重症医学科医疗质量管理考核标准.docx

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1、2022年 月份重症医学科医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法小分得分小计查出问题一、科室医疗质 革尹里工作（151、科室有质量与安全管理小 组，科室负责人为医疗质量与 医疗安全第一责任人。1、制定年度计划并按计划组织推进，年终对各项工 作进行总结。不满足要求，酌情扣分，满分2分，扣 完为止。22、制定科室医疗质量与女全管 理指标并落实情况。3、建立科室医疗质量考核标 准，有年度质控计划。4、质量与安全管理小组开展质 控工作并有活动记录，至少每5、按时参加医院质控会议并保 质保量完成各项工作。2、针对质控指标，每月定期总结分析。不满足要求, 酌情扣分，满分5分，扣完为止。5

2、3、检查科室质控活动记录本。不符合要求，酌情扣 分，满分5分，扣完为止。54、保质保量完成各项父办的质控工作（未完成或未 反馈扣1分）；按时参加质控例会（不请假者扣3 分，请假扣2分，代会扣1分）。扣完为止。3二、依法执业 （8分）1、严格执行国家相关法律法规 及诊疗规范、技术操作规程。2、严格执行卫生技术人员执业1、检查科室人员准入执行情况：检查医师花名册、 资质复印件、排班表。开展定期或不定期的自查。不 符合要求，酌情扣分，满分3分，扣完为止。3资格审核与执业准入管理制度 3、严格执行重症医学科医护人 员资质和技术能力准入制度及 授权管理相关制度和流程。2、查看有无相关制度与程序，医护人员

3、定期进行专 业理论和技能培训。不符合要求，酌情扣分，满分5 分，扣完为止。5三、医疗技术 管理（2分）1、严格执行医疗管理技术准入 制度。2、严格执行新技术、新项目准 入管理制度。不得违规擅自开 展医疗技术。查看科室医疗技术管理档案：（1）制定科室医疗技术目录、一、二、三类和限制 性医疗技术审批情况。不符合要求，酌情扣分。（2）二、三类医疗技术自审批日开始，两年内每年 书写一份书面报告。不符合要求，酌情扣分。（3）新技术申报审批流程不符合要求，酌情扣分2四、医疗核心 制度执行情况 （20 分）严格执行核心制度。1、核心制度培训及考核。2、三级医师负责制度。3、医疗会诊管理制度。1、每年定期举办

4、核心制度培训和考试，如未按要求 参加或考核不合格者，每发现一例扣1分，扣完为 止。32、查看三级医师查房制度落实情况。每发现一次未 能落实扣1分，扣完为止。33、检查会诊与各种知情同意制度落实情况，不符合 要求，每发现一例扣1分，扣完为止。24、检查疑难危重、死亡讨论记录本，不符合要求， 每发现一例扣1分，扣完为止。35、违反交接班制度，每发现一例扣1分，扣完为止。34、病例讨论制度（疑难危重病 例讨论、死亡病例讨论） 5、交接班制度。6、危急值报告制度。7、其余核心制度执行情况。6、危急值报告：从医技科室列表中，追踪各病区危 急值记录本，无缺漏现象。6h内将处理结果记录病 程中。每年一次危急

5、值总结分析。不符合要求，酌 情扣分，满分2分，扣完为止。27、违反其余18项核心制度，发现一例扣1分，扣 完为止4五、病历书写 规范（24分）1、运行病历需进行环节质控。2、运行病历按规定时限完成。3、病案首页主要诊断与主手术 操作选择正确4、病案首页填报完整，不缺项 漏项5、病历应及时归档6、输血病历应书写规范1、每月质控率应图于50%,每降低5%,扣1分。 另质控办每发现一份质控不准确的病历，扣1分， 扣完为止。32、运行病历超时率低于40%。每超过5%,扣1分, 扣完为止。33、病案首页选择正确率努力达到100%,每降低3% 扣1分，扣完为止。34、病案首页完整率应达到100%。每降低1

6、%,扣1 分，扣完为止。3区强p及时归档率100%。每降低3%,扣1分扣36、输血病历每查出1份问题病历，扣1分，扣完为 止。3五、病历 书写 规范（24 分）7、终末病历按规范书写。8、归档及运行病历抽查7、每发现一份乙级病历扣1分、丙级病历扣3分。38、质控办抽查：每发现问题病历1份，扣0.2分，扣完为止。3六、医疗 安全管理 （3分）1、科室有加强医疗安全管理和医疗 风险防范的相关预案及措施。2、医疗不良事件和医疗纠纷及 时上报、有分析及整改措施。1、制定科室医疗安全风险防范的相关预案及措施。2、及时上报医疗质量（安全）不良事件。不符合要求，每发 现一例扣2分，扣完为止。3、检查医疗不良

7、安全和医疗纠纷上报登记本。对每例纠纷有 分析及整改措施。不符合要求，每发现一例扣3分，扣完为止。3院5 住疗1 、诊理, 七管分1、科室负责人全面负责住院工作， 建立分级诊疗体系。2、对住院时间230天的患者进行管 理与评价。3、严格执行出院管理制度，制定出 院患者后续医疗指导要求；制定出院 患者治疗康复和随访方案。1、检查住院时间超30天患者管理记录。不符合要求，酌情扣 分，满分2分，扣完为止。2、有无出院患者后续医疗指导，是否制定出院患者治疗康复 和随访方案。不符合要求，酌情扣分，满分3分，扣完为止。23八、专科 检查（18 分）1、有收住患者的范围、转入和转出 标准及转出流程，转入转出患

8、者与标 准的符合率290%。2、定期评价收住患者的适宜性及临 床诊疗质量，并能以此评价改进措施 的有效性。1、查看收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程并执行。 不符合要求，酌情扣分，满分3分，扣完为止2、开展定期评价、改进措施及落实。材料不完善，酌情扣分，满分5分，扣完为止。35八、专科检查 （18 分）3、有多学科协作与支持机制。通 过重症医学科与相关学科医师联 合查房、病例讨论等形式，提供专 科诊疗支持。4、对科室医疗质量与安全指标 （如:非预期的24/48小时重返 重症医学科率、呼吸机相关性肺炎 的发生率、中心静脉导管相关性血 行性感染率、导尿管相关的泌尿系 感染率、重症患者预期死亡率与实 际死亡率、重症患者压疮发生率、 各类导管管路滑脱与再插率等）进 行定期检查、评估、分析、改进3、检查多学科协作与支持机制、多学科联合查房、病 例讨论等原始记录。 不符合要求，酌情扣分，满分5分，扣完为止。54、明确各项医疗质量与安全指标，有定期检查、评估、 分析、改进相关措施。不符合要求，酌情扣分，满分5分，扣完为止。5九、单病种管 理（3分）规范执行单病种质量控制相关要 求。每月上报率100%,每低于5%,扣1分，扣完为止。3十、疫情防控 （2分）1 .门诊及住院病历记录流行病 学史.2 .荏院病历记录核酸检测情况每发现一例违反要求者，扣1分，扣完为止。2总分