新北区慢性病高危人群发现与干预工作方案.docx

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1、新北区慢性病高危人群发现与干预工作方案根据国家慢性病预防控制工作规范要求，以及新北区 创建慢性病综合防控示范区工作方案（常新政办20134号） 精神，为进一步做好全区慢性病高危人群发现及干预工作，结合 我区实际，特制订本工作方案。一、工作目标1 .对慢性病相关的高危人群建立居民建档档案，了解辖区 内高危人群的健康状况，评价干预效果。2 .开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为主要内 容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢性病知识知晓率 和自我保健意识，并能主动采取行动。3 .设立“健康指标自助监测点”，向辖区慢性病患者提供健 康指导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自己健康的了 解

2、，增强自我管理能力。4 .对慢性病患者进行信息化管理，做好随访、体检工作， 及时掌握辖区内慢性病患者健康状况，评价干预效果。二、工作要求1 .各基层医疗卫生事业单位35岁以上首诊测血压率295%。2 .机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达 到 80% o3 .社区每年开展一次高危人群主动筛查工作。4 .在社区、医疗机构、公共场所等设立健康指标自助监测 点，1年内建立10个，且逐年递增；自助点须提供身高、体重、 腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。5 .与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%； 人群、体重、腰围、血压知晓率三70%；人群血糖知晓率三30%。6 .慢性病患者建

3、档率达到100%,动态管理率290%以上。三、工作内容1.慢性病高危人群发现（1）各科室门诊严格执行35岁以上首诊量血压制度，同时 进行建档管理工作，做好汇总登记。（2）每年将机关、企事业单位的体检数据进行信息化录入 管理，筛选出高危人群，并及时进行登记汇总。（体检包括：社 区干部体检、教师体检、企业招工体检、企业团检、退休体检等 所有体检信息）（3）在计免门诊、孕检门诊等所有能与社区居民接触的窗 口提供电脑设备，进行电脑建档、筛选高危人群工作。（4）对住院病人进行建档登记、筛查慢性病高危人群工作。（5）开展健康教育讲座、义诊的同时进行建档登记，筛查 慢性病高危人群。（6）充分与街道、社区合作

4、，对辖区内居民进行慢性病高 危人群主动筛查。（7）从大型公共卫生活动（如社区诊断）中获取有效数据, 筛选慢性病高危人群。2.慢性病高危人群干预（1）在各单位（包括机关、企事业单位、医疗机构等）醒 目位置张贴慢性病知识防治宣传画，向社区居民宣传健康的生活 方式。（2）健康教育宣教内容以慢性病防治知识为主，社区义诊 同时可以提供体重计、皮尺、血压计等测量工具，扩大居民慢性 病知识知晓率，并做好登记汇总。（3）向门诊病人、体检人员发放慢性病宣传手册，并做好 登记汇总工作。（4）向社区居民发放慢性病防治手册，并做好登记工作。（5）辖区内进行慢性病高危人群筛查工作的同时发放宣传 资料进行宣传，提高居民知晓率。（6）通过报纸、网络等媒体宣传慢病防治知识。发现的慢性病高危人群需及时录入或导入新北区基本公共 卫生系统，进行规范管理、科学干预。四、工作督导区慢性病综合防控示范区创建办将落实专人定期或不定期 组织对全区各镇、街道及相关部门慢性病患者管理工作落实情况 进行督导和评估，及时发现问题，提出整改建议。常州市新北区社会事业局2013年4月18日印发