消毒供应中心医院感染预防与控制标准操作程序文件.docx

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1、消毒供应中心医院感染预防与控制SOP（一）物品回收、分类1 .工作人员回收可重复使用后的医疗器械时.应做好个人防护.戴 口罩、帽子、手套。供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物 品名称等；2 .按照规定的路线由专人用污物回收车或者密闭容器等进行回收. 用具每日清洁、消毒后备用；3 .分类应在去污区的分类台上进行.不得浮现洁污交叉或者物品 逆流。（二）物品清洗1 .手工清洗做好个人防护.戴防护手套、眼罩或者面罩、穿防水衣或者围 裙及戴袖套.戴帽子及穿防护鞋； 在去污区专用的清洗池.对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗;污染重或者污染物已干的器械先用酶洗液浸泡2min以上后 刷洗.子细刷洗罗纹、缝隙等

2、处。刷子须在水面下操作.以免水滴飞溅 形成气溶胶污染环境；刷子的大小必须符合清洗器械的通道、零件、轴节和齿槽 的尺寸.刷子太小.刷毛不能彻底接触管壁.刷洗不彻底；刷子太大.刷 毛倒伏.降低清洗效果；清洗剂应选用无泡或者低泡型酶洗液.以免水下刷洗时操作 人员的视线被挡住；手工清洗后用自来水漂洗.接着用软水漂洗。干燥后通过传 递窗进入清洁包装区。2 .清洗机清洗分类后的物品应放在清洗架上或者篮筐内清洗.不得摞放.器械 轴节必须充分打开.容器类物品放在专用冲洗架上清洗.器械表面和 容器内面必须充分接触水流；基本清洗过程为：冲洗一清洗剂清洗一 漂洗一93热水消毒一（润滑干燥）。3 .超声波清洗主要清洗

3、细小管腔、针头和较深沟槽的器械.清洗前用冲洗或者擦 拭的方法尽可能地将器械上大的污染物去除.清洗液要彻底覆盖器械。清洗后的器械需漂洗和精洗.干燥后通过传递窗进入清洁包装区。（三）器械质量检查1.目测:清洗质量检查：用肉眼观察清洗后器械必须光洁如新.无残留物质.无血渍、锈渍、污渍、腐蚀斑点和水垢.不合格器械通过 传递窗到去污区重新处理； 器械功能检查：检查器械功能的完好性、灵便性、咬合性 等.刀刃器械、穿刺针的锋利度及器械是否干燥等；器械功能损毁或 者锈蚀严重.应及时维修或者报废。2 .每月至少随机抽查35个待灭菌包内清洗物品的质量.并记录.不合格器械重新清洗。3 .各类器械清洗后.禁止采用放置

4、在空气中自然干燥的方法。1 .包装前检查包布有无破洞；新包布使用前需洗涤去浆处理； 重复使用的包布必须一用一清洗.干燥后利于蒸汽穿透；2 .盘、盆、碗类物品.应单个包装.包装时应打开盖子；多个包装时. 所有器皿的开口应朝向同一个方向；摞放时.器皿间用吸湿毛巾、纱布 或者医用吸水纸隔开.以利于蒸汽的穿透；3 .需要拆卸的器械应拆卸.剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑 开；管腔类物品盘绕放置.不可打折.接头的开关应打开.保持管腔通 畅.以利灭菌因子接触所有物体表面；4 .器械包的分量不得超过7公斤.敷料包分量不超过5公斤。预 真空和脉动压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cmx30cm x50cm

5、；下排气压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cmx30cm x25cm；5 .灭菌物品包必须包装严密.捆扎松紧适度.包外用化学指示胶 带贴封。高度危（wei）险性物品包内放置化学指示卡；6 .灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期、打 包人或者代号、查对人或者代号。（五）物品装载1 .装载时物品不要堆放.应用专用的灭菌架或者篮筐；各类物品 应按要求摆放.器械类包应平放.盆盘碗类物品应斜放或者倒立.纺织 类物品应竖放.自动启闭式筛孔容器应平放.并打开筛孔；玻璃瓶等底无孔的器皿物品应倒立或者侧放；灭菌包内容器开口应一致.以利于 蒸汽进入和空气排出；灭菌包之间应间隔一定距离（N2.5c

6、m）.以利蒸 汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门.以防止产生冷凝水;2 .尽量将同类物品同锅灭菌（特殊是自备包）.不同类物品同锅灭菌时.则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准.纺织类物品 应放在上层.金属类物品应放在下层。3 .装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。（六）无菌物品的卸载1 .卸载时.首先清洁双手.从压力蒸汽灭菌器取出后的物品应放置于无菌物品储存区.远离空调或者冷空气入口处冷却。物品没彻底 冷却前.不要放到冷的台面上.防止产生冷凝水.冷却过程中不得用手 触碰灭菌物品;2 .关闭启封式容器筛孔；检查包外化学指示胶带变色情况.未达到或者有疑问时.

7、应重新灭菌;3 .检查灭菌包装的的完整性、干燥情况.湿包和有明显水渍的 包应视为灭菌失败;4 .灭菌包掉落在地或者误放不洁处.应视为污染。（七）灭菌物品的储存管理1 .灭菌物品存放区应由专人管理.按规定着装.并注意手的卫 生.其他无关人员不得入内;2 .所有灭菌物品存放前应子细检查.符合要求才干进入灭菌物品存放区储存;3 .灭菌物品应放在洁净的橱柜内或者存放架上；存放架（橱）必 须离地面2025cm.离天花板50cm.离墙5cm处储存;4 .灭菌物品存放区应清洁、干燥。温度应在2024.相对 湿度应70%；5 .灭菌物品分类放置、位置固定、标识清晰.按有效期顺序排列.严禁过期;6 .灭菌物品存

8、放的有效期：在温度2024、湿度低于70%的 存放条件下.棉布包装材料的无菌物品有效期为14天；未达到温湿度 要求的为7天；医用一次性纸袋包装的无菌物品有效期为1个月；纸 塑包装、医用无纺布、一次性医用皱纹纸及硬质容器的无菌物品有效 期宜为6个月;7 . 一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品 存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、 生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等;8 .已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。（八）灭菌物品的发放根据使用科室的需要.按照规定的路线由专人、封闭运送车或者 容器或者加防尘罩进行发放.并作好发放时的记录.包括物品发放日期、 科室、

9、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容。发放灭菌 物品时应注意:1 .发放前首先检查包装的完整性.包外化学指示胶带变色情况.有效期或者是否湿包。有疑问时.应重新进行清洗包装和灭菌处理;2 .发放灭菌物品的运送车、容器等工具应每日清洁.有污染时消毒干燥后备用;3 .从灭菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区.可暂存于无菌物品发放处.尽快发放。过期灭菌物品须从存放区取出.重新进行清洗包装和灭菌处理;4 . 一次性使用无菌医疗用品应由专人监管.发放时应检查外包 装是否符合要求.包括标记清晰、包装无污渍、水渍、霉变、无破损、变 形等;5 .定期进行一次性无菌医疗用品的盘点并记录.发现不合格产品.应

10、即将住手发放和使用.并通知相关部门追回。相关监测一、压力蒸汽灭菌器三大监测1 .物理监测（工艺监测）每锅进行.连续记录灭菌温度、压力、时间等.应记录临界点的时 间、温度与压力值。2 .化学监测化学指示胶带：将其粘贴于每一个待灭菌物品包外.通 过观察颜色的变化.判断是否经过灭菌处理.胶带长度不小于3个条纹。 化学指示卡：放置在高危（wei）险性待灭菌物品包中央. 卡的长度有标准对照色.通过观察颜色的变化.判断是否达到灭菌条件。 BD试验：预真空和脉动真空压力灭菌器每日开始灭菌前进行BD测试。具体做法：（BD测试包由100%脱脂纯棉布折叠 成长30cm土2cm、宽25cm土2cm、高25cm28c

11、m大小的布包裹.将专 门的BD测试纸放入棉布测试包的中间.测试包的分量为4kg5%；或者用一次性B-D测试包。）BD测试包水平放于灭菌柜内灭菌车 的前底层.挨近柜门与排气底前方；柜内除测试包外无任何物品； 4分钟后.取出B-D测试纸观察颜色变化。均匀一致变色 说明冷空气排除效果良好.灭菌器可以使用；反之说明有冷空气残留. 不能使用.需检查BD测试失败原因.直至BD测试合格后该锅方可 使用。对于新安装和大修后的设备.BD试验合格后该锅方可使用。3.生物监测 每周监测1次.采用湿热脂肪肝菌芽胞（ATCC7953或者 SSIK31SR株）对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。监测方法：将生物指示物置于标准

12、试验包中心部位.标 准试验包置于灭菌器排气口上方或者生产厂家建议的灭菌器内最难 灭菌的部位.并设阳性对照.如不是自含式生物指示管还须设阴性对照。 经一个灭菌周期后.恒温培养箱56c培养48小时（如用指示菌片按产 品说明书执行）.湿热脂肪肝菌芽胞菌片必须经卫生部批准.并在有效期 内使用。标准试验包制作方法：由16条41cmx66cm全棉手术巾制成.将 每条手术巾的长边先折成3层.短边折成2层后叠放.制成23cmx23cmx 15cm大小的测试包。结果判定：标准试验包中心部位.预真空灭菌柜室内的 澳甲酚紫蛋白陈水培养基由紫色一紫色.对照组紫色一黄色.判定为 灭菌合格。漠甲酚紫蛋白月东水培养基由紫色

13、一黄色.对照组紫色一黄 色时.判定灭菌过程不合格。二、环氧乙烷(E0)灭菌效果监测1 .每次灭菌均应进行程序监测。每一个灭菌物品用专用的纸塑袋(有变色条块.相当于化学指示胶带作用)作为灭菌过程的标志;包内放化学指示卡.作为灭菌效果的参考。2 .每锅应做生物监测.采用枯草杆菌黑色变种芽胞(ATCC9372).对环氧乙烷灭菌器的灭菌质量进行生物监测。具体做法:将一辈子物指示剂放于一个20ml注射器内.去掉针头和枕头套.生物指示剂带孔的塑料帽应朝注射器针头处.再将注射器芯放在原 位(注意不要碰及生物指示物)；再用一条全棉小毛巾两层包裹.一起 放入剥离式包装袋内。生物指示剂的放置：放在被灭菌物品中间最

14、难灭菌的部位。结果判定：在灭菌周期完成后立即将生物指示物从被灭菌物品中 取出.经供应室环氧乙烷快速监测仪监测4小时阴性.可放行使用。反 之不可放行使用。枯草杆菌黑色变种芽胞菌片必须经卫生部批准.并 在有效期内使用。三、过氧化氢低温等离子体灭菌器灭菌效果监测1 .生物监测每天至少1次.选用对过氧化氢等离子耐受力强的湿热脂肪肝菌芽胞.使用标准菌株进行灭菌处理后.进行培养以测定 灭菌效果。2 .检测方法：必须使用专用的灭菌系统生物培养试剂来监测机 器的灭菌能力.将生物培养试剂放在灭菌袋里.放置在灭菌舱的零点 部位.经过一次灭菌循环后将待测菌株和培养基混合.56。恒温培养 箱培养48小时.24和48小时各观察一次结果。3 .结果判定：整个灭菌过程结束后.从灭菌舱内取出生物检测 试剂.澳甲酚紫蛋白陈水培养基由紫色紫色.对照组紫色一黄色.判 定为灭菌合格。溟甲酚紫蛋白月东水培养基由紫色一黄色.对照组紫色 一黄色时.判定灭菌过程不合格。