外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (6)：外科急腹症.doc

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1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第六章外科急腹症一、病因与分类病因特点炎症性急腹症病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限穿孔性急腹症突发持续性剧痛+腹膜刺激征（+）+气腹和腹腔渗出液梗阻性或绞窄性急腹症痛（绞痛）+吐+胀+闭；胆道梗阻时有梗阻性黄疸脏器扭转性急腹症腹痛剧烈（持续性阵发性加重）+伴轻度休克+可扪及有明显疼痛的包块出血性急腹症脏器、血管自发性或病理性破裂出血；腹痛轻、持续性，腹膜刺激征轻+失血性休克+移动性浊音，腹穿抽出不凝血液损伤性急腹症空腔脏器损伤严重腹膜炎实质性脏器破裂腹腔内出血+失血性休克二、病理和病理生理急腹症是以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况。腹部的疼痛感觉

2、有3种：内脏痛、牵涉痛（反射痛或感应痛）和躯体痛。内脏痛躯体痛定位不明确准确痛觉刀割、针刺、烧灼等感觉迟钝，但牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血敏感敏锐牵涉痛：指内脏痛达到一定强度后，出现相应的浅表部位疼痛和感觉过敏三、诊断（一）病史诱因饮食不当胆囊炎、胰腺炎、溃疡病穿孔体位餐后剧烈运动引起小肠扭转缓急逐渐加重炎症性病变突发脏器破裂、穿孔、梗阻、扭转部位发病开始部位或疼痛最显著部位与病变一致性质持续性炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液刺激阵发性空腔脏器平滑肌痉挛所致（梗阻）持续+阵发加重空腔脏器炎症与梗阻并存程度功能性腹痛比较剧烈，但缺乏器质性体征组织坏死腹痛反而可以不重与发热外科疾病先有腹痛

3、而后有发热、恶心内科疾病多先有发热、呕吐（二）体格检查视诊全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹或腹膜炎晚期不对称腹胀闭袢性肠梗阻、肠扭转急性胃扩张上腹部蠕动波小肠梗阻阶梯样蠕动波其它咳嗽时出现腹痛的部位是腹膜刺激征的重要体征触诊地位腹部最为重要的检查方法压痛最重提示病变所在之处肌紧张腹膜炎的重要客观体征揉面感结核性腹膜炎叩诊叩痛最明显病变存在的部位肝浊消失消化道穿孔移动浊音腹腔积液听诊机械性肠梗肠鸣音活跃、音调高、音调较强、气过水声幽门梗阻振水音其它肠鸣音消失多见于急性腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻直肠指诊原则是否松弛，有无肿物，有无血染和黏液盆腔脓肿/血饱满感、触痛或波动感（三）实验室检查项目临床意义RB

4、C，HB，HCT判断有无内出血尿中大量RBC泌尿系损伤或结石尿胆红素阳性梗阻性黄疸血尿或穿刺液淀粉酶高胰腺炎涂片革兰氏阴性菌继发性腹膜炎涂片溶血性链球菌原发性腹膜炎涂片G-双球菌淋病HCG阳性异位妊娠（四）影像学检查1.X线检查 主要观察有无膈下游离气体，胃泡大小，小肠有无气、液平面，结肠内有无气体，有无阳性结石。2.B超检查或彩超检查 是肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔内病变迅速评价的首选方法。3.CT检查 诊断速度与B超相似，且不受肠管内气体的干扰，客观性较强，临床应用迅速增加。4.动脉造影 常用于疑有肝破裂出血、胆道出血或小肠出血等情况时，而且在诊断的同时可以采用选择性动脉栓塞进行

5、止血治疗。（五）内镜检查 纤维胃、结肠镜检查，腹腔镜检查，ERCP检查。（六）诊断性腹腔穿刺术对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难于明确诊断者更为适用。但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法。四、治疗（一）炎症性或穿孔性急腹症应早期手术。如发病已超过48小时，病灶已局限包裹，全身状态较好者，可行非手术疗法。（二）梗阻性、绞窄性和扭转性急腹症应早期手术。如患者已处于休克，则边抗休克边紧急手术治疗。（三）出血性急腹症对腹腔内脏器破裂出血患者应紧急手术治疗。消化道出血，如一般情况允许，可先采用非手术疗法；尤其对出血病因不清，部位不确定者，如出血量大，经非手术疗法不能维持血压，则

6、应及时行手术探查。（四）损伤性急腹症对腹部闭合性损伤，无明显腹膜炎和内出血表现，可行非手术疗法。如已证实有脏器破裂、穿孔或内出血，则应及早手术探查。急性阑尾炎病人非手术治疗的适应证为A.化脓性或坏疽性阑尾炎B.阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎C.小儿的急性阑尾炎D.慢性阑尾炎急性发作E.阑尾炎性包块正确答案E男，26岁，突然上腹剧痛，不能直腰，于发病30分钟后来诊，查BP 110/80mmHg，脉搏110次/分，痛苦面容，全腹压痛反跳痛和肌紧张，以剑突下为著，肝浊音界位于右锁骨中线第6肋间，肠鸣音消失，血Hb 121g/L，WBC 7.0109/L，尿淀粉酶128U/L，进一步有意义的首选检查方法是A.腹部CTB.腹立位平片C.腹部B超D.腹腔灌洗E.生化检查正确答案B男，68岁，突发剧烈腹部绞痛3小时，伴频繁呕吐。查体：腹平坦，腹软，压痛不明显，肠鸣音活跃。既往病人有房颤病史5年。可能的诊断为A.肿瘤引起的肠梗阻B.上消化道穿孔C.肠系膜上动脉栓塞D.肠扭转E.输尿管结石正确答案C 第5页