省级慢性病综合防控示范区建设（动态管理）实施方案.docx

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1、省级慢性病综合防控示范区建设（动态管理）实施方案为贯彻落实*要求，完善慢性病防控长效工作机制，推进高品质示范区建设并创出成效，带动我县慢性病防治管理水平整体提升。结合我县实际，特制定本实施方案。一、工作目标（一）根据动态管理要求开展本年度示范区建设并进行年度评估。2024年申报银牌示范区，银牌示范区命名满2年申报金牌示范区。根据省级、市级统筹安排与要求，开展国家级慢性病综合防控示范区申报工作。（二）建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。（三）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平与服务能力。（四）规范开展慢性病综合

2、监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。（五）结合全民健康生活方式行动，广泛开展健康教育和健康促进，人群慢性病核心知识知晓率达到70%以上，血压和血糖水平知晓率分别达到70和60，成年男性吸烟率5年内下降10%以上。（六）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施，高血压患者血压控制率、糖尿病患者血糖控制率高于60%。（七）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理，人群高血压、糖尿病患者规范化管理率高于70%。（八）探索适合于全县的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。（九）总结经验，形成示范和带动效应，对慢性病综合防控成熟经验和技术进行推广。二、工作任务（一）完善政策1.发挥政府主导作用，建立协作

3、联动机制。县政府牵头成立*县慢性病综合防控示范区建设工作领导小组，由县政府主要领导担任组长，分管副县长担任常务副组长，县府办工作联系副主任、县卫生健康局局长担任副组长，县人民政府办公室、县委宣传部、县委直属机关工委、县融媒体中心、县发展和改革局、县经济和信息化局、县教育局、县科学技术局、县民政局、县财政局、县人力资源和社会保障局、县文化和广电旅游体育局、县卫生健康局、县市场监管局、县医疗保障局、县综合行政执法局、县机关事务管理中心、县总工会及各乡镇（街道）负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在县卫生健康局，县卫生健康局分管负责人兼任办公室主任。明确相关部门慢性病防控职责，建立完善的信息反

4、馈沟通制度和工作督导制度，开展示范区建设多部门联合督导；将慢性病综合防控工作纳入县政府经济社会发展规划；慢性病防控融入各部门政策规章制度，有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危害因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。建立完善的信息反馈沟通制度和材料收集报送制度。每年至少召开1次领导小组工作会议和1次联络员会议，研究部署示范区建设工作，明确并落实部门职责，协调解决示范区建设存在问题。2.保障慢性病防控工作经费。将慢性病综合防控工作经费纳入县财政年度预算、决算管理；县政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用；保障县疾病预防控制机构的慢性病防控工作经费。3.建

5、立有效的绩效管理及评价机制。县政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各相关部门年度目标管理，并进行绩效考核，落实问责制。4.定期开展社区诊断。利用慢性病与营养监测调查平台开展慢性病及社会影响因素状况调查（社区诊断）,要求不少于3000人。2024年上半年完成社区诊断之后根据示范区建设和市级要求定期开展社区诊断。（二）环境支持1.开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设，数量逐年增加；开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设，数量逐年增加；开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。

6、2.为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。社区设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等；社区卫生服务中心（卫生院）设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。3.开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积；公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放；机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动；实施青少年体育活动促进计划；提高经常参加体育锻炼人口比例。4.开展烟草控制，降低人群吸烟率。辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警

7、语和标识；禁止烟草广告；建设无烟党政机关、无烟医疗卫生健康单位、无烟学校；辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务；降低辖区15岁以上成年人吸烟率。（三）“三减三健”专项行动1.开展专题宣传。开展全民营养周、中国减盐周、全国爱牙日等健康生活方式主题日（周）的主题宣传；利用传统媒体和新媒体开展健康生活方式的日常宣传。2.开展专项活动。适宜技术与健康“小三件”的推广和评价，使辖区人均食盐摄入量降至9克以下、12岁儿童患龋率低于25%、成人肥胖率低于10%、儿童肥胖率低于8%、逐年提高50岁及以上人群骨密度检测率。开展健康生活方式指导员能力建设，并覆盖家庭、社区、学校

8、、单位、医院等五类场所。（四）体系整合1.建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制；建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。2.加强慢性病防控队伍建设。县疾病预防控制中心按职能有独立的慢性病防控科室，配备专职人员；县二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责；基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。（五）健康教育与健康促进1.通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能；开展社会性大型健康

9、日活动，扩大传播慢性病防治、慢性病健康素养知识和技能的范围；各社区设有健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能；开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。2.提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。通过慢性病综合防控工作政策措施的落实，提高居民重点慢性病核心知识知晓率，提高居民健康素养水平。3.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。鼓励和支持社区团体和群众组织开展群众性健身运动，每年至少开展1次多部门组织的集体性健身活动；鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。（六）慢性病全程管理1.规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的

10、早期发现与管理。开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导；应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。2.建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务；推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，提高18岁以上人群高血压、糖尿病防控知识的知晓率，提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率和管理人群高血压、糖尿病患病的控制率。3.完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务

11、、诊疗信息互联互通；应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。4.中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。全县各社区卫生服务中心（卫生院）有中医综合服务区；开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。5.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障；基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品。6.动员社会力量参与慢性病综合防控工作，促进医养结合。政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务，促进慢性病全程防治管理服

12、务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。（七）监测评估1.开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病的基本状况、影响因素和疾病负担；做好慢性病监测数据互联互通。2.开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。辖区每5年开展一次慢性病防控社会因素调查，县政府发布人群慢性病防控有关健康信息。（八）创新引领倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合，总结有创新、有特色、可复制、可推广案例。三、各部门工作职责（一）县融媒体中心负责将慢性病防治知识宣传作为健康知识传播的重要内容，纳入互联网和公益宣传计划，坚持经常

13、性宣传和集中宣传相结合，引导群众形成健康生活方式。协同开展“三减三健”专项行动、居民普及慢性病防控知识宣传教育及无烟公共场所建设工作，落实慢性病防控知识宣传音像制品的制作与播放工作。（二）县发展和改革局负责将慢性病综合防控工作纳入全县经济社会发展总体规划，加强慢性病防治能力建设。（三）县经济和信息化局协同开展工业企业职工健康体检宣传工作。（四）县教育局负责落实学校开设慢性病相关健康教育课，包含营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容；落实开展学生定期健康体检及健康指导；协同组织学校适龄儿童为重点的口腔检查、龋齿充填、窝沟封闭项目工作实施；实施青少年体育活动促进计划，协同开展健康学校创建、无

14、烟学校创建工作。（五）县科学技术局协同开展“三减三健”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动、居民普及慢性病防控知识宣传教育工作。（六）县民政局动员社会力量促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老相结合工作，指导发挥社会团体和群众在慢性病防控中的积极作用。（七）县财政局负责按照政府卫生健康投入政策要求落实相关经费。将慢性病综合防控工作纳入年度预算、决算管理，安排专项经费，建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢病防控工作长久可持续发展；保障疾控机构的慢性病防控工作经费。（八）县人力资源和社会保障局协同落实职工健康体检、工间健身制度工作。

15、（九）县文化和广电旅游体育局负责规划和建设科学合理、适宜性好的健康主题公园、步道、自行车道等全民健身支持性环境；开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例；组织开展辖区群众性健身运动及多部门参与的集体性健身活动。（十）县卫生健康局（县创建办）1.履行创建办相关工作职，统筹县卫生健康局等部门制订慢性病预防控制工作规划，以及与慢性病综合防控和慢性病治疗相关的公共政策并组织实施；建立有效的慢性病防治绩效管理及评价机制，将示范区建设实施方案纳入各部门年度目标管理、绩效考核，落实问责制。2.负责协调组织建设工作联席会议；组织协调出台慢性病预防控制规划以及与慢性病防控和病人治疗相关公

16、共政策；负责建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系及慢性病防控队伍建设；统筹组织开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境；组织落实慢性病健康教育与健康促进；统筹落实基本公共卫生服务均等化，加强慢性病高危人群发现与管理，创造条件积极倡导慢性病患者自我管理，提高管理效率。3.开展重点人群和企事业单位职工定期体检落实核查，将慢性病相关指标纳入必检项目，应用推广成熟的技术早发现诊治患者，对发现的高危人群实施登记和管理，并及时纳入基本公共卫生服务。4.开展落实分级诊疗制度，推荐家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。5.负责辖区质量控制和重点慢性病监

17、测工作，每五年开展一次慢性病防控社会因素调查；协助动员社会力量促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老相结合工作。6.落实社区卫生服务中心（卫生院）中医综合服务建设及中医药保健知识的宣传及技术推广；落实社区及社区卫生服务中心（卫生院）为群众提供方便、科技的自助式健康监测服务。7.负责落实辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务。8.制定媒体健康生活方式行动传播计划，组织及配合相关单位推进全民健康生活方式行动。9.建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通；应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。10.负责指导部门、乡镇

18、（街道）、学校开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设等活动；开展烟草控制，降低人群吸烟率；落实慢性病防控健康教育和健康促进相关工作。（十一）县市场监管局负责辖区禁止烟草广告工作；协同落实全民健康生活方式健康餐厅/酒店创建工作；协同开展无烟公共场所建设工作。（十二）县医疗保障局负责完善门诊相关保障政策和支付机制，做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接工作；协同落实分级诊疗相关工作、职工健康体检工作，落实相关人群的医疗救助工作。（十三）县综合行政执法局协同规划和建设科学合理、适宜性好的健康主题公园、步道等全民健身支持性环境；在职责范围内，协同在公共场所设置以慢

19、性病及示范区创建工作为主要内容的警语、标识、户外广告、宣传栏等。（十四）县机关事务管理中心落实无烟机关创建和县府机关食堂健康餐厅创建，协同开展机关职工健康活动的支持性环境建设。（十五）县总工会负责倡导辖区企事业单位创建开展职工身体健康活动，落实工间健身制度，加大对机关职工体育锻炼习惯的干预；指导做好职工定期健康体检工作；积极开展形式多样的慢性病防控知识和无烟城市创建的宣传教育。（十六）各乡镇（街道）创造健康教育与健康促进社区支持环境，负责全民健康生活方式示范社区创建工作，有条件组织开展多部门参与的集体群众健身活动；协助开展社区健康家庭服务；统筹协调辖区各社区设置健康教育宣传阵地，进行慢性病防控

20、知识宣传；协助开展居民重点慢性病核心知识知晓率和健康素养水平调查、社区慢性病患者自我管理、社区人口慢病与营养监测、心脑血管疾病报告、肿瘤随访登记及慢阻肺监测等工作；积极配合有关部门做好慢性病防控各项工作。县属其他单位依据建设工作指标需要，按照*县省级慢性病综合防控示范区建设（动态管理）工作具体任务表（详见附件），密切配合落实建设（动态管理）任务，确保实现考核目标。附件：1.*县省级慢性病综合防控示范区工作领导小组名单2.*县省级慢性病综合防控示范区建设（动态管理）工作具体任务表省级慢性病综合防控示范区建设（动态管理）工作具体任务表项目内 容具体任务主 要 指 标牵头单位配合单位主要实施单位政策

21、发展（总分62分，核心分18分）（一）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。（总分19分，核心分5分）1.政府成立示范区建设领导小组，明确并落实部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度。*（1）成立示范区建设领导小组，政府主要领导任组长，明确并落实部门职责，得2分。（2）建立多部门协调机制，得1分；设立示范区建设工作办公室，得1分。（3）每年召开1次及以上领导小组工作会议，得1分。*（4）根据实际工作需要及时召开联络员会议，得1分。县府办各部门、各乡镇（街道）县卫生健康局2.政府将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划。*（1）慢性病防控工作纳入政府经济社会发展规划，得2分。（2）政府制定

22、慢性病防治规划，得0.5分。（3）政府制定慢性病综合防控示范区建设实施方案，得0.5分。县发改局3.慢性病防控融入各部门政策规章制度，有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病相关危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度抽查5个部门制定及落实相关健康政策情况。（1）制定并落实，每个部门得1分，满分5分。（2）制定但没有落实，每个部门得0.5分。县直机关工委、县融媒体中心、县教育局、县科学技术局、县民政局、县文广旅体局、县卫生健康局、县市场监管局、县总工会4.示范区建设领导小组建立工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导。（1）政府主导每年组织2次由5个及以上部门参与的

23、联合督导，每次得1分；低于5个部门参与，每次得0.5分。对于在政府主导下采用第三方督导的，每年组织2次，每次得1分。（2）督导内容主要包括部门合作建立的信息沟通共享、激励问责、质量控制等3个基本运行机制情况，每个机制得1分。县卫生健康局各部门、各乡镇（街道）县卫生健康局（二）保障慢性病防控经费。（总分10分，核心分4分）1.慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、决算管理。*（1）慢性病防控工作经费纳入政府预算、决算管理，各得2分。（2）经费预算执行率100%，得1分；达90%，得0.5分；90%以下不得分。县财政局县卫生健康局县财政局、县卫生健康局2.政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，

24、专款专用。（1）辖区提供示范区建设专项工作经费，得3分。（2）慢性病防控经费专项管理，确保专款专用，得2分。（三）建立有效的绩效管理及评价机制。（总分12分，核心分6分）1.政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各相关部门年度目标管理。（1）政府将示范区建设工作纳入各相关部门年度目标管理，纳入绩效考核目标工作，得2分。（2）抽查5个部门执行情况，发现2个及以上部门没纳入目标管理和绩效考核该项不得分。县府办各部门、各乡镇（街道）县卫生健康局2.政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各部门绩效考核，落实问责制。*政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各部门绩效考核，落实问责制。抽取5个相关部门职能科室，

25、询问相关职责知晓与执行情况。部门履职合格的覆盖率达100%，得6分；其他情形酌情扣分。3.采用多种形式获取群众对辖区慢性病综合防控的参与度和满意度。采用多种形式获取群众对辖区慢性病综合防控的参与度和满意度，并形成相关评价报告，4分。县卫生健康局各部门、各乡镇（街道）县卫生健康局（四）辖区政府定期发布慢性病及社会影响因素状况报告。（总分21分，核心分3分）1.辖区政府定期发布慢性病及社会影响因素状况报告。*（1）辖区政府定期发布慢性病及社会影响因素状况报告，3分。（2）报告主要结果用于政府工作报告，2分。县府办各乡镇（街道）县卫生健康局2.辖区居民健康状况优于全国平均水平。（1）重大慢性病过早死

26、亡率5年下降10%，8分；5%-10%，3分。 （2）心脑血管疾病标化死亡率降至205.1/10万及以下，4分；205.1-209.7/10万，2分；高于209.7/10万不得分。（3）70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病标化死亡率降至9.0/10万及以下，4分；高于9.0/10万不得分。县卫生健康局各乡镇（街道）县卫生健康局环境支持（总分37分）（一）构建全方位健康支持性环境。（总分9分）1.按照国家标准开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设，数量逐年增加。（1）健康社区占辖区社区总数的40%及以上或覆盖率逐年增加5%以上的，得1分。（2）健康单位、学校、食堂、餐厅/酒店每类不少于

27、10个或每类每年增加2个，每类1分，每年增加未达到要求者该类不得分。（3）现场评估发现每类中有1个不达标，该类不得分。县卫生健康局县市场监管局、各乡镇（街道）县教育局、县卫生健康局、县机关事务管理中心、县总工会、各乡镇（街道）2.按照国家标准开展健康主题公园、步道、小屋、健康街区等健康支持性环境建设，数量逐年增加。健康主题公园、步道、小屋、街区、超市、社团等，每类建设数量达到3个或数量逐年有增加，每类得1分，满分4分；现场评估发现1个不达标，该类不得分。县卫生健康局县综合行政执法局、各乡镇（街道）县文广旅体局、县卫生健康局（二）为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。（总分4分）社区卫生服务

28、中心和乡镇卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。（1）设置健康检测点的机构覆盖率100%，得1分。（2）检测结果进入健康档案，实现信息利用，得1分。（3）提供个性化健康指导的机构比例50%，得2分；30%-50%，得1分；30%以下不得分。县卫生健康局各乡镇（街道）县卫生健康局（三）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。（总分13分）1.社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积。（1）社区15分钟健身圈/农村行政村体育设施覆盖率100%，得1分。（2）设备完好100%，得0.5分。（3）人均体育场地面积达2.1平米，得0.5分。县文

29、广旅体局县财政局县文广旅体局、各乡镇（街道）2.公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。（1）公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%，得1分。（2）有条件的学校免费或低收费开放比例100%，得0.5分；有条件的单位免费或低收费开放比例30%，得0.5分。县文广旅体局各部门、各乡镇（街道）县教育局、县文广旅体局、各乡镇（街道）3.机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。（1）开展工间健身活动单位覆盖率80%，得1分。（2）每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动，得1分；未开展不得分。县总工会各部门、各乡镇（街道）县直机

30、关工委、县文广旅体局、县卫生健康局、县总工会4.实施青少年体育活动促进计划。（1）中、小学生每天校内体育活动时间不少于1小时的比例达到100%，得1分。（2）国家学生体质健康标准达标优良率50%，得1分。县教育局县文广旅体局、各乡镇（街道）县教育局5.将体质测试与医疗体检相结合，促进体医融合。开展体质测试与医疗体检相结合试点工作的，得2分；未开展不得分。县文广旅体局各乡镇（街道）县文广旅体局6.提高经常参加体育锻炼人口比例。经常参加体育锻炼人口比例40%，得3分； 35%-40%，得2分。县文广旅体局各乡镇（街道）县文广旅体局（四）开展烟草控制，降低人群吸烟率。（总分11分）1.室内公共场所、

31、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识。（1）100%的室内公共场所、工作场所和公共交通工具全面禁烟，设置禁止吸烟警语和标识，得2分；95%-100%，得1分。（2）抽查发现1个单位不合格，该项不得分。县卫生健康局各部门、各乡镇（街道）县卫生健康局2.禁止烟草广告。辖区未发现烟草广告，得1分。各乡镇（街道）县融媒体中心、县市场监管局3.建设无烟党政机关、无烟医疗卫生健康机构、无烟学校。（1）覆盖率均达100%，得2分。（2）抽查发现1个单位不合格，该项不得分。各部门、各乡镇（街道）县教育局、县卫生健康局、县机关事务管理中心4.各级医疗机构开展简短戒烟服务培训并提供简短戒烟服务。(1)开展

32、简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率80%，得1分。(2)提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率100%，得1分。各乡镇（街道）县卫生健康局5.降低辖区15岁以上成年人吸烟率。15岁以上成人吸烟率逐年下降，5年降低10%以上，得4分；5年降低5%-10%，2分。各部门、各乡镇（街道）县卫生健康局“三减三健”专项行动（总分20分）（一）开展专题宣传。（总分5分）1.开展健康生活方式主题日（周）主题宣传。（1）开展健康生活方式日宣传，得1分。（2）开展全民营养周、中国减盐周、全国爱牙日、世界骨质疏松日等“三减三健”相关内容的专项宣传，得1分。县卫生健康局各乡镇（街道）县委宣传部、县卫生健康局2.利用传统媒体

33、和新媒体开展健康生活方式的日常宣传。（1）充分利用传统媒体和新媒体等宣传方式，得1分。（2）宣传内容覆盖“三减三健”各个方面，得1分。（3）全年至少6次，得1分。各乡镇（街道）县委宣传部、县卫生健康局（二）开展专项活动。（总分15分）1.适宜技术与工具的推广与评价。（1）推广使用健康“小三件”（限量盐勺、限量油壶和健康腰围尺），得1分。（2）人均每日食盐摄入量降至9克以下或5年下降15%，得1分；人均每日食用油摄入量降至36克以下或5年下降15%,得1分。（3）辖区内儿童窝沟封闭服务覆盖率60%，得2分；辖区12岁儿童患龋率25%，得2分。将骨密度检测纳入常规体检，逐年提高50岁及以上人群骨密

34、度检测率,得2分。（4）辖区成人肥胖率低于10%，得1分；辖区儿童青少年肥胖率低于8%，得1分。县卫生健康局县市场监管局、各乡镇（街道）县委宣传部、县教育局、县卫生健康局2.健康生活方式指导员能力建设。（1）在健康社区的社区工作者中至少有1名健康生活方式指导员，得0.5分；每年至少招募并培训5名健康生活方式指导员，得0.5分。（2）每年举办或者组织参加“三减三健”相关培训至少一次，1分。各乡镇（街道）县卫生健康局、各乡镇（街道）3.健康生活方式指导员的五进活动。（1）覆盖家庭、社区、学校、单位、医院等五类场所， 1分。（2）每年至少开展2项特色现场活动，1分。各乡镇（街道）县卫生健康局、各乡镇

35、（街道）体系整合（总分30分，核心分2分）（一）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。（总分15分，核心分2分）1.建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。（1）卫生健康行政部门制订实施慢性病防控服务体系建设的方案，得4分。（2）明确专业公共卫生机构、医共体、医院和基层医疗卫生机构职责，得4分。县卫生健康局县财政局县卫生健康局2.建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。*（1）卫生健康行政部门负责督导慢性病防控服务体系的有效运行，得2分。（2）建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，得3分。（3）成立由疾控机

36、构、医院、医共体牵头单位专业人员组成的技术指导小组，对基层医疗卫生机构、医共体成员单位进行技术指导和/或对口支援，建立有效的合作关系，得2分。（二）加强慢性病防控队伍建设。（总分15分）1.加强疾控机构慢性病防控专业技术人员能力建设。疾病预防控制机构每年组织本单位慢性病防控专业技术人员参加专业培训不少于2次，得5分；1次，得2分。县卫生健康局县财政局县卫生健康局2.二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。（1）二级及以上医院、医共体牵头单位每年组织本单位承担疾病预防控制工作的专业技术人员接受专业培训不少于2次，得2分；1次，得1分。（2）二级及以上医院、医共体牵头单位每年组织

37、对辖区基层医疗卫生机构、医共体成员单位的慢性病专业培训不少于2次，得2分；1次，得1分。3.基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。（1）基层医疗卫生机构、医共体成员单位每年接受上级疾控机构慢性病防控专业技术培训不少于2次，得2分；1次，得1分。（2）基层医疗卫生机构、医共体成员单位每年接受上级医疗机构慢性病防治专业技术培训不少于2次，得2分；1次，得1分。（3）基层医疗卫生机构、医共体成员单位每年组织对村卫生室或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次，得2分；1次，得1分。健康教育与健康促进（总分20分）（一）通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。（总分6

38、分）1.广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。（1）利用社会主流媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育，每月不少于2次，得0.5分。（2）建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制，得0.5分。县卫生健康局县委宣传部、县融媒体中心、县科学技术局、各乡镇（街道）县融媒体中心、县卫生健康局2.开展形式多样的健康教育与健康促进活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围。辖区每年至少开展6次围绕全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全国高血压日、世界卒中日、联合国糖尿病日、世界慢阻肺日等慢性病防治主题宣传日的形式多样的健康教育与健康促进宣传活动，每次

39、0.5分，共3分。大型活动是指参与人数超过300人(含分会场)。县卫生健康局3.开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。（1）幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%，得0.5分。（2）健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护、心理健康、伤害预防（溺水、烧烫伤）等内容，每学期以班级为单位，课程6学时，得0.5分；低于6学时不得分。（3）寄宿制中小学校或600名学生以上的非寄宿制中小学校配备专职卫生专业技术人员、600名学生以下的非寄宿制中小学校配备专兼职保健教师或卫生专业技术人员的比例达到70%，0.5分。（4）配备专兼职心理健康工作人员的中小学校比例达到80%，0.5分。县教

40、育局县卫生健康局、各乡镇（街道）县教育局（二）提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。（总分9分）1.提高居民重点慢性病核心知识知晓率。居民重点慢性病核心知识知晓率70%，得5分；60%-70%，得2分。县卫生健康局县委宣传部、县融媒体中心、县教育局、县科学技术局、县总工会县卫生健康局、各乡镇（街道）2.提高居民健康素养水平。居民健康素养水平达到25%，得4分；20%-25%，得2分。县卫生健康局、各乡镇（街道）（三）发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。（总分5分）1.开展群众性健身运动。（1）有5个及以上的群众健身团体，得0.5分。（2）配有体育指导员和志愿者，得0.

41、5分。县文广旅体局各部门、各乡镇（街道）县直机关工委、县文广旅体局、县总工会2.每年至少开展1次由社会团体组织和参与的集体性健身活动。定期开展由社会团队组织、企事业单位承担参与并积极支持的健身活动，每年1次，得1分；未开展不得分。3.鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。有自我健康管理小组并规范开展的社区覆盖率达到50%，得3分；40%-50%，得2分；40%以下不得分。不符合技术规范要求或每年参加人数不变者分数减半。县卫生健康局各乡镇（街道）县卫生健康局慢性病全程管理（总分86分）（一）规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。（总分

42、17分）1.开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。（1）学生健康体检率90%，得1分；80%-90%，得0.5分；学校对学生健康体检结果进行分析和反馈覆盖率50%，得1分。（2）65岁及以上老年人健康体检率90%，得2分；80%-90%，得1分。（3）每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率50%，得3分；40%-50%，得2分。县卫生健康局各乡镇（街道）县经济和信息化局、县教育局、县人力社保局、县卫生健康局、县总工会2.应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。（1）医疗机构首诊测血压率达到100%，得2分。（

43、2）开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断，每1项得1分，满分4分。（3）具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的覆盖率70%，得2分；50%-70%，得1分。（4）提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，高血压、2型糖尿病高危人群健康管理率2%，各得0.5分；高血压、2型糖尿病高危人群规范管理率60%，各得0.5分。县卫生健康局县卫生健康局（二）建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。（总分36分）1.开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分

44、级诊疗服务。（1）建立分级诊疗制度，得1分。（2）落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务；基层医疗机构门诊量占比65%，得2分。（3）依托信息平台实现分级诊疗，得2分。县卫生健康局各乡镇（街道）县卫生健康局2.推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。（1）家庭医生签约服务覆盖率50%，得2分； 40%-50%，得分。（2）推行医疗处方和健康处方“双处方”制度，得1分。3.提高人群体重、腰围、血压、血糖和血脂知晓率。（1）35岁以上体重知晓率70%，得1分。（2）35岁以上腰围知晓率70%，得1分。（3）35岁以上血压知

45、晓率70%，得1分。（4）35岁以上血糖知晓率50%，得1分。（5）35岁以上血脂知晓率30%，得1分。4.提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。（1）18岁以上高血压知晓率70%，得2分；50%-70%，得1分。（2）18岁以上糖尿病知晓率60%，得2分；40%-60，得1分。5.提高高血压、糖尿病患者管理率。（1）高血压患者管理率50%，得2分；40%-50%，得1分；40%以下不得分。（2）糖尿病患者管理率40%，得2分；30%-40%，得1分；30%以下不得分。6.提高高血压、糖尿病患者规范管理率。（1）高血压患者规范管理率70%，得2分；60%-70%，得1分。（2）糖尿病患者规范

46、管理率70%，得2分；60%-70%，得1分。7.提高管理高血压、糖尿病患者的控制率。（1）高血压患者血压控制率60%，得3分；55%-60%，得2分；45%-55%，得1分；45%以下不得分。（2）糖尿病患者血糖控制率60%，得3分；50%-60%，得2分；40%-50%，得1分；40%以下不得分。8.提高重性精神病人检出率和管理率。（1）重性精神病人报告患病率4.5，得3分；4-4.5，得2分；4以下不得分。（2）检出重性精神病人管理率100%，得2分；90-99%，得1分，90%以下不得分。（三）完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。（总分15分）1.建立区域卫生信息平

47、台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。（1）建立区域卫生信息平台，得4分。（2）专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享，得3分。（3）实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，得3分。县卫生健康局县经济和信息化局、县财政局县卫生健康局2.应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。（1）应用互联网+技术为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务，得3分。（2）应用健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务，得2分。（四）中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。（总分7分）1.辖区各社区卫生服务中心、乡镇卫生院有中医综合服务区。（1