NO《食品经营许可证》变更申请书.docx

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1、NO：食品经营许可证变更申请书经营者名称（盖章或签字）:申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应 承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并 对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的, 应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表 （委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。食品安全设施设备变更情况登记表序号设备名称数量

2、位置备注变更类型1不变委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食 品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：口是否同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见口是否同意修改自备材料中的填写错误口是否同意修改有关表格的填写错误口是否同意领取食品经营许可证和有关文书口其他委托事项及权限（请详细注明）委托的期限：自年 一 日至年 月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是 自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中

3、打第5项按授权内容自行填写。（身份证件复印件粘贴处）填报说明1 .经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2 .按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执 照注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。3 .填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执 照上要求一致。4 .本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安 全负责人。5 .对于申请变更的项目，申请人应在对应口中打V,再按照要求填写变更内容。6 .经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。附申报资料资料名称1 .食品经营许可证变更申请书；2 .食品经营许可证正本、副本；3

4、.与变更食品经营许可事项有关的其他材料；4 .申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及委 托代理人的身份证明；食品经营许可证变更申请表许可证编号经营场所广东省项目原许可事项申请变更为经营者 名称社会信用代 码（证件号 码）住所广东省仓库地址 （如有）无无主体业态口食品销售经营者口商场超市 便利店 食杂店口食品贸易商口食品自动售货销售商口网络食品销售商口食品销售连锁企业总部口药店兼营 专卖店口餐饮服务经营者口大型餐馆口中型餐馆口小型餐馆口中央厨房口集体用餐配送单位 小餐饮口饮品店口糕点店口餐饮服务连锁企业总部口餐饮管理企业单位食堂口学校食堂托幼机构食堂职工食堂口养老机构食堂

5、口食品销售经营者口商场超市便利店口食杂店口食品贸易商口食品自动售货销售商口网络食品销售商口食品销售连锁企业总部口药店兼营口专卖店口餐饮服务经营者口大型餐馆口中型餐馆口小型餐馆口中央厨房口集体用餐配送单位小餐饮口饮品店口糕点店口餐饮服务连锁企业总部口餐饮管理企业单位食堂口学校食堂托幼机构食堂口职工食堂口养老机构食堂口工地食堂其他食堂经营项目预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品） 销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品） 销售口散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销 售口散装食品（不含冷藏冷冻食品） 销售口散装食品（含散装熟食）销售口散装食品（不含散装熟食）销售 口特殊食品销售口保健食品销售

6、特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售 其他类食品销售口热食类食品制售口冷食类食品制售口冷食类食品（含烧卤熟肉）制售口冷食类食品（不含烧卤熟肉）制 售口生食类食品制售 糕点类食品制售口糕点类食品（含裱花蛋糕）制售口糕点类食品（不含裱花蛋糕）制 售 自制饮品制售口自制饮品（含自酿酒）制售口自制饮品（不含自酿酒）制售 其他类食品制售口食品经营管理口预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品） 销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品） 销售口散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销 售口散装食品（不含冷藏冷冻食品） 销售口散装食品（含散装熟食）销售口散装食品（不含散装熟食）

7、销售 口特殊食品销售口保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售 其他类食品销售口热食类食品制售口冷食类食品制售口冷食类食品（含烧卤熟肉）制售口冷食类食品（不含烧卤熟肉）制 售 生食类食品制售 糕点类食品制售口糕点类食品（含裱花蛋糕）制售口糕点类食品（不含裱花蛋糕）制 售 自制饮品制售自制饮品（含自酿酒）制售口自制饮品（不含自酿酒）制售其他类食品制售口食品经营管理口工地食堂其他食堂经济性质：口企业 回 个体工商户口农民专业合作社口其他其它信息原许可证有效期至：年 月曰邮政编码：E-mail：保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，

8、复印文本均与原件一致。 如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年 月 日法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名性民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位联系电话法定代表人（负责人）签字：年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公 早。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品经营单位，不 存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单 位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成分，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）:年 月曰（身份证件复印件粘贴处）食品安全管理人员变更情况登记表序号姓名性别民族学历职务证件类型证件号码联系电话变更类型食品安全专业技术人员变更情况登记表序号姓名性别民族学历职务证件类型证件号码联系电话变更类型