城乡居民健康档案的内容与工作程序.docx

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1、城乡居民安康档案的内容与工作程序一、居民安康档案的内容【具体内容】1. 个人根本状况 包括姓名、性别等根底信息和既往史、家族史等根本安康信息。2. 安康体检 包括一般安康检查、生活方式、安康状况及其疾病用药状况、安康评价等。3. 重点人群安康治理记录 包括国家根本公共卫生效劳工程要求的036 个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的安康治理记录。4. 其他医疗卫生效劳记录 包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录、转诊记录等。5. 农村地区 在居民个人安康档案根底上可增加家庭成员根本信息和变更状况，以及家庭成员主要安康问题，社会经济状况，农村家庭厨房、厕所使用，禽畜栏

2、设置等信息。【完整安康档案】根本内容包括根本信息，问题摘要，效劳记录。二、居民安康档案治理工作流程【总流程】确定建档对象询问分类建立安康档案归档、保管调用、更1. 安康档案效劳对象（1） 建立城乡居民安康档案工作应当在县市、区卫生行政部门的统一领导下由社区卫 生效劳中心、社区卫生效劳站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生气构具体负责。（2） 要突出重点、循序渐进，优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、03 岁儿童等建立安康档案，逐步扩展到全人群。2. 居民安康档案工作模式（1） 信息采集环节：在门诊、住院、家庭病床、入户医疗效劳、儿童保健、孕产妇保健、打算免疫接种、安康教育、疾病筛查、安康体检

3、等不同效劳中进展。（2） 建档主体：门诊医生、住院医生、家庭病床医生、儿童保健医生、孕产妇保健医生、公共卫生医生及其他相关医护人员。（3） 工作内容：依据其主要安康问题和卫生效劳需要填写相关记录表单，同时为效劳对象填写并发放居民安康档案信息卡。3. 居民安康档案的建立（1） 填写个人根本信息表：询问个人一般状况，询问个人安康史。（2） 填写安康体检表：一般状况、查体、脏器功能、关心检查、中医体质辨识等。（3） 填写重点人群安康治理记录表。（4） 其他医疗卫生效劳记录表。（5） 填写封面，填写居民信息卡。4. 居民安康档案的调用（1） 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站：持居民安康档案信息

4、卡，调取其安康档案。（2） 入户效劳：事先查阅效劳对象的安康档案并携带相应表单。5. 居民安康档案的更（1） 对一般复诊者填写接诊记录和/或依据复诊状况填写其他应记录的工程。接诊完毕，由接诊医生将居民安康档案汇总、归档。（2） 对重点治理人群，由责任医生填写居民个人安康档案中的接诊记录或相应的随访表。接诊完毕，由责任医生将居民安康档案汇总、归档。接您是在本辖受区常住么？服务您建立者复诊过安康档案是吗？辖区重036个月儿童孕产妇首诊生儿访视您情愿建立安康档案吗？解释安康档案作用同意建立预约即时建档建立安康档案点治理人群老年人慢性病患者携带相关材料做好建档预备否效劳对象分类确定建档对象否您的安康档

5、案信息卡？调取效劳对象的安康档案更档案内容到机构已经建档尚未建档还不想建立建档入户前责任人员检查受访重性精神疾病患者入户效劳疾病筛查者是否建立了安康档案是责任人员调取并携带受访者安康档案入户效劳更档案内容（3） 对年度安康体检者接诊医生或责任医生应依据安康体检表的内容，为就诊者进展检查 ，并填写一年度的安康体检表。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民安康档案汇总、 归档。表 1-3-1 确定建档对象的具体流程三、居民安康档案表单填写说明与要求【表单组成】1. 居民安康档案封面2. 个人根本信息表3. 安康体检表4. 重点人群安康治理记录表图、卡1036 个月儿童安康治理记录表；2孕产妇安康治理

6、记录表；306 岁儿童预防接种卡；（4） 高血压患者随访效劳记录表；（5） 糖尿病患者随访效劳记录表；（6） 重性精神疾病患者安康治理记录表。5. 其他医疗卫生效劳记录表6. 居民安康档案信息卡【总体填写要求】1. 用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。2. 数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，假设数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。3. 在为居民供给诊疗效劳过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准 ICD-10，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码GB/

7、T156571995 ，TCD。4. 在各种记录表中，凡有备选答案的工程，应在该工程栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字。5. 对于选择备选答案中“其他”或者是“特别”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文 字填写相应内容，并在工程栏的“”内填写与“其他”或者“特别”选项编号对应的数字。6.没有备选答案的工程用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。【各项表单填写要求】1. 安康档案封面（1） 档案编号： 承受 16 位编码制，由国家统一行政区划代码、乡镇街道代码、居委会编码和居民个人编码组成。（2） 居民个人信息：姓名、联系 应与个人根本信息表的内容全都；现住址和户籍地址 应填写完整

8、，包括所在区、乡街、村居委会、门牌；户籍地址应包括省市名称。（3） 建档信息：建档单位填写乡镇卫生院或社区卫生效劳中心全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。2. 个人根本信息表（1） 该表包括10 个方面的内容，涉及人口学特征、安康与疾病史等最根本的、变动相对较少的个人信息。（2） 该表用于居民首次建立安康档案时填写。假设居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。（3） 在国家根本公共卫生效劳标准中，对该表的文化程度和家族史给出了概念和界定方法；对 10 个方面的各项内容具体规定了填写方法。（4） 特别需要留意的是性别依据国标GB要求应按 4 种情形选择填写；离

9、退休者的工作单位应填写最终工作的单位名称。3. 安康体检表（1） 该表包括病症、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、关心检查、中医体质辨识、 现存主要安康问题、住院治疗状况、主要用药状况、非免疫规划预防接种史、安康评价、安康指导等 13 个方面。（2） 该表用于居民首次建立安康档案以及老年人、高血压患者、2 型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度安康检查。（3） 在国家根本公共卫生效劳标准中，对该表的各项内容具体规定了填写方法。（4） 特别需要留意的是：查体工程如有特别应在横线上具体说明；关心检查工程可依据各地实际状况及不同人群状况，有选择地开展；中医体质辨识局部，应由中医医务人员或经过培训的

10、其他医务人员承受量表的方法，依据中华中医药学会公布的中医体质分类与判定标准进展测评后填写；主要用药状况局部是针对长期服药的慢性病患者，填写其最近 1 年内的主要用药状况。4. 接诊记录表1本表供居民由于急性或短期安康问题承受询问或医疗卫生效劳时使用，应以能够照实反映居民承受效劳的全过程为目的、依据居民承受效劳的具体状况填写，包括：就诊者的主观资料；就诊者的客观资料；评估；处置打算。5. 会诊记录表（1） 本表供居民承受会诊医疗卫生效劳时使用。（2） 会诊缘由：责任医生填写患者需会诊的主要状况。（3） 会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。（4） 会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊

11、医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。 6双向转诊单（1） 双向转诊单为就诊者转诊时使用，分为转出单、回转单及相应的存根。（2） 转诊的记录方式： 双向转诊转出单供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 双向转诊回转单供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。【表单填写的其他要求】1. 各类表单中带有*号的工程是建议有条件的地区进展检查的工程。2. 各类表单中涉及的日期类工程，如体检日期、访视日期、会诊日期等，依据年4 位、月2 位、日2 位挨次填写。【居民安康档案信息卡】 1居民安康档案信息卡为正反两面，依据居民

12、信息照实填写，应与安康档案对应工程的填写内容全都。2. 诞生日期依据年4 位、月2 位、日2 位挨次填写，如 19490101。3. 过敏史主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质如花粉、酒精、油漆等过敏，请写明过敏物质名称。四、居民安康档案信息的治理【信息治理过程】信息需求分析，信息收集，信息加工，信息存储，信息检索，信息传递，信息利用，信息反响。1. 需求分析 安康档案的内容设计根本涵盖目前根本医疗和公共卫生效劳过程的方方面面。（1） 居民：通过安康档案了解自身甚或全部家庭成员的安康状况，增加自我保健意识，循证自我保健。（2） 机构：通过安康档案把握居民个体或群体安康状

13、况、疾病掌握状况，满足循证医疗、循证效劳、循证治理和循证决策的要求。（3） 政府和社会：通过安康档案信息的综合分析，客观评价卫生效劳效率和效果，科学制定进展规划和相关政策。2. 信息的采集/猎取 质量保证是关键。（1） 宣传是重要的根底性工作之一：媒体，告知书。（2） 结合效劳过程，取得居民信任与合作。（3） 强化质量治理，确保信息的真实性、牢靠性、准确性。3. 信息的加工处理筛选与组织（1） 信息筛选包括安康档案记录什么信息？对哪些信息可以做哪些分析？（2） 信息组织包括安康档案信息该怎样记录？哪些信息可以说明哪些问题？4. 信息的利用使安康档案“活”起来1管“活”：A. 纸质安康档案：优化

14、工作流程，使档案的调取、更、归档过程流畅。B. 电子化安康档案：建立局域、区域性信息治理系统。2用“活”：A. 个体安康评估循证医疗、循证保健。B. 群体安康评估循证安康治理。C. 卫生效劳效率与效果评价循证决策。5. 保障措施建章立制（1） 制订有关安康档案创立、保管、利用、保密等制度。（2） 明确各级各类人员职责，妥当、安全、动态的治理安康档案。（3） 提高社区卫生效劳人员的法制观念和职业道德修养，充分敬重居民的个人安康信息和隐私权。（4） 配备相应的软硬件设施及称职的专兼职档案治理人员。（5） 加强医务人员技术培训，实行多种方式提高相关人员收集、治理和应用信息的力量。五、居民安康档案信息

15、的利用【居民安康档案的用途】1. 供给个体化诊疗和干预的依据2. 开展人群分类安康治理3. 追踪居民安康状况4. 作为区域卫生规划的依据5. 有助于开展社区卫生效劳效果评估【安康档案信息的利用】1. 个体安康评估静、动结合，循证医疗通过长期治理和照看病人，医生有更多的时机觉察病人现存的安康危急因素和隐患所在，有利于为社区居民供给针对性的预防、保健、医疗效劳。2. 群体安康评价监测动态，循证安康治理居民安康档案集合了丰富的居民安康相关信息，通过定期汇总分析，可以动态监测社区 居民患病状况，准时觉察异动和监测动态趋势；可以动态监测相关危急因素如生活行为方 式的变化，准时制定或调整群体预防保健工程；可以动态监测重点人群安康治理状况，准时实行措施，提高治理效果。3. 机构效劳力量评价掌控状况，循证决策（1） 作为社区卫生效劳主体，机构自身一级层面通过安康档案信息的汇总分析，可以对本机构社区卫生效劳工作特别是公共卫生效劳工程进展状况做出总体评价，同时可以 了解各相关科室工作效率，为绩效考核供给依据（2） 作为卫生行政治理部门，通过二级层面安康档案信息的汇总分析，可以对各卫生效劳机构开展的社区卫生效劳工作的质量、效率进展评价和考核