20）其他正常二度型房室传导阻滞P-R间期逐渐延长，直到QRS波群脱落，如此周而复始。二度型房室传导阻滞（冲动在房室结传的慢，部分不能下传到心室）P-R间期固定，QRS波群规律脱漏根据P波和QRS波群数目之比分别称为2：1 3：2 4：3房室传导阻滞度房室传导阻滞（冲动在不能下传到心室，心房由窦房结控制，心室由异位

11、起博点控制）1.P波与QRS波群无关，心房跳心房，心室跳心室2.心房率心室率，心室率4060次/分3.QRS波群正常或宽大畸形冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛 手工制作 实验室及其他检查考点汇集： 最常用的无创（首选）：运动负荷试验最准确：冠造非ST段抬高的急性冠脉综合征 1.劳力恶化型 原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。2.初发型心绞痛 1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。 3.静息型心绞痛 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发 发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。 变异型心绞痛特点：治疗不

12、稳定型心绞痛不恰当的措施是A.静脉滴注硝酸异山梨酯B.静脉滴注尿激酶C.口服阿司匹林D.皮下注射低分子肝素E.口服阿托伐他汀正确答案B“早期保守治疗” “早期侵入治疗” 早期进行介入评估 极高危组不稳定型心绞痛患者应争取在2小时内进行介入评估的临床情况是A.发作时间较前延长B.发作时间出现左心衰C.ST段水平型下移D.静息心绞痛发作E.ST段下斜型下移正确答案B衰（摔）顽（碗）流室早期进行介入评估冠心病植入药物洗脱支架者，需要接受阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治疗的时间至少为12个月ST段抬高型心肌梗死心梗临床表现考点汇集胸痛1.心前区；2.休息及应用硝酸甘油不缓解心律失常1.24h以内最多见，其

13、中室早最常见； 2.早期死因：室颤； 3.下壁心梗最易合并房室传导阻滞 心衰（1）前壁MI：急性左心衰，肺水肿（2）右室MI：急性右心衰，伴血压下降 休克：数小时至1周发生，主要为心源性，因心肌坏死，收缩力锐减所致。心肌梗死并发症1.乳头肌功能失调或断裂：心尖部闻及新出现的收缩期吹风样杂音。2.室间隔穿孔：听诊在胸骨左缘下段闻及粗糙的收缩期吹风样杂音。3.心脏破裂：心肌梗死后1周内是高峰，心电图表现为无脉电活动（电-机械分离），死亡率极高。室壁瘤：影像检查：局部心缘突起，有反常搏动梗死后综合征：心包炎，胸膜炎，肺炎，梗死后几个月或几周出现时间h峰值时间h持续时间d肌红蛋白121212肌钙蛋白C

14、TnI、CTnT341124（2448）714肌酸激酶同工酶CK-MB4162434治疗监护和一般治疗解除疼痛抗血小板治疗抗凝治疗再灌注心肌治疗抗炎症稳定斑块治疗 改善心肌重塑 预防猝死 急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是A.抗心绞痛B.消除心律失常C.补充血量D.心肌再灌注E.增加心肌营养正确答案D一、解除疼痛 选用下列药物尽快解除疼痛。1）哌替啶肌内注射或吗啡静脉注射。2）硝酸酯类：下壁MI、可疑右室MI或明显低血压，应慎用。3）受体拮抗剂。下壁，右心室心肌梗死患者应慎用的治疗是A.静脉滴注硝酸甘油B.口服氯吡格雷C.皮下注射低分子肝素D.口服阿托伐他汀E.口服阿司匹林正确答案A二、抗血小

15、板治疗（1）阿司匹林：诊断后立即给予阿司匹林300mg口服，以后100mg/d长期服用。（2）ADP受体拮抗剂：诊断后立即给予氯吡格雷300mg口服。三、抗凝治疗 通常使用低分子量肝素皮下注射。尽早使用四、心肌梗死的再灌注治疗原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。方法：1.溶栓治疗。2.介入治疗 （PCI）。溶栓开始后324小时内进行介入评价，必要时进行介入治疗常用溶栓药物及用法尿激酶：静脉给药。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：静脉给药。溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕

16、妇活动性消化性溃疡血压180/110mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为A.胸痛缓解B.心电图示ST段下降C.频发的室性早搏D.CK-MB峰值前移E.窦性心动过速正确答案E二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄血流动力学障碍的结果是造成A.左房、右室扩大B.左房、左室扩大C.右室肥厚D.左室扩大E.全心扩大正确答案A女性，28岁，风心病二尖瓣狭窄。经常出现呼吸困难、咳嗽、咯血等症状，经内科治疗后，上述症状逐渐减轻，但有食欲不振、肝区疼痛、水肿。这提示A.二尖瓣狭窄肝动脉栓塞B.二尖瓣狭窄左心功能不全C.合并二尖瓣关闭不全D.合并主动脉瓣病变E.二尖瓣狭窄进

17、入右心受累期正确答案E体征：1.心脏体征：视诊：心尖搏动向左移；触诊：心尖部舒张期震颤；叩诊：心浊音区呈梨形（左房大）；听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音瓣叶柔软第一心音亢进及开瓣音；肺动脉高压P2亢进及右室扩大的体征 。Graham Steell杂音：二尖瓣狭窄-肺动脉高压-肺动脉扩大-肺动脉瓣关闭不全严重肺动脉高时，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期杂音，（graham-steell杂音）二霞哥MS-UCG考点汇集超声心动图检查明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法手术治疗1.经皮球囊瓣膜扩张成形术 （PBMV）为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。单纯、弹性好：开瓣音2.人工瓣膜修补术和置换术

18、：适用于瓣膜病变严重者禁忌证：轻度二尖瓣狭窄适应证：有症状NYHA心功能级的中、重度且有以下情况之一应考虑：合并中、重度二尖瓣关闭不全；尽管抗凝治疗，但仍有左心房血栓形成；严重瓣膜钙化；严重肺动脉高压（肺动脉收缩压60mmHg）；无法开展经皮球囊瓣膜成形术。手术应该在有症状而无严重肺动脉高压时考虑女性，40岁。患风湿性心脏病多年，近12年来活动时心慌气短，少量咯血，超声心动图示二尖瓣口面积1.5cm2，心尖部可闻开瓣音，无活动风湿的临床及化验指征。该患者最佳的治疗方案是A.预防呼吸道感染，避免体力活动B.经皮球囊二尖瓣成形术C.人工瓣膜置换术D.地高辛治疗E.利尿剂治疗正确答案B二尖瓣关闭不全

19、鉴别要点慢性二闭急性二闭从瓣膜受损到出现症状时间症状左心室大小左心房大小心排出量心电图胸部X线治疗鉴别要点慢性二闭急性二闭从瓣膜受损到出现站着时间数十年立即症状可无明显左心室大小扩大正常左心房大小扩大正常心排出量正常或降低降低心电图左心室肥厚无左心室肥厚胸部X线左心房，左心室扩大肺水肿的表现，心脏无扩大治疗药物或外科常需紧急外科治疗手术治疗（1）急性：在药物控制症状的基础上，采取紧急或择期手术治疗。（2）慢性：手术适应证：重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA 或级；心功能NYHA级伴心脏增大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）30ml/m2；重度二尖瓣关闭不全，左室射血分数（LVEF）减低，左

20、室收缩及舒张末期内径增大，虽无症状也应考虑手术治疗。主动脉瓣狭窄考点汇集主狭三联征：1.呼吸困难 （肺淤血）2.心绞痛 （心肌缺血）3.晕厥或晕厥先兆 （脑缺血）记忆：困难之时心犯晕下列哪项不是风湿性心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄的血流动力学变化A.左心室收缩压高于主动脉收缩压B.主动脉收缩压正常或低于正常C.冠状动脉血流量减少D.脑供血下降E.脉压增大正确答案E超声心动图瓣口面积平均压力阶差射流速度轻度1.5cm225mmHg3.0m/s中度1.01.5cm22540mmHg3.04.0m/s重度1.0cm240mmHg4.0m/s治疗1.内科治疗主要目的为预防感染性心内膜炎扩血管危险预防感染性心内

21、膜炎 伴有高血压者应用降压药需谨慎慎用硝酸酯类药物治疗心绞痛主动脉瓣狭窄患者禁用血管扩张剂，特别是血管紧张素转换酶抑制剂治疗。2.外科治疗 凡出现症状，均应考虑手术治疗人工瓣膜置换术：主要方法重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭女，34岁。风湿性心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄9年，进行性活动耐力减低，近一年来，每于剧烈运动中发生晕厥。无高血压、糖尿病、高脂血症病史。查体：BP 100/70mmHg。心率78次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射性杂音。超声心动提示左心室增大，LVEF 40%，主动脉瓣瓣口面积1.1cm2，平均压力阶差55mmHg，跨瓣峰速度5.4m/s。对该患者最恰当的处置是 A.每日口服单硝酸异山梨酯 B.晕厥时硝酸甘油急救 C.避免竞技性运动，其他体力活动不受限制 D.口服阿托伐他汀 E.主动脉瓣置换术 正确答案E 主动脉瓣关闭不全Austin-Flint杂音：重度主闭主闭功能性二狭心尖部舒张中晚期杂音胸骨左缘第3、4肋间脉压增大体征：外周血管征：脉压增大水冲脉DeMusset征：（点头征） Traube征：（股动脉枪击音）Duroziez征（股动脉双期杂音）毛细血管搏动征内科治疗： 去除病因：针对基础疾病； 随访：无症状的轻或中度关闭不全：每年随访一次，每2年复查一次超声心动图； 控制感染； 血管扩张剂：降低收缩期阻力，减少反流量，减轻病变的严重性。 第28页