事故案例分析:基于事故分析的危险化学品企业过程安全管理.docx
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1、事故案例分析:基于事故分析的危险化学品企业过程安全管理辽宁盘锦浩业化工有限公司“115”重大爆炸着火事故本文继续拟从美国化工过程安全中心(CCPS)2007年发布的基于风险的过程安全(RBPS)要素来分析我们国家过去几年发生过的生产安全事故案例。辽宁盘锦浩业化工有限公司“115”重大爆炸着火事故一、事故概要2023年1月15日13时25分左右,盘锦浩业化工有限公司在烷基化装置水洗罐入口管道带压密封作业过程中发生爆炸着火事故,造成13人死亡、35人受伤,直接经济损失约8799万元。二、事故基本情况(一)事故发生单位及相关单位概况1.事故发生单位盘锦浩业化工有限公司(以下简称“浩业化工”),企业类
2、型:有限责任公司(自然人投资或控股),成立于2012年5月21日,注册地址:盘锦市盘山县大荒乡后胡村,坐落在新组建的辽宁新材料产业经济开发区内,统一社会信用代码:912111225948314845,原法定代表人:朱连军。2021年6月,由于企业偷逃成品油消费税,原法定代表人朱连军被拘留(目前仍在押,尚未宣判)。企业现在法定代表人:徐波(为朱连军司机),总经理:贾海龙,现有职工2293人,其中安全管理人员52人。企业现有原料预处理、催化裂化、延迟焦化、连续重整及烷基化装置等23套主要生产装置,主要产品为丙烷、正丁烷、汽油、柴油、液化石油气等。危险化学品安全生产许可证编号:(辽)WH安许证字20
3、211500,许可范围:危险化学品生产,有效期至2024年7月24日。 由于浩业化工欠缴巨额税款,出现债务危机,且实际控制人朱连军涉案在押,为帮助企业在案件审理及整顿期间安全、平稳、有序运营,维护企业资产完整和社会安全稳定,根据浩业化工的申请和盘锦市人民政府对存在重点问题、重大组织变更企业的管理要求,经充分协商,并听取浩业化工工会意见,由盘锦市工业和信息化局代表盘锦市政府与朱连军、徐波签订盘锦浩业化工托管协议,组建政府和企业联合工作组,对浩业化工进行托管,企业相关负责人按职责分工落实安全生产主体责任。2.烷基化装置设计单位洛阳石化工程设计有限公司(以下简称“洛阳设计”),成立于2002年7月1
4、9日,法定代表人:尚柏鑫,统一社会信用代码:91410300740741146E,注册地址:洛阳市吉利区中原路南开元社区东北石化总厂办公楼西侧。经营范围包括:建设工程设计;特种设备设计等许可项目。工程设计资质证书编号:A141009338,资质等级:化工石化医药行业甲级,可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务。有效期至2024年8月23日。中华人民共和国特种设备生产许可证编号:TS1210169-2023,有效期至2023年6月30日。3.安全设施设计单位长岭炼化岳阳工程设计有限公司,成立于1992年11月1日,公司类型为其他有限责任公司,法定代表人
5、:高丽,统一社会信用代码:914306001860903732,注册地址:岳阳经济技术开发区康王工业园奇康路26号,经营范围:化工石化医药行业设计,市政公用行业设计,压力管道设计,压力容器设计等,设计资质证书编号:A143003764,资质等级为化工石化医药行业甲级,证书有效期至2024年9月23日。该公司于2014年5月完成了浩业化工的16104t/a烷基化项目安全设施设计。 4.烷基化装置施工单位中国化学工程第十四建设有限公司(以下简称“中化十四建”),成立于1991年6月18日,法定代表人:张传玉,统一社会信用代码:913201001349030968,注册地为:南京市六合区(大厂)新华
6、路148号。经营范围:大型工业建设项目的设备、电器、仪表和大型整体生产装置等安装;压力容器制造、安装等。建筑业企业资质证书编号:D232041655,资质等级:建筑工程施工总承包壹级、环保工程专业承包壹级、石油化工工程施工总承包壹级等,有效期至2022年12月31日。建筑施工企业安全生产许可证编号:(苏)JZ安许证字2005010149,有效期至2025年8月1日。5.烷基化装置监理单位盘锦融达建设监理有限公司(以下简称“融达监理”),成立于2008年4月22日,法定代表人:王继田,统一社会信用代码:91211100673769463K,注册地址:盘锦市双台子区红旗大街站前委(白云宾馆东侧)。
7、经营范围:建设工程监理,水利工程建设监理,公路工程监理,水运工程监理,文物保护工程监理,地质灾害治理工程监理等。工程监理资质证书编号:E221009483-4/1,资质等级:房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理丙级,有效期自2011年12月27日至2016年12月26日;2019年1月9日增项“化工石油工程监理乙级”资质。 6.烷基化装置带压密封作业单位天津市江达扬升工程技术有限公司(以下简称“江达扬升”),成立于2006年4月25日,法定代表人:王漫江,注册地址:天津市滨海新区中塘镇安达工业园区立达街248号,统一社会信用代码:9112011678638077XH。建筑业企业资质证书编号:
8、D212004471,资质类别及等级:防水防腐保温工程专业承包贰级,石油化工工程施工总承包叁级,市政公用工程施工总承包叁级等。有效期至:2026年5月21日;安全生产许可证编号:(津)JZ安许证字2007001643,许可范围:建筑施工,有效期至2025年9月28日。特种设备生产许可证(压力管道)编号:TS3812B27-2025,许可项目:承压类特种设备安装、维修、改造;许可子项目:工业管道安装(GC1);特种设备生产许可证(压力管道元件)编号:TS2712B19-2024,许可项目:压力管道元件制造;许可子项目:元件组合装置。有效期至:2024年8月19日。7.压力管道检验检测单位盘锦市特
9、种设备监督检验所(以下简称“市特检所”),法定代表人:张宝华,经费来源:全额拨款,住所:盘山县太平镇西五村(盘山县北方新材料产业园区),统一社会信用代码:122111004653010659,业务范围:负责锅炉、压力容器(包括各类气瓶),压力管道、电梯、起重机械、厂内机动车辆等特种设备安全性能监督检验、定期检验及锅炉介质分析、锅炉能效测试工作;承担特种设备人员资格考试事务性工作。登记机关:盘锦市事业单位登记管理局,有效期至2024年12月18日。中华人民共和国特种设备检验检测机构核准证(综合检验机构甲类)编号:TS7110157-2025,监督检验项目:RJ4(第一、二类压力容器)、DJ2(公
10、用管道)、DJ3(工业管道)、DJ4(管道元件)、KJ1(进口锅炉、压力容器、气瓶、压力管道元件)等;定期检验项目:RD4(第一、二类压力容器)、DD2(公用管道)、DD3(工业管道)、JD2(额定工作压力小于或者等于2.5 MPa锅炉的水质)等,有效期至2025年9月1日。 (二)相关合同签订情况1.设计合同。2012年10月15日,浩业化工与洛阳设计签订工程设计合同(合同编号:ltgcsj-xsj-2012-201),项目名称:原料预处理及C3、C4综合利用项目,装置规模:(1)100万吨/年沥青改质装置,(2)16万吨/年碳四综合利用项目(经调查确认,16万吨/年碳四综合利用项目即是事故
11、管道所在的16104 t/a烷基化装置建设项目)。2.监理合同。2012年7月1日,浩业化工与融达监理签订建设工程委托监理合同(合同编号:GF-2000-0202),工程名称:盘锦浩业化工有限公司100万吨延迟焦化联合装置项目(后经调查确认,该合同内容包括事故爆炸管道所在的16104 t/a烷基化装置建设项目)。3.施工合同。2013年5月30日,浩业化工与中化十四建签订建设工程施工合同(合同编号:GF-1999-0201)。工程名称:盘锦浩业化工有限公司焦化、加氢制氢、硫磺、烷基化装置安装工程,工程内容:焦化、加氢制氢、硫磺、烷基化装置中的工艺管道安装、地下给排水工程等。4.带压密封维修合同
12、。2022年1月27日,浩业化工与江达扬升签订堵漏框架合同,维修内容及范围:各车间堵漏维修,维修期限:2022年1月27日至2023年2月1日。2022年4月19日,事故管道弯头处泄漏,浩业化工委托江达扬升采用夹具注胶封堵的方式,对该弯头漏点进行带压密封,并堵漏成功。 (三)烷基化装置项目建设情况1.项目基本情况烷基化装置于2013年3月1日开始建设,设计产能为16104 t/a,2014年12月建成投产。2016年2月,建设单位对该装置进行升级改造,改造后产能为20104 t/a。烷基化装置区东西长108 m,南北宽70 m,占地7560 ,由原料预处理、烷基化反应、流出物精制、产品分馏和化
13、学处理等单元组成。生产工艺为液化气中的异丁烷与烯烃在硫酸催化剂作用下,反应生成高辛烷值汽油调合组分烷基化油。事故管道位于流出物精制单元,反应流出物经酸洗、碱洗后流经事故管道进入水洗罐。流出物精制单元原则流程图见图1。图1 流出物精制单元原则流程图2. 项目立项、审批情况2013年3月21日,原盘山县安全生产监管局在对浩业化工进行日常检查时,发现浩业化工一期项目(含烷基化装置项目)未办理危险化学品建设项目安全条件和安全设施设计审查等手续就开工建设,依法责令停止建设并进行处罚。同时,要求企业尽快办理相关手续。2013年7月31日起,浩业化工在省、市、县相关部门陆续办理(或补办)了发改立项、土地规划
14、、开工许可、环境影响、消防验收及安全生产许可等相关手续。 (1)2013年7月31日,盘山县发展和改革局出具辽宁省盘锦市企业投资项目备案确认书(盘山县发备201339号)。(2)2013年8月9日,原盘山县国土资源局颁发建设用地规划许可证(编号:地字第211122201320150)。(3)2013年8月12日,盘山县住房和城乡建设局颁发建设工程施工许可证(编号:20130812)。(4)2014年4月22日,原盘锦市安全生产监管局出具危险化学品 建设项目安全条件审查意见书(盘危化项目安条审字201411号)。(5)2014年5月29日,原盘锦市环境保护局出具关于盘锦浩业化 工有限公司16万吨
15、/年烷基化装置环境影响报告书的批复(盘环审201417号)。(6)2014年9月30日,原盘锦市安全生产监管局出具危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书(盘危化项目安设审字201416号)。(7)2014年12月8日,原盘锦市安全生产监管局出具危险化学品建设项目试生产(使用)方案备案告知书(盘安监危化项目备字201429号)。(8)2015年3月13日,原盘锦市消防局出具建设工程消防设计审核意见书(盘公消审字2015第0014号);2016年1月27日,出具建设工程消防验收意见书(盘公消验字2016第0010号)。(9)2015年5月18日,原盘锦市质量技术监督局出具盘锦浩业化工有限公司压力
16、管道使用登记证受理情况说明(受字2015第374号)。(10)2015年7月20日,原辽宁省安全生产监管局颁发危险化学品生产企业安全生产许可证(辽WH安许证字20151500)。(四)事故管道情况 1.事故管道基本情况事故管道为烷基化装置水洗罐入口管道,属于GC2级压力管道,特种设备使用登记证编号:管GC辽L1480(16)。管道编号为104-150-P-021402-5BD4-(H.40),泄漏部位水平段距离地面10.78 m。2012年6月,洛阳设计出具了事故管道的设计图纸,图号为2012AZ-02/07。管道设计规格为1687 mm(为管道外径,下同),设计压力为2.19MPa,工作压力
17、为0.73 MPa,设计温度为80 ,工作温度48 ,设计材质为316奥氏体不锈钢(0Cr17Ni12Mo2)。根据水洗罐厂家返回的资料,2013年12月12日,洛阳设计对原设计图纸(图号为2012AZ-02/07)中水洗罐尺寸进行了变更,变更通知单单号20131212,变更通知单中说明“所改变的管道上的材料阀门及法兰垫片不变,弯头及管道数量变化不大,以现场实际施工核算为准”。根据该设计变更,水洗罐口径变粗(2737 mm),现有316奥氏体不锈钢管材(1687mm)不能满足安装需要,订购符合条件的管道需要较长时间。为抢赶工期,在未经设计变更的情况下,浩业化工现场负责人孟垂治同意中化十四建施工
18、负责人提出的更换管道材质的建议,擅自决定将水洗混合器后手阀门和水洗混合器副线阀门至水洗罐段的管道(长度约11.2米)材质由316奥氏体不锈钢更换为20钢。事故管道材质20钢分布图如图2所示深色管道部分。图2事故管道材质20钢分布图2. 管道检测检验情况2013年7月18日至2014年11月28日,市特检所对浩业化工16万吨/年烷基化压力管道安装工程进行了监督检验(边施工边检验),2014年11月28日,出具了压力管道安装安全质量监督检验结论报告(编号:GDAJ2014-0051),监督检验的压力管道基本情况(附页)中对事故管道(P-021402)的检验情况为:管道起止点为M205-D211,规
19、格为168*7,材质为20钢。监督检验结论:根据特种设备安全法和压力管道安全技术监察规程-工业管道的规定,依据GB 50235-2010、GB 50236-2011及设计图纸的要求,经监督检验,该压力管道安装安全质量监督检验结论为合格,安全状况等级为1级。下次全面检验日期:2017年11月27日。2018年10月18日至2018年10月29日,市特检所对烷基化装置进行了首次定期检验,2018年10月29日,出具了工业管道定期检验结论报告(编号:GDQJ2018-0735),工业管道资料审查报告(一览表)中对事故管道(P-021402)的检验情况为:管道起点为流出物自104-M-205,管道止点
20、为104-D-211,规格为168*8,材质为20钢。检验的问题为无工业管道年度检查报告,检验结论:安全状况等级评定最低为3级(其中P-021402管道评定为1级),符合要求。下次定期检验日期为2021年10月。 2021年4月9日至4月29日,市特检所对烷基化装置进行了第二次定期检验,2021年5月11日,出具了工业管道定期检验结论报告(编号:GDQJ2021-1054),资料审查报告中对事故管道(P-021402)的检验情况为:起始位置为104-D-210,终止位置为104-D-211,管道规格为168*8,管道材料牌号为316+20钢。检验的问题为无年度检验报告,检验结论:安全状况等级评
21、定为1级,符合要求。下次定期检验日期:2026年4月。(五)事故发生经过2023年1月11日,浩业化工发现事故管道弯头夹具(2022年4月19日泄漏位置)边缘处泄漏,见图3,浩业化工设备部组织江达扬升进行维保,并于1月11、12、14日三次组织堵漏,均未成功。三次堵漏均未按企业内部规定向安全管理部报备。图3 夹具泄漏位置图2023年1月15日上午,浩业化工烷基化装置水洗罐流程走旁路,入口阀门关闭,出口阀门开度在10%15%,罐内注水顶油,其余设备正常运行,见图4。图4 事故管道事发流程状态图13时左右,江达扬升领队封浪携带新制作的夹具,带领3名作业人员进入现场,组织实施带压密封作业。浩业化工烷
22、基化车间联系两台吊车和3名人员到场配合。现场采用两台吊车分别各吊一个吊篮,每个吊篮里安排两名堵漏作业人员,分别由吊车吊至泄漏点旁。吊车用对讲机指挥(对讲机为非防爆型)。浩业化工烷基化车间安排6名监护人对作业面进行立体监护,车间主任李名奇与新项目班长在水洗罐D-211罐顶平台监护。13时23分56秒,用于新夹具定位的卡盘安装完成,新夹具就位。新夹具两侧拟各用3套螺栓紧固。13时24分10秒,封浪等人在新夹具两侧各安装紧固1套螺栓时,原夹具水平端的管道焊缝处突然断裂(见图5),大量介质从断口喷出,原夹具被喷出的介质冲击而脱离管道并飞出。封浪立即用对讲机呼叫吊车司机紧急落地。现场监护人员立即向外疏散
23、。另一吊车司机立即将吊篮吊离作业面,并拔杆将吊篮升至远高于烷基化反应器R-201C所在框架104SS6。李名奇立即从水洗罐顶平台跑回中控室,安排烷基化装置内操人员紧急停车。13时25分53秒,烷基化装置区发生爆炸并着火。 图5. 新夹具及断裂管道图(六)人员伤亡和直接经济损失情况事故共造成现场作业、监护人员以及爆炸冲击波波及范围内13人死亡、35人受伤;烷基化装置严重损毁,装置界区管廊整体坍塌,管廊与装置北侧公用管廊交汇处多条管道断裂,相邻装置部分损毁。经评估,事故造成直接经济损失约8799万元。三、事故应急处置及评估情况(一)事故信息接报情况事故发生后,现场人员立即拨打火警和急救电话,并上报
24、事故情况。13时27分,盘山县消防救援大队和盘山县应急管理局均接到事故报告。13时50分,盘锦市应急管理局电话向省应急管理厅指挥中心初报,14时30分通过系统首报。省应急管理厅于14时51分向应急管理部指挥中心书面首报事故情况。(二)事故应急救援情况1.企业自救情况事故发生后,浩业化工立即启动公司级应急救援预案,组织人员疏散,全厂紧急停工,切断与火场有关的全部危险介质进出料管道。 13时31分,浩业化工消防队7辆消防车(18吨水罐泡沫消防车1辆、23吨泡沫车1辆、16米/32米/64米高喷消防车各1辆、轻型泡沫消防2辆)和27名专职队员,到达事故现场展开救援,保护罐区,控制火势蔓延。油品车间紧
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