心血管内科主治医师资格笔试冲刺考点解析 (9)：专业实践能力.doc

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1、心血管内科主治医师考试辅导 专业实践能力 心包炎、主动脉夹层心包炎急性心包炎一、病因1.急性非特异性2.感染：最常见病因为病毒感染。3.肿瘤4.自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病。5.尿毒症、痛风。6. 外伤、放射性。7.邻近器官疾病。二、临床表现1.症状 心前区疼痛为主要症状；疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨。2.体征 心包摩擦音是急性心包炎最具诊断价值的典型体征，呈抓刮样粗糙的高频音。多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显；当积液增多将二层心包分开时，摩擦音即消失。三、辅助检查1.X线检查：成人液体

2、量250ml、儿童150ml时，X线难以检出积液。2.心电图 ST段抬高，呈弓背向下型；心包积液时有QRS低电压；无病理性Q波，无QT间期延长；常有窦性心动过速。3.超声心动图：可见液性暗区以确定诊断。心电图 四、治疗急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。患者宜卧床休息，胸痛时给予镇静药，必要时可使用吗啡类药物。急性心包压塞，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施，疗效不佳时及早行心包切开引流。五、心脏压塞的诊断与处理（一）诊断 心脏压塞的临床特征Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒胀。1.症状 呼吸困难是心包积液时最突出症状，严重时可呈端坐呼吸；还可出现上腹部

3、疼痛、肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液，重者可出现休克。2.体征 心尖搏动减弱；心脏叩诊浊音界向两侧增大；心音低而遥远，积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征）。大量心包积液可使脉压变小。依心脏压塞程度，脉搏可减弱或出现奇脉。大量心包积液影响静脉回流，出现体循环淤血表现，如颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征、腹腔积液及下肢水肿等。3.心脏压塞 急性心脏压塞：窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。亚急性或慢性心脏压塞：体循环静脉淤血，表现为颈静脉怒张，Kussmaul征，即吸气时颈静脉充盈更明显。还可出现奇脉，表现为桡动脉搏动呈吸气性显著

4、减弱或消失、呼气时恢复。4.辅助检查（1）X线检查：可见心影两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失。（2）心电图：心包积液时可见肢体导联QRS低电压。（3）超声心动图：可见液性暗区以确定诊断。（4）心包穿刺：主要指征是心脏压塞和未明病因的渗出性心包炎。（二）处理1.心包穿刺引流：是解除心脏压塞最简单有效的手段。2.外科手术：对血流动力学不稳定的急性心脏压塞，均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除心脏压塞。常用心包切开，缝补心脏的裂口。3.快速输血、输液扩容。缩窄性心包炎、病因缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其病因在我国以结核性为最常见。二、病理生理心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，充盈减少，心搏量

5、下降，为维持心排血量，心率代偿性增快。由于回流受阻，可出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿等。三、临床表现（一）症状 常见为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛；呼吸困难为劳力性；主要与心搏量降低有关。（二）体征 有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快，可见Kussmaul征。心脏体检可发现：心尖搏动不明显，心浊音界不增大，心音减低，通常无杂音，可闻及心包叩击音。四、实验室检查1.X线检查：心影偏小、正常或轻度增大。2.心电图：有QRS低电压、T波低平或倒置。3.超声心动图：可见心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动等，非特异而恒定的征象。4.右心导管检查：特征性表现

6、是肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在同一高水平。五、治疗早期施行心包切除术。通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。主动脉夹层、病因与发病机制多数由于主动脉囊性中层坏死或退行性变，是造成夹层裂口的先决条件。高血压可以促使动脉夹层的发展，但血压波动的幅度是导致管壁撕裂的主要因素。临床上多见于高血压病人。二、分型根据夹层的起源及受累部位分三型：型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉，此型最多见。型：夹层起源并局限于升主动脉。型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，向远端扩展，可直至腹主动脉。三、临床表

7、现（一）疼痛为本病突出而有特征性的症状，突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛。（二）血压变化 两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。（三）心血管系统1.主动脉瓣关闭不全和心力衰竭。2.急性心肌梗死：多数影响右冠，因此多见下壁心梗。3.心脏压塞。（四）脏器或肢体缺血 神经、呼吸、消化及泌尿系统均可受累。四、治疗（一）即刻处理 严密监测血流动力学指标。绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。（二）随后的治疗应按以下原则1.先给予强化的内科药物治疗。2.升主动脉夹层宜急诊外科手术。3.降主动脉夹层急性期病情进展迅速，应争取介入治疗置入支架。（三）药物治疗1.降压

8、：迅速将收缩压降至100120mmHg或更低。2.受体拮抗剂：减慢心率至6070次/分，以防止夹层进一步扩展。（四）介入治疗：治疗大多数降主动脉夹层的优选方案。（五）外科手术仅适用于升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症者。（12题共用题干）患者，女，35岁，既往风湿性关节炎病史10年。劳累后心悸、气促4年，近来加重，夜间不能平卧。查体：心尖部舒张期隆隆样杂音，肺底可听到细小水泡音，腹胀，双下肢水肿。1.该患者的可能诊断为A.支气管哮喘B.风湿性心脏病二尖瓣狭窄C.肺部感染D.急性心包炎E.风湿性心脏病三尖瓣狭窄正确答案B2.该患者心功能不全的类型为A.左心衰竭B.右心衰竭C.全心衰竭D.

9、右心衰竭伴肺感染E.左心衰竭伴肾功能不全正确答案C（13题共用题干）患者，男，49岁，近2个月来感胸闷、憋气、乏力，渐出现少尿、下肢水肿。查体：颈静脉充盈，BP 90/60mmHg，心浊音界向两侧扩大，心音低钝，肝大，肝颈静脉回流征（+）。心电图：肢体导联低血压，、aVF导联ST段弓背向下抬高0.10.2mV；X线检查示：心脏阴影普遍性向两侧扩大，心脏搏动减弱。1.其最可能的诊断是A.扩张型心肌病B.缺血性心肌病C.心包积液D.心肌梗死E.克山病正确答案C2.有助于确定上述诊断的最简单、易行、可靠的方法是A.心电图检查B.X线胸片C.超声心动图D.心包活检E.胸部CT正确答案C3.下列选项，哪

10、项不是心包穿刺的目的A.渗液细菌培养B.寻找瘤细胞C.渗液的细胞分类D.解除心包压塞E.解除疼痛正确答案E案例（13题共用题干）患者，女，23岁，患者为会计，近15天一直感觉眼前模糊，偶有头晕、呕吐。5天前视物模糊症状加重，伴头晕、呕吐，呈持续性，不能缓解无晕厥黑朦，无发热咳嗽咳痰，无胸闷胸痛、呼吸困难等症状。当地就诊发现血压220/130mmHg，给予北京0号降压片1片tid治疗，因症状逐渐加重转院。起病以来，患者精神，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体力体重无明显变化。否认糖尿病、高血压病史，否认结核、肝炎病史，无手术外伤史，输血史，无家族高血压病史。无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛等病史。否认发热

11、，关节疼痛。月经量正常。T 36.5，P 110次/min，R 22次/min，左上肢BP 210/120mmHg，右上肢BP 205/115mmHg，左下肢BP 230/130mmHg，右下肢BP 220/120mmHg。神志清楚，面肌对称，伸舌居中，呼吸平稳，唇无发绀，气管居中，甲状腺未见肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音。HR 110次/min，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双肾区叩击有酸胀感，腹部未闻及血管杂音。双下肢不肿，神经系统检查未见异常。眼底检查：双眼视盘边界尚清，视盘附近血管周围灶状出血及棉绒斑，高血压视网膜病变期。提问1：根据目前的信息，下列关于该患者的叙述，正确

12、的有A.可暂不考虑脑血管病B.可暂不考虑高血压累及心脏损害C.需要进一步明确靶器官的功能损害情况D.可暂不考虑肾动脉狭窄E.该患者很可能为恶性高血压F.应当警惕高血压急症的出现正确答案ABCDEF提问2：根据目前的信息，该患者的诊断包括辅助检查结果尿常规：尿蛋白3+，尿潜血3+，尿白细胞2+。 血常规：红细胞2.64T/L，血红蛋白82g/L，中性粒细胞74.5%，嗜酸性粒细胞0.4%，血小板112/L。 肝功能、肾功能、电解质：直接胆红素1.4mol/L，谷氨酰转肽酶5U/L，总蛋白57.7g/L，清蛋白33.0g/L，清球比例1.3；BUN 18.86mmol/L，Cr 456.4mol/

13、L，尿酸432.9pmol/L；钠135mmol/L，钾4.7mol/L。 ENA（-），甲功三项（-）；抗G蛋白耦联受体抗体（+）。ECG：窦性心动过速。CT平扫：颅脑未见明显异常。两侧肾上腺未见异常。B超：双肾皮髓质与集合系统分界不清，呈肾病声像图改变。双肾动脉阻力指数偏高，双肾血流信号减少。A.恶性高血压B.眼底病变期C.肾功能损害（氮质血症期）D.库欣综合征的继发性高血压E.肾炎并发恶性高血压F.肾上腺有关的继发性高血压正确答案ABC提问3：根据目前的信息，可判断该患者恶性高血压的基础病因为进一步的检查结果肾穿刺和肾脏病理学检查显示肾小球缺血伴节段内皮病变，重度肾小管间质病变；动脉透明变性、管腔狭窄闭锁及动脉黏液性水肿、坏死和“洋葱皮样”病变。A.原发性高血压B.肾小球肾炎C.肾病综合征D.慢性肾盂肾炎E.糖尿病肾病F.肾淀粉样变正确答案A 第6页